12.Синдром поражения внутренней капсулы головного мозга.Методы исследования. Диагностическое значение.

Внутренняя капсула (capsula interna) располагается между чечевицеобразным ядром, хвостатым ядром (nucl. caudatum) и таламусом. Во внутренней капсуле различают переднюю ножку (crus anterius), колено (genu), заднюю ножку (crus posterius). Через переднюю ножку проходит лобномостовой путь (tr. frontopontinus), через колено – двигательный путь к ядрам ствола мозга (tr. corticonuclearis), через заднюю ножку – восходящие волокна от таламуса к коре (fasciculi thalamocorticales seu fibrae thalamoparietales), имеющие в своем составе проводники тактильной, болевой, температурной, суставно-мышечной, вибрационной чувствительности, а также центральные слуховые и зрительные тракты, идущие к височной (слуховой) и затылочной (зрительной) коре. Ближе к колену капсулы проходят нисходящие пирамидные двигательные пути к моторным клеткам спинного мозга (fibrae corticospinales). Все проекционные волокна, проходящие через внутреннюю капсулу, образуют лучистый венец (corona radiata), части которого в затылочной и височной долях называются соответственно зрительной лучистостью и слуховой лучистостью (radiatio optica, radiatio acustica) .

Клинические проявления поражений внутренней капсулы.

Разрушение передней ножки, содержащей волокна от двигательных (внепирамидных) клеток вторичных полей лобной доли, которые следуют к экстрапирамидной системе и мозжечку, будет клинически проявляться нарушением навыков движений координаторного и инициативного плана, т. е. будут наблюдаться лобная атаксия вплоть до невозможности встать и стоять (астазия-абазия) и расстройства движений (элементы лобного паркинсонизма).

Разрушение колена и передних двух третей задней ножки (обычно происходит одновременно) приводит к центральной контралатеральной гемиплегии: параличу противоположных очагу руки и ноги, парезу мимической мускулатуры и языка с характерной позой Вернике – Манна («рука просит, нога косит»): рука более поражена и находится в положении сгибательной контрактуры («укорочена»), нога – в положении разгибательной контрактуры («удлинена») со спастичностью в стопе в форме pes equinovarus; носогубная складка сглажена, угол рта опущен, язык при высовывании отклоняется в парализованную сторону.

При исследовании движений можно выявить все признаки центрального поражения двигательного нейрона: объем активных движений резко ограничен, рука не поднимается выше горизонтали, нога с трудом отрывается от постели, при попытке ходить рука сгибается, а нога описывает полукруг (circumductio), так как разогнута в колене, тонус флексоров повышен в руке, а экстензоров – в ноге, при проверке пассивных движений исследующий ощущает феномен «складного ножа». Такое предилекционное изменение тонуса мышц неврологи школы М. И. Аствацатурова объясняют растормаживанием (снятие тормозных пирамидных влияний) примитивных двигательных актов пищевого и оборонительного характера (хватание и лазание); глубокие рефлексы повышены, их рефлексогенные зоны расширены, вызывается клонус стоп и коленной чашечки, иногда клонус кисти, поверхностные кожные рефлексы (брюшные, кремастерный, подошвенный) на стороне паралича утрачены; присутствуют все патологические рефлексы (симптомы орального автоматизма, кистевые сгибательные феномены, стопные разгибательные и сгибательные пирамидные знаки); выявляются характерные патологические синкинезии.

Задняя ножка внутренней капсулы состоит из волокон таламокортикальных путей дистантных и контактных анализаторов, а также путей, связывающих чувствительную кору с мостом. Поэтому при поражении этого отдела капсулы будут наблюдаться контралатеральная гемианестезия, гемианопсия и на аудиограмме может быть обнаружена гемигипакузия. Гемианопсия при капсулярных поражениях будет характеризоваться выпадением центральных участков полей зрения и сохранностью зрачковых фотореакций. Следовательно, синдром задней ножки будет заключаться в «трех геми-»: гемианестезия, гемиатаксия (сенситивная) и гемианопсия (с гемигипакузией).

Для изолированных капсулярных поражений, которые обычно захватывают середину капсулы, чувствительные расстройства незначительны и непродолжительны. Для очагов с захватом прилежащих участков лучистого венца характерны более ограниченные по протяженности поражения (например, только тактильная анестезия, только утрата чувства локализации раздражений или чувства положения конечности и т. п.) и наблюдается гиперпатия при нанесении резких болевых или температурных раздражений.

Для диффузных поражений капсулы характерен синдром «трех геми-» другого состава: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Разумеется, при этом будет наличествовать и сенситивная гемиатаксия, которую клинически нельзя определить из-за отсутствия движений в парализованных конечностях. Но именно она затрудняет восстановление движений в постинсультном периоде у большинства больных.