4 курс / Неврология, мед.ген. / Экзамен / 103-105

103. Ангиография головного мозга. Виды, показания, противопоказания, методика, диагностическое значение у детей.

Ангиография головного мозга — это инвазивный метод контрастного

рентгенологического исследования кровеносных сосудов, представляющий собой

серийную краниографию, производимую в процессе внутри артериального введения рентгенконтрастного вещества. Ангиография изучает функциональное состояние сосудов, кровотока и протяженность патологического процесса.

Виды:

1. КТ – ангиография

2. МР – ангиография

КТ-ангиография

Компьютерная томографическая ангиография (КТА) позволяет получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока после внутривенного контрастного усиления с применением специальных алгоритмов реконструкции изображений.

Преимущества:

1. Исключён риск возникновения осложнений от хирургических манипуляций,

необходимых при обычной ангиографии

2. Меньше лучевая нагрузка на пациента.

Показания к назначению КТА:

1. Стеноз или тромбоз сосуда (при тромбоэмболии артерии — КТ- ангиопульмонография)

2. Аневризмы

3. Другие сосудистые заболевания и аномалии развития

Относительные противопоказания КТА:

1. Некоторые декомпенсированные состояния пациента (недавний ИМ, выраженная аритмия, тяжелые нарушения функции почек, печени, СД)

2. Аллергия на контраст

3. Коагулопатии

4. Беременность

5. Тяжелое общее состояние пациента

6. Высокая масса тела

7. Заболевания щитовидной желез

8. ОСН

9. Высокая некупируемая тахикардия

10. Миеломная болезнь

Методика проведения исследования: пациент укладывается на ангиографический стол, фиксируется и подключается к кардиомонитору, в вену устанавливается катетер для инъекций и в этот катетер с определённой скоростью вводится контрастное вещество на основе йода в объеме ~100 мл. В процессе введения контрастного вещества делают серию сканирований исследуемого участка рентгеновскими лучами. При распространении контрастного вещества по сосудистой системе, сосуды становятся более контрастными. Затем посредством мультипланарной и трёхмерной компьютерной реконструкции врач-рентгенолог анализирует полученные изображения. По окончании исследования на область пункции на сутки накладывают давящую повязку.

Основным недостатком КТ-ангиографии остается высокая лучевая нагрузка

на пациента несмотря на то, что за время существования КТ её удалось значительно снизить.

МР-ангиография:

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) — метод получения изображения кровеносных сосудов при помощи магнитно-резонансного томографа, это сложный, высокоинформативный метод диагностики, основанный на эффекте ядерно-магнитного резонанса. Исследование проводится на томографах с напряжённостью магнитного поля не менее 0.3 Тл. Метод магнитно-резонансной ангиографии позволяет получать изображения сосудов без использования рентгенконтрастных средств, но для получения более четкого изображения применяются особые контрастные вещества на основе гадолиния. Метод позволяет оценивать как анатомические, так и функциональные особенности кровотока.

Показания к МРА:

1. аневризма

2. расслоение аневризмы

3. врождённые пороки сердца

4. стеноз сосудов

5. воспаление сосудистой стенки (васкулит)

6. атеросклероз

Диагностическое значение у детей: у детей раннего возраста при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния, различных врожденных и посттравматических артериальных, артерио-венозных аневризм, поражения экстракраниальных сосудов. При наличии субарахноидального кровоизлияния ангиографию целесообразно делать спустя некоторое время после прекращения кровотечения, за исключением случаев, когда оперативное вмешательство делается по основным жизненным показаниям

104. Эхоэнцефалоскопия и эхоэнцефалография. Показания, противопоказания, методика, диагностическое значение у детей.

Эхоэнцефалоскопия и эхоэнцефалография:

Показания:

• Основная цель ЭхоЭС- экспресс-диагностика объёмных полушарных процессов.

• Метод позволяет получить косвенные диагностические признаки наличия/ отсутствия одностороннего объёмного супратенториального полушарного процесса, оценить приблизительный размер и локализацию объёмного образования в пределах поражённого полушария, а также состояние желудочковой системы и циркуляции ликвора.

Противопоказания:

• У процедуры нет абсолютных противопоказаний, она может назначаться в период беременности и грудного вскармливания. Ограничением к проведению исследования могут быть очаги воспаления, обширные раны в месте контакта диагностического прибора с кожей головы

Методика выполнения:

Исследование может быть выполнено как в положении сидя, так и в положении лежа. Положение сидя используют обычно в условиях поликлинического приема, в специализированных кабинетах стационаров, когда состояние больных позволяет это

сделать. Положение лежа применяют у больных, находящихся в тяжелом состоянии. Для обеспечения лучшего проникновения ультразвукового сигнала через граничную зону датчик-кожа место контакта смазывают и достаточно обильно вазелином, вазелиновым маслом или специальным гелем.

Начинать методику следует с измерения трансмиссии. В прикладном понимании она соответствует геометрической середине черепа. В большинстве случаев она совпадает с анатомической, но это не эквивалентные понятия. При определенных условиях геометрическая и анатомическая середина могут не совпадать. Это обычно связано с асимметрией костей черепа или чаще мягких тканей головы, что характерно для пациентов с черепно-мозговой травмой. У них в месте повреждения могут быть или локальный отек

покровов головы, или подапоневротическая гематома. Трансмиссионное исследование предусматривает одновременное использование двух датчиков, которые располагают в височных областях навстречу друг другу. При этом нужно следить, чтобы оси обоих датчиков более или менее совпадали друг с другом. Выполнив трансмиссионное исследование, в компьютерных ЭХО-ЭГ фиксируют меткой геометрическую середину черепа, обычно на этих приборах это осуществляется автоматически. На аналоговых устройствах ее измерение выполняют по шкале, а полученную величину запоминают или записывают.

Далее переходят к эмиссионному этапу методики. При этом исследование производят дважды слева направо (sd) и справа налево (ds). Принципиально не важно с какой стороны

начинать, но лучше выработать определенный стереотип и выполнять методики в определенном порядке. Первоначально пьезодатчик прикладывают к боковой поверхности головы в височной области на 1-2 см выше ушной раковины в проекции над наружным слуховым проходом, предварительно раздвинув волосы и смазав это место гелем. Примерно в половине случаев сразу удается обнаружить основные искомые зоны отражения: срединный комплекс, конечный комплекс и, если повезет, то и отражение от «дальнего» бокового желудочка. У многих пациентов из-за особенностей формы головы, ндивидуальной толщины черепа, вариантов желудочковой системы приходится потрудиться, пока они будут обнаружены. Для этого осуществляют перемещения датчика, как по вертикали, так и по горизонтали, но не более чем 1, реже 2 см от исходной точки. Иногда при особенностях скошенности черепа помогает некоторое изменение угла локации в пределах, т.е. небольшие угловые перемещения датчика не более 3-5, но естественно без отрыва плоскости датчика от кожи в зоне их соприкосновения. В результате добиваются стабильной картины на эхоэнцефалоскопе при использовании аналоговых приборов ЭХО11, 12 или на экране монитора при компьютерной эхоэнцефалографии. Следует сразу обратить внимание, что одновременно в рамках одного измерения вывести все искомые зоны отражения (комплексы) удается лишь в единичных случаях. На практике искомые комплексы отыскивают по очереди в последующей серии измерений. Встречается типовая ошибка, когда, зафиксировав изображение эхоэнцефалограммы, пытаются расставить маркеры в рамках одного исследования, не принимают во внимание, что срединный сигнал лучше

визуализируется, например, на первой «картинке», а боковой желудочек на одной из последующих.

В педиатрической практике используется ультразвуковое исследование, проводимое через еще не закрывшийся до конца родничок, – нейросоноскопия. Она возможна в первые полтора года жизни малыша и дает большой объем информации благодаря отсутствию препятствия в виде костной ткани в области родничка. Нейросонография считается высокоточным методом визуализации структур головного мозга ребенка.

Нейросонографическое исследование детям назначается при:

• Заикании;

• Энурезе;

• Замедлении физического и умственного развития;

• Патологии сна;

• Повышении мышечного тонуса, судорожном синдроме;

• Подозрении на внутричерепные кровоизлияния при патологии родов и раннего послеродового периода;

• Возможном внутриутробном инфицировании с риском пороков центральной нервной системы, которые не были диагностированы во время беременности;

• Возможной врожденной сосудистой патологии.

В педиатрии и неонатологии эхоэнцефалография может быть первым и единственным методом, дающим всю необходимую информацию для постановки правильного диагноза ребенку. У малышей в числе преимуществ главным можно считать безопасность ультразвука, который не наносит вреда не совсем зрелому мозгу и может быть использован многократно.

105. Люмбальная, субокцитальная и ветрикулопункция. Показания, противопоказания. Диагностическое и лечебное значение. Особенности проведения люмбальной пункции у детей.

Показания:

• Инфекционные заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты)

• Менингеальный синдром

• Субарахноидальное кровоизлияние или его подозрение

• Подозрение на острую демиелинизирующую полиневропатию; диф. диагноз ПН

• Рассеянный склероз уровень гаммаглобулинов, олигоклональных антител)

• В терапевтических целях для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов

Абсолютными противопоказаниями к люмбальной пункции является:

• наличие кожных поражений в области проведения пункции,

• агональное состояние,

• наличие признаков застоя на глазном дне при офтальмологического исследования,

• присутствие генерализованных судорог в течение 10 дней до проведения пункции,

• значительные нарушения дыхания.

Относительные:

• Интракраниальный объемный процесс в задней черепной ямке

• Внутричерепная гипертензия (застойные соски зрительных нервов, смещение срединных структур на ЭХО-ЭС более чем на 2 мм, данные КТ, МРТ)

• Клинические признаки вклинения

• Состояния, сопряженные с возможностью геморрагических осложнений (коагулопатии, тромбоцитопения, антикоагулянтная терапия)

Техника выполнения люмбальной пункции:

1. Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

2. Больной укладывается на манипуляционном столе, на правый бок.

3. Врач, выполняющий пункцию, тщательно моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом.

4. Медицинская сестра перед проведением пункции обрабатывает кожу над поясничным отделом позвоночника, начиная с места предполагаемой пункции и далее, в виде расходящихся кругов, вначале 2 раза йодом, а затем 3 раза спиртом, чтобы полностью удалить остатки йода. Кроме того, обрабатывается кожа над гребнем подвздошной кости.

5. Помощник, фиксирующий больного, максимально сгибает его, чтобы увеличить пространство между остистыми отростками позвонков.

6. Врач определяет место введения пункционной иглы. Он нащупывает гребень подвздошной кости и от него опускает перпендикуляр до позвоночника, место пересечения соответствует промежутку между 3 и 4 поясничными позвонками. Пункцию можно производить в этом промежутке или подняться на один позвонок выше, на этих уровнях нет вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

7. Перед пункцией можно провести анестезию места прокола лидокаином или прокаином: внутрикожно вводят 0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика в более глубокие слои кожи.

8. Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 150) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

9. После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы. Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые 2 – 3 мм) извлекают мандрен. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

10.Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют к игле запорное устройство и манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении. При отсутствии манометра давление спинномозговой жидкости оценивается приблизительно по скорости истечения ликвора из иглы. У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями – 40-60 капель в минуту.

11.После отключения манометра производится забор спинномозговой жидкости в две пробирки: а) в стерильную пробирку набирают 2 мл. для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.) Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном.

12. После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен, так как возможно защемление спинномозговых корешков и последующий их отрыв при извлечении иглы, что обусловит появление болевого синдрома и двигательных нарушений.

13.На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

14.После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой. Детей первого года жизни кладут на спину, подложив под ягодицы и ноги подушку. Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

15.В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

16. После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3 суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.

17.Для профилактики вклинения мозга рекомендуется за 30 мин. до пункции внутримышечное введение лазикса (не всем, а при необходимости).

Субокципитальная пункция.

Показания:

• При невозможности выполнения люмбальной пункции

• при различных заболеваниях головного мозга и его оболочек (менингитах, сифилисе и др.);

• для сравнительного анализа цистернальной и люмбальной цереброспинальной жидкости;

• при нисходящей миелографии с целью определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга;

• при опухолях спинного мозга и позвоночника, грыжах межпозвоночных дисков, спинальных оболочечных гематомах, арахноидите, гидромиелии и других отдельных случаях;

• при менингитах с лечебной целью для введения в мозжечково- мозговую цистерну антибиотиков, сульфаниламидов

Противопоказания: объемный процесс в задней черепной ямке, обусловливающий смещение ее образований в каудальном направлении с выполнением полости большой затылочной цистерны

Техника выполнения субокципитальной пункции:

Наиболее благоприятным для пункции является положение больного сидя. Помощник врача, охватив ладонями лицо больного с обеих сторон, вначале сильно подтягивает голову вверх, а затем осуществляет резкое сгибание ее в атлантозатылочном суставе и прочно фиксирует голову больного в таком положении на протяжении всего времени, необходимого для субокципитальной пункции. В положении больного лежа на боку необходимо следить за тем, чтобы голова его не смещалась в сторону от сагиттальной плоскости. Тщательно выбритую шейно-затылочную область обрабатывают спиртом и спиртовым раствором йода. Палочкой с раствором бриллиантового зеленого обозначают среднюю линию, на которой отмечают три точки: большой затылочный бугор, остистый отросток II шейного позвонка и середину расстояния между ними — точку вкола иглы. Для пункции обычно используют короткую (50—60 мм), но достаточно толстую (1—1,2 мм в диаметре) иглу с острием, заточенным под углом в 45° и точно пригнанным к просвету иглы мандреном.

В точке пункции производят анестезию кожи в виде лимонной корочки. Иглу устанавливают в сагиттальной плоскости перпендикулярно коже и прокалывают мягкие ткани до соприкосновения иглы с затылочной костью. Важно, чтобы игла продвигалась только в пределах выйной связки, так как при отклонении ее в стороны могут быть поранены стенки сосудов венозных сплетений, залегающих в глубоких мышцах шеи. Затем иглу несколько извлекают и под более острым углом вновь вкалывают до кости. Этот прием повторяют до того момента, когда теряется ощущение сопротивления кости. Это означает, что игла находится над атлантозатылочной мембраной, в области большой затылочной цистерны. Сильным толчкообразным движением иглы вперед на 2—3 мм производят прокол мембраны и твердой мозговой оболочки. При этом отчетливо ощущается преодоление плотно-эластического сопротивления и слышен характерный звук, похожий на треск. По извлечении мандрена из павильона иглы выделяется СМЖ. Необходимо помнить о том, что во избежание тяжелого осложнения — ранения продолговатого мозга — пункционную иглу нельзя вводить глубже 50 мм у мужчин и 40 мм у женщин.

Плотно надетая на иглу резинка (ограничитель) позволяет заранее установить допустимую величину проникновения иглы от кожи в глубину. При дальнейших манипуляциях, будь то выведение СМЖ или введение воздуха в большую затылочную цистерну, необходимо предотвратить возможность смещения иглы вглубь по направлению к продолговатому мозгу. Для этого необходимо прочно фиксировать павильон иглы I и II пальцами к области затылка больного. Необходимо также иметь в виду, что чрезмерное давление на иглу в тот момент, когда она соприкасается с затылочной костью, может привести к тому, что кончик иглы крючкообразно загнется и при извлечении иглы зацепит и повредит свободно плавающие в большой цистерне заднемозжечковые артерии. 

Вентрикулярная пункция.

Показания:

С диагностической целью:

• получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления;

• для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ);

• выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа.

С лечебной целью:

• путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора из желудочков мозга.

• вентрикулярная пункция производится также при установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других шунтирующих операций на ликворной системе мозга.

Противопоказания:

• сдавление желудочковой системы,

• «щелевидные» желудочки при отеке головного мозга,

• коагулопатия с уровнем тромбоцитов менее 50х103/мкл,

• мозжечково-тенториальная дислокация

Техника:

Пункция передних рогов: Больной лежит на спине. Под местной новокаиновой анестезией делают разрез мягких тканей (2—3 см) до кости. Центром разреза должна быть точка Кохера в лобной области, находящаяся на 2 см кнаружи и на 2 см кпереди от точки пересечения коронарного и сагиттального швов. Рану раздвигают ранорасширителем Янсена. Распатором отделяют надкостницу. Фрезой накладывают трепанационное отверстие в лобной кости диаметром в 1 см. Острой ложечкой удаляют остатки внутренней пластинки кости.

Затем производят разрез твердой мозговой оболочки или ее точечную коагуляцию в месте будущего прокола. Специальную канюлю с затупленным концом и мандреном вводят через мозговое вещество лобной доли в полость переднего рога бокового желудочка. Канюля проводится в сагиттальной плоскости параллельно серповидному отростку в направлении линии, соединяющей оба наружных слуховых прохода. В норме на глубине 4,5—5,5 см канюля входит в верхне-наружный угол переднего рога. После удаления мандрена через канюлю начинает поступать цереброспинальная жидкость.

Пункция нижнего рога производится редко. Место трепанационного отверстия в кости находится на 3 см выше и на 3 см кзади от наружного слухового прохода. Канюлю вводят перпендикулярно по отношению к твердой мозговой оболочке на глубину 4 см. Она попадает в желудочковый треугольник. Больной при этом лежит на боку или на спине.

Пункция задних рогов. Больной лежит на боку или животе. Трепанационное отверстие находится на расстоянии 4 см по биссектрисе угла, образованного верхним сагиттальным и поперечным синусами, или на 3 см кнаружи и 3 см кверху от наружного затылочного выступа параллельно сагиттальному шву. Направление канюли — от трепанационного отверстия на наружноверхний край глазницы одноименной стороны. Глубина прокола от твердой мозговой оболочки должна быть 6—7 см, при гидроцефалии — 4—6 см.

Особенности проведения люмбальной пункции у детей:

• Поясничный прокол у новорожденных и грудных детей делается иглой для внутривенных вливаний между II и III или III и IV поясничными позвонками на глубину 2—3 см. 

• Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста