Lecture 2 / 3. Травма органов брюшной полости

Закрытые повреждения печени

•Подкапсульная гематома (кровотечение может возникнуть вторично после разрыва капсулы).

•Разрывы печени с повреждением капсулы: одиночные, множественные, линейные, звездчатые, отрыв участка печени.

•Центральные разрывы печени ― разрывы внутри паренхимы органа, вследствие которых образуется полость, заполненная кровью и желчью.

Организация центральной гематомы может привести к рубцеванию, формированию посттравматических кист. Нагноение посттравматических кист сопровождается развитием абсцессов печени. При прорыве центральной гематомы в желчные протоки наблюдают гемобилию.

По глубине разрывы печени классифицируют как:

•поверхностные разрывы и ссадины (до 1,5 см);

•трещины (разрывы) до половины толщины органа;

•трещины (разрывы), занимающие более половины толщи органа.

Клиническая картина и диагностика.

•Состояние ребенка сразу после травмы оценивают как тяжелое. Часто дети поступают в стационар без сознания, с выраженной картиной шока. Редко общее состояние оценивают как удовлетворительное.

•«Светлый промежуток» может продолжаться несколько часов, а мнимое благополучие привести к коллапсу.

•Основной симптом повреждения печени ― постоянная боль в правом подреберье или правой половине живота, реже ― разлитая по всему животу. Локализация разрыва печени влияет на распространение болевых ощущений.

•Кровь и желчь, стекая по боковому каналу, скапливаются в правой подвздошной ямке, полости малого таза и вызывают локальное раздражение брюшины.

•Возникает боль над лобком и в правом нижнем квадранте живота. Наблюдают иррадиацию боли (в 25% случаев) в правое плечо, лопатку, реже — в поясничную область, правую нижнюю конечность.

•Тошнота и рвота возникают сразу после травмы и имеют рефлекторный характер. Чем младше ребенок, тем чаще отмечают цианоз носогубного треугольника. Желтушность кожи и склер обычно появляется через несколько дней после травмы и никогда не бывает резко выраженной. Причины желтухи ― посттравматический гепатит, всасывание желчи из брюшной полости при желчном перитоните, механическая закупорка желчных путей сгустками крови при гемобилии.

•Дыхание поверхностное, частое, живот почти не участвует в дыхательных движениях. Пульс учащен, иногда замедлен. Брадикардия при низком АД ― плохой прогностический признак. АД постепенно снижается.

•При пальпации живота отмечают болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Характерен симптом пупка ― резкая болезненность при надавливании на пупок вследствие натяжения круглой связки печени. Симптом Куленкампфа (болезненность при пальпации живота и отсутствие мышечного напряжения) определяют не у всех пострадавших.

•Напряжение мышц брюшной стенки чаще выявляют в ближайшие часы после травмы, затем оно ослабевает и появляется вздутие живота, обусловленное парезом кишечника. При перкуссии в отлогих местах брюшной полости определяют укорочение тона.

Дополнительная трещина в правой доле печени - разрыв печени. A,

Осевое изображение с компьютерной томографии с контрастным усилением, линейный дефект в правой доле печени. B, Сагиттальном срезе КТ демонстрирует анатомическую (нетравматичную) расщелину.

Лечение.

Небольшие надрывы и гематомы не требуют дальнейшего хирургического лечения и могут наблюдаться без риска при ультразвуковом контроле и лабораторном контроле гемостаза (выжидательная тактика). Проникающие повреждения и большие разрывы требуют хирургической ревизии, которая подразумевает интраоперационное удаление ранящего объекта, обработку поврежденного сосуда и ушивание больших разрывов. Проникающие повреждения, вовлекающие желчное дерево, требуют хирургической ревизии и дренирования, включая дренирование желчного дерева. Разрыв печени с повреждением желчного протока. Эта ситуация требует визуализации системы желчных протоков при ЭРХПГ и возможно дренирования с помощью ЭПТ и эндоскопической установки дренажа.

Декомпрессия желчного дерева может привести к самопроизвольному спадению мест перфорации и спонтанному заживлению. Если поврежденный желчный проток видим в глубине разрыва печени, его необходимо либо зашить, либо резецировать вместе с дренируемым сегментом печени (в).

Разрушение доли или отрыв частей печени требуют немедленной хирургической ревизии, во время которой должны быть тщательно удалены все некротизированные ткани и ткани, имеющие высокий риск развития некротических изменений. Остающаяся паренхима печени обрабатывается путем ушивания сосудов и желчных протоков.

Анатомия печени рассматривается только на основе сосудистой анатомии; в других случаях резекции считаются атипичными (г).

Пациенты с размозжениями печени, вовлекающими главную венозную систему, редко доставляются в больницу живыми. В этих случаях требуется немедленная ревизия с ушиванием главных вен. Если порвана полая вена за печенью, она должна быть пережата выше и ниже печени с возможным восстановлением кровотока внутрикавальным шунтом с помощью интубационной трубки. Также необходим дополнительный маневр Прингла. Такие повреждения являются наиболее трудными случаями в хирургической гапатологии и положительных результатов удается добиться исключительно редко

(д).

После выделения печени ниже печеночнодвенадцатиперстной связки проводится петля и подготавливается турникет (маневр Прингла). Обычно это дает возможность изолировать кровоточащее место повреждения и обработать сосуды и желчные протоки путем перевязки с прошиванием.

Тампонирование, для стабилизации кровообращения и гемостаза. Пережимаются полая вена (над и под печенью) и печеночнодвенадцатиперстная связка, что позволяет создать оптимальные условия для осмотра печени и оценки сохранности отдельных ее сегментов. Тампонирование производится влажными брюшными салфетками, обильно устанавливаемыми поддиафрагмально и подпеченочно, пока кровотечение не прекратится.

Некротизированные ткани печени резецируются, и края резекции обшиваются глубокими швами.

Шов печени. Если гемостаз в глубине паренхимы печени не может быть обеспечен, то рекомендуются глубоко простегивающие швы, которые, по крайней мере, облегчат гемостаз. Однако эти швы несут опасность эрозии желчных протоков с формированием желчных свищей, а также приводят к ишемии целых областей паренхимы, вследствие чего их использование должно быть сведено к минимуму.