Lecture 2 / 3. Травма органов брюшной полости

Диагностика повреждений полых органов, основанная на тщательном физикальном обследовании имеет более высокую специфичность, чем инструментальные методы диагностики. Подтверждением этому является проспективное когортное исследование, которое показало, что совокупная чувствительность клинического обследования, лабораторного исследования некоторых параметров крови и УЗИ органов брюшной полости составляет 99.7% .

Совокупная чувствительность наиболее чувствительных параметров

Лабораторная диагностика

•Всем пациентам с подозрением на травму желудка рекомендовано выполнить клинический анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, величины гематокрита и количества эритроцитов.

•Всем пациентам с абдоминальной травмой показано исследование уровней АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрасфераза), сывороточной амилазы.

Достоверное снижение гематокрита, повышение уровней АЛТ и АСТ, лейкоцитов.

Если у пациентов в процессе клинических исследований появляется тахикардия, артериальная гипотензия, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточной амилазы или развивается метаболический ацидоз возможно пропущено повреждение полого органа.

Всем пациентам с абдоминальной травмой рекомендовано выполнить общий анализ мочи. Гематурия обладает наиболее высокой специфичностью при абдоминальной травме у детей.

Инструментальная диагностика

Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Наличие свободного газа в брюшной полости при травме желудка у детей определяется в 50-60% случаев. Свободный газ в брюшную полость попадает в результате разрыва желудка. В силу своих физических свойств газ стремится занять наиболее высокое положение в брюшной полости. При горизонтальном положении пациента на спине газ скапливается под передней брюшной стенкой, над печенью и кишечником. При вертикальном положении газ скапливается между диафрагмой и печенью.

КТ-исследование с контрастированием органов брюшной полости Обычно используется 50% или 60% раствор ионического контрастного вещества в дозе 2 мл/кг внутривенно. Если предполагается повреждение проксимальных отделов ЖКТ, то исследование можно начать через 1015 минут после введения контрастного вещества.

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо обеспечить постельный режим, аспирацию желудочного содержимого через НГЗ, проведение

инфузионной терапии и парентерального питания до стабилизации состояния пациента.

Основными задачами хирургического лечения разрывов желудка являются остановка кровотечения и предупреждение инфицирования брюшной полости.

Наиболее оптимальным доступом в брюшную полость является срединная лапаротомия. Мобилизация желудка облегчается после предварительной его декомпрессии назогастральным зондом. При мобилизации органа необходимо особое внимание уделить труднодоступным его областям: место перехода пищевода в желудок, дно желудка, малая кривизна и задняя стенка желудка. Доступ к месту перехода пищевода в желудок достигается путем разделения левой треугольной связки и мобилизации латерального сегмента левой доли печени. При разделении печеночно-желудочной связки необходимо следить за блуждающим нервом и его ветвями. Для обзора верхушки дна желудка необходимо выделить и перевязать короткие желудочные артерии. Задняя стенка желудка может быть исследована путем создания отверстия в бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны желудка.

Хирургическое лечение повреждений желудка проводится в зависимости от класса его повреждения. В частности, интрамуральные гематомы, соответствующие 1 степени повреждения органа, требуют гемостаза и ушивания узловыми швами. Небольшие перфорации (2 степень повреждения) могут быть закрыты однорядным или двухрядным швами. При этом внутренние слои ушиваются непрерывным герметичным швом рассасывающей нитью, второй ряд швов выполняется серозно-мышечными узловыми швами. По аналогичной методике могут быть ушиты разрывы больших размеров (3 степень). Протяженные раны желудка могут потребовать выполнения проксимальной или дистальной его резекции с формированием анастомоза по Бильрот-1 или Бильрот-2.

Реабилитация

Рекомендовано всем детям после оперативного лечения 1–6-е сутки соблюдать постельный режим, с проведением лечебной гимнастики

ТРАВМА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ

•Ушибы ― гематома в стенке кишки, ссадины и надрывы серозно-мышечного слоя.

•Разрывы , проникающие в просвет кишки.

• Отрыв кишки от брыжейки

Классификация

( А.Г. Пугачев, Е.И. Финкельсон)

I степень.

А. Ушибы стенки полого органа с наличием различных по величине и числу гематом.

Б. Надрывы серозной оболочки и слоев мышечной оболочки без вскрытия просвета органа.

II степень. Рана, проникающая в просвет органа, единичная или множественная. Продольные разрывы брыжейки.

III степень. Полный циркулярный разрыв органа Разрыв или отрыв брыжейки.

IV степень. Размозжение полого органа.

В соответствии с данной классификацией, наиболее частым классом являются 2 и 3 степень повреждения тонкой кишки - 50% и 20% соответственно. Проникающие раны желудка и ДПК встречались с частотой не более 5%, толстой кишки 4%.

Шкала повреждений ДПК (ААST, 1990). По данным литературы, частота повреждений ДПК 1 степени составляет 31%, 2 степени – 31%, 3 степени – 26%, 4 степени – 7%, 5 степени – 5% .

Клиническая картина и диагностика.

При проникающих разрывах кишки ребенок поступает в стационар, как правило, в состоянии шока.

Отмечают вынужденное положение тела, выраженный болевой синдром, симптомы перитонита.

Тщательно собранный анамнез, лабораторные и дополнительные обследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, лапароскопия в сложных случаях) позволяют правильно поставить диагноз.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляют свободный газ.

При отрыве кишки от брыжейки наблюдают синдром внутрибрюшного кровотечения.

Травматические повреждения ДПК у детей встречаются не часто, их диагностика

повреждением париетального листка брюшины клиническая картина «острого живота» манифестирует в ближайшие часы после травмы, тогда как разрыв ДПК без повреждения заднего листка париетальной брюшины и при образовании

обширной интрамуральной гематомы в случае непроникающего повреждения у детей возникает редко, и диагностика затруднена даже во время Операции.

Повреждения тонкой кишки.

При открытых повреждениях показанием к операции служит проникающий характер раны. Наличие повреждения тонкой кишки выявляется только во время операции.

До операции диагноз ранения тонкой кишки можно поставить только в 2 случаях: при наличие раны эвентерированной кишки и при отхождении через рану брюшной стенки кишечного содержимого.

При закрытых повреждениях диагностика включает в себя:

1.Клинику.

2.Лабораторные данные.

3.Рентгенодиагностика. Определяется наличие свободного газа в брюшной полости.

4.Лапароцентез с шарящим катетером. При повреждении тонкой кишки по катетеру выделится кровь, мутный выпот или кишечное содержимое.

5.Лапароскопия.