Lecture 2 / 1. Вагинальный отросток. Грыжи, желточный проток. 6 леч

Хитрости при проведении УЗИ паховых каналов:

«Полипозиционное» сканирование — особенно, если грыжа не видна в положении лежа, то нужно обязательно посмотреть паховую область в положении пациента стоя (иногда ещё просят пациента слегка наклониться назад или сделать пробу Вальсальвы — глубоко вдохнуть и напрячь живот) или, если речь о грудных детях, то нужно посмотреть в вертикальном положении навесу, для этого потребуется еще один человек — родитель или др. сопровождающий ребенка взрослый: врач или медсестра Если на УЗИ вы визуализируете наполненный мочевой пузырь и не видите паховой

грыжи, то нужно обязательно сделать повторное УЗИ после его опорожнения (микции), т.к. наполненный мочевой пузырь может мешать поступлению содержимого брюшной полости в паховый канал.

Также вы должны понимать, что паховую грыжу придется дифференцировать с другими образованиями паховой области и мошонки, в частности с увеличенными лимфоузлами, а также липоматозом семенного канатика (который может имитировать паховую грыжу с большим сальником - двигаться при проведении маневров), идиопатическим некрозом жира мошонки (который может быть и безболезненным, см. второй источник ниже), липомами, липосаркомами.

По данным публикации в журнале POCUS Journal за 2016 г — Р Gupta и соавт Case Report Incarcerated femoral hernia containing ovary, unusual presentation of uncommon groin hernia —

Яичник так же может попадать и в бедренную грыжу

По данным публикации в журнале British Journal of Radiology | case reports за 2019 г — L Kreutz Rodrigues и соавт Gallbladder protrusion through the groin region — a very unusual femoral hernia — В бедренную грыжу может попадать даже желчный пузырь

По данным публикации в журнале Ultrasound International Open за 2018 г. — J. Cohen и соавт An Atypical Inguinal Hernia in a 9-Month-Old Girt - Case Report and Ultrasound Findings

— Может иметь место перекрут яичника находящегося в паховой грыже

По данным публикации в журнале BioMed Research International за 2015г — N Сап §епег и соавт A Rare Emergency: Testicular Torsion in the Inguinal Canal — Перекрут яичка может

происходить в паховом канале и сочетаться с паховой грыжей.

По данным публикации в журнале International Journal of Surgery Case Reports за 2017 г. — M Taskovska и соавт. Inguinal hernia containing urinary bladder—A case report — Паховая

грыжа может содержать мочевой пузырь

Что ещё желательно указывать в заключении УЗИ:

Наличие перистальтики у петель кишечника. Наличие кровотока в солидном содержимом грыжевого мешка на ЦДК (яичнике, кишечнике и т.д.), конечно если на вашем приборе есть цветная допплеровская «приставка» (опция цветного допплера CFM - color flow mode). Наличие серошкальных признаков некроза петель кишечника: толщение/изменение структуры стенки кишечника, наличие эхопризнаков гематоили пиоцеле (жидкость с перегородками и т.д.) Диаметр пахового кольца, не обязательно. Соотношение диаметра шейки грыжевого мешка к дну, не обязательно — косвенный критерий ущемленной грыжи. Хирург и так это поймет при неудачной попытке её вправить, конечно, он скорей всего не будет этого делать, если вы в заключении опишете эхокартину некроза содержимого грыжевого мешка

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Данные пациенты лечатся только на стационарном уровне. До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, для детей старшего возраста рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).

В случае неосложнённой паховой грыжи операция выполняется в возрасте после 1 года.

При наличии невправимой паховой грыжи или ущемлений в анамнезе возрастные границы не определяют.

Ущемлённая паховая грыжа – показание к экстренному оперативному вмешательству. Оперативное лечение может быть выполнено 2 способами:

1.Традиционное паховое грыжесечение

2.Лапароскопическая герниопластика

Неосложненные паховые грыжи небольших размеров, не склонные к ущемлениям, оперируют планово в возрасте старше 2 лет.

Грыжи больших размеров и грыжи, склонные к ущемлениям, оперируют после 6 мес.

Французский хирург Б. Дюамель для детской практики предложил оригинальные методики паховой герниотомии, хорошо себя зарекомендовавшие в силу своей этиотропности.

Существуют операции Дюамеля I и Дюамеля II

Пластика передней стенки пахового канала (дупликатура по Краснобаеву или по Мартынову) показана при его пороках развития (врожденное разволокнение) и у детей старшего возраста в качестве дополнения к основному этапу операции Дюамеля.

В настоящее время появились методики лапароскопического лечения паховых грыж у детей.

ПАХОВАЯ ГРЫЖА Лапароскопическая перевязка вагинального отростка брюшины

Тактика ведения пациентов с ущемленной паховой грыжей - экстренная операция.

•При поступлении ребёнка с ущемлённой паховой грыжей с целью предоперационной подготовки следует выполнить комплекс консервативных мероприятий.

•Если грыжевое выпячивание, на фоне проведённых мероприятий вправилось самостоятельно, а срок ущемления составил менее 3 часов, экстренная операция не выполняется, показано наблюдение ребёнка в стационаре и проведение операции в плановом порядке.

•Мануальное насильственное вправление паховой грыжи недопустимо, и чревато повреждением ущемлённого органа (кишки или яичника) и развитием тяжёлых осложнений.

•Оперативное вмешательство при ущемлённой паховой грыже имеет некоторые особенности.

После выполнения разреза и обнажения места ущемления вскрывается грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка мануально фиксируется, препятствуя самопроизвольному вправлению грыжевого содержимого. Затем кольцо ущемления рассекается и производится оценка жизнеспособности грыжевого содержимого. Определяется цвет органа, пульсация сосудов, перистальтические сокращения кишки. При сомнении в жизнеспособности органа производится введение 0,5% раствора новокаина в брыжейку кишки и повторная оценка жизнеспособности через 30 мин. Если орган жизнеспособен – производится его вправление в брюшную полость. При некрозе кишки выполняется резекция петли. При некрозе ущемлённого яичника выполняется его удаление. После чего грыжевой мешок мобилизовывается по окружности, пересекается и ушивается. Выполняется пластика пахового канала и ушивание раны.