Lecture 2 / 3. Травма органов брюшной полости

При благоприятном течении послеоперационного периода больному разрешают сидеть на 3–4-й день, ходить ― на 4–5-й. Дренажные трубки удаляют на 5– 7-й день.

Тампоны, установленые при капиллярном паренхиматозном кровотечении, начинают подтягивать с 6–7-го дня и окончательно удаляют на 10–12-й день после операции.

Пациента наблюдают хирург и педиатр в течение 1–2 лет после операции.

В динамике определяют уровни билирубина и активность трансаминаз крови.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Закрытые повреждения поджелудочной железы ― результат воздействия значительной силы на брюшную стенку. Поджелудочная железа резко прижимается к телам позвонков, возникают повреждения различной степени тяжести:

•ушиб;

•подкапсульная гематома;

•разрыв без повреждения вирсунгова протока;

•повреждение с разрывом вирсунгова протока;

•размозжение или отрыв участка железы. По локализации различают повреждения: головки, тела, хвоста железы.

Клиническая картина и диагностика.

•Важную роль в постановке диагноза отводят определению степени травмы.

•Обычно после травмы возникает сильная боль в эпигастрии с иррадиацией в поясничную область.

•Развиваются выраженная бледность кожного покрова, двигательное беспокойство (часто), тяжелое общее состояние (шок I–II степени), многократная рвота. Определяют частый пульс слабого наполнения, АД — в пределах возрастной нормы.

•Живот умеренно вздут, пальпация болезненна над пупком. Выражено напряжение передней брюшной стенки, особенно если с момента травмы прошло 4–6 ч.

•Отмечают болезненность при перкуссии в эпигастральной области и положительный симптом Щеткина– Блюмберга .

•Нередко наблюдают двухмоментное течение травмы. В первые часы ребенок жалуется на умеренные болевые ощущения в эпигастральной области, отрыжку, рвоту. Затем в течение нескольких часов жалобы отсутствуют. Внезапно наступает резкое ухудшение общего состояния, появляются сильные боли в животе, неукротимая рвота. Развивается клиническая картина шока, манифестируют симптомы внутрибрюшного кровотечения.

•В некоторых случаях через несколько недель после травмы больные поступают с подозрением на опухоль брюшной полости. Диагностируют ложную посттравматическую кисту поджелудочной железы.

•Особое значение в диагностике травмы поджелудочной железы имеет исследование амилазы мочи и крови ― показатели могут варьировать от нескольких сотен до тысяч единиц (в норме до 64 ЕД) в моче.

•Высокое содержание амилазы отмечают и в жидкости из брюшной полости, полученной во время лапароскопии или лапароцентеза.

Лечение.

При отсутствии выраженного повреждения ткани поджелудочной железы проводят консервативную терапию:

•ребенка переводят на парентеральное питание;

•инфузионную терапию;

•антиферментные препараты ― ингибиторы протеаз [апротинин (Трасилол, Контрикал)], эффективность которых выше в первые часы после травмы;

•препараты, уменьшающие продукцию ферментов Гематома (атропин), прокаин внутривенно;

•перидуральную анестезию.

При нормализации показателей амилазы назначают диету с ограничением углеводов.

Надрыв капсулы железы ушивают. При размозжении или отрыве хвоста поджелудочной железы выполняют его резекцию.

Перевязывают проток железы, на культю накладывают П-образные швы, перитонизируют ее сальником.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Травма желудка – нарушение целости и функций тканей желудка вследствие внешнего воздействия.

Классификация

Классификация разработанная А.Г.Пугачевым и Е.И. Финкельсоном, аналогична классификации при повреждениях других полых органов

I степень:

А. Ушибы стенки полого органа с наличием различных по величине и числу гематом.

Б. Надрывы серозной оболочки и слоев мышечной оболочки без вскрытия просвета органа.

II степень:

Рана, проникающая в просвет органа, единичная или множественная. Продольные разрывы брыжейки.

III степень:

Полный циркулярный разрыв органа. Поперечный разрыв или отрыв брыжейки.

IV степень:

Размозжение полого органа.

Диагностика

Патофизиологию полного разрыва желудка определяет синдром высокого внутрибрюшного давления, который включает дыхательную недостаточность, гемодинамические нарушения из-за сдавления нижней половины, нарушение функции почек, гипоперфузию висцеральных органов и перерастяжение передней брюшной стенки. У детей с полнослойным разрывом желудка развивается клиническая картина перитонита из-за раздражения брюшины желудочным содержимым.

Жалобы и анамнез

Тщательный сбор информации о механизме травмы позволяет предположить характер повреждения органов брюшной полости. В частности, вероятность повреждения желудка возрастает при указании в анамнезе на прямой удар в живот. Даже непроникающие ранения желудка у детей могут давать клинику шока. Поэтому боль в животе, которая носит интенсивный характер, часто с потерей сознания в момент травмы, является ведущим анамнестическим признаком повреждения желудка.

При непроникающем повреждении желудка болевой синдром через 3-6 часов утихает и ребенок чувствует себя удовлетворительно. Рвота, иногда с примесью крови, также относится к важным для диагностики жалобам при повреждении желудка.

Физикальное обследование

•Даже неполные разрывы желудка у детей могут давать клинику шока из-за выраженного болевого синдрома. При изолированных ушибах желудка и надрывах серозно-мышечной оболочки общее состояние может быть в первые часы после травмы тяжелым, но явления шока исчезают в процессе лечения.

•При проникающих разрывах желудка развивается клиническая картина шока и перитонита, которая обусловливает очень тяжелое состояние ребенка. Характеризуется выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

•Нередким проявлением является вынужденное положение пациента: на левом боку с приведенными к животу коленями.

•При осмотре живота обращает внимание его вздутие и отсутствие в акте дыхания. Вздутие живота может быть обусловлено аэрофагией, внутрибрюшным кровотечением или пневмоперитонеумом. У 40% детей с травмой полых органов на передней брюшной стенке определяются различного размера ссадины и кровоподтеки.

•Наиболее постоянными симптомами при пальпации живота является боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, в основном в эигастральной области. Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

•При перкуссии можно отметить ослабление или отсутствие печеночной тупости, при аускультации - отсутствие кишечных шумов.

•Частота сердечных сокращений и величина систолического и диастолического артериального давления являются важными характеристиками состояния гемодинамики и могут указывать на состоявшееся или продолжающееся кровотечение.