4 курс / Неврология, мед.ген. / Экзамен / Экзамен Неврология 2023 Студенты

ЧМГрыжи - Локализуются грыжи обычно в местах соединения костей черепа: между лобным и костями, у корня носа , около внутреннего угла глаза {передние грыжи), в области соединения теменных костей и затылочной кости (задние грыжи).

Иногда - базальные грыжи, при которых имеется дефект костей основания черепа.

Основными формами черепно-мозговых грыж являются: 1) менингоцеле, при которой грыжевой мешок представлен кожей и измененными мягкой и паутинным и оболочками, твердая мозговая оболочка обычно не принимает участия в образовании грыжевого выпячивания , а фиксируется к краям дефекта кости; содержимым грыжевого мешка при этом является ЦСЖ. 2)менингоэнцефалоцеле — грыжевой мешок составляют те же ткани, а содержимое его, кроме ЦСЖ , составляет и ткань мозга; 3) менингоэнцефалоцистоцеле — грыжевое выпячивание , в которое , кроме тех же тканей, вовлекается и часть расширенного желудочка мозга.

Типо патогенез(на самом деле х*й знает, что тут писать, это врожденная фигня):

Поверхность грыжевого выпячивания может быть покрыта неизмененной кожей или источенной, рубцово-измененной кожей, имеющей синеватую окраску. Иногда уже при рождении ребенка в центре грыжи имеется ликворный свищ. Нередко в первые годы жизни ребенка размеры грыжевого выпячивания значительно увеличиваются. При этом его кожные покровы истончаются и изъязвляются. Возможен и разрыв грыжевого мешка с массивной ликвореей(ПОКАЗАНИЕ К СРОЧНОЙ ОПЕРАЦИИ) , опасной для жизни . К тому же изъязвления на поверхности грыжевого мешка и ликворные свищи зачатую инфицируются, что может обусловить развитие гнойного менингоэнцефалита .

Хирургическое лечение заключается в выделении и иссечении грыжевого мешка с сохранением при этом его содержимого. Важными этапами операции являются герметичное зашивание твердой мозговой оболочки и тщательная пластика костного дефекта.

Затылочные мозговые грыжи могут содержать венозные синусы твердой мозговой оболочки, что необходимо иметь в виду при хирургическом вмешательстве.

101. Внутричерепная гипотензия. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Этиология: Причиной внутричерепной гипотензии может быть изъятие значительного количества ЦСЖ при пункции желудочков мозга или ликворных цистерн, а также истечение ЦСЖ в эпидуральное пространство после пункции толстой иглой или же в связи с техническими погрешностям и в процесс е пункции, приведшим и к грубому повреждению твердой мозговой оболочки. Особенно значительной потеря ЦСЖ может быть в случаях образования после черепномозговой травмы или хирургических вмешательств ликворных свищей, через которые происходит истечение ЦСЖ — ликворея . При черепно-мозговой травме ликворе я нередко возникает при переломах костей основания черепа, как правило, сопровождающихся разрывом обоих листков сращенной с ним и твердой мозговой оболочки. Особенно часто ликворея наблюдается при переломах решетчатой кости и пирамиды височной кости. В первом случае возникает назальная ликворея , во втором — ЦСЖ проникает в барабанную полость, при этом, если барабанная перепонка оказывается

поврежденной, развивается ликворе я из наружного слухового прохода, если же барабанная перепонка цела — ЦСЖ по слуховой трубе проникает в носоглотку и затем выделяется через нос , частично заглатывается. Иногда, при подозрении на назальную ликворею , возникает необходимость определить характер истекающей из нос а жидкости. При этом следует учитывать, что выделяемый из носа при насморке секрет содержит белка гораздо больше, чем его может быть в ЦСЖ.

Диагностика: в связи с этим, наличие ликвореи возможно подтвердить путем лабораторного исследования отделяемого из носа. В качестве скринингового (ориентировочного) признак а может учитываться и давно известный симптом носового платка: смоченный СМЖ платок после высыхания остается мягким, тогда как при насморке высохший платок оказывается жестким, заскорузлым. П р и внутричерепной гипотензии меняется состояние окружающей мозг занимающей субарахноидальные пространств а так называемой ликворной подушки, происходит изменение натяжения сосудов и нервов , выполняющих роль "якорных " образований, раздражаются мозговые оболочки.

Клиника: Клиническая картина синдрома снижения внутричерепного давления характеризуется упорной диффузной , преимущественно затылочной, головной боль ю (пункционная , или дренажная , головная боль), возможны легкие проявления менингеального синдром а (менингизм), характерны вялость , апатия, повышенная утомляемость , тенденция к тахикардии (пульс 85—100 уд/мин), если внутричерепное давление оказывается мене е 80 мм вод.ст., возможны бледность покровных тканей, синюшност губ, холодный пот, нарушение ритма дыхания . Характерно нарастание выраженности головной боли при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, при этом возможны тошнота , рвота, несистемное головокружение , ощущение тумана перед глазами. Головная боль при ликворной гипотензии усиливается при быстрых поворотах головы, при ходьбе (каждый шаг "отдает в голову"). Обычно положителен симптом опущенной головы : уменьшение головной боли через 10—15 ми н после поднятия ножного конца кровати, на которой больной лежит без подушки (на 30—35 ° относительно горизонтальной плоскости).

Особого внимания заслуживает внутричерепная гипотензия, обусловленная ликвореей, которая всегда должна рассматриваться как фактор риска в связи с возможность ю проникновения инфекции в полость черепа и развития при этом менингита или менингоэнцефалита .

Лечение: Постпункционная внутричерепная гипотензия обычно нормализуется спонтанно . Содействовать этому могут гидратация и постельный режим. Больному следует избегать физического напряжения , натуживания . В случаях формирования посттравматических ликворных свищей некоторое время больной может находиться на таком же режиме, однако, если ликворе я сохраняется, следует рассмотреть вопрос о нейрохирургическом лечении, которое должно обеспечить закрытие дефект а в твердой мозговой оболочке. Ликвидация ликворного свища необходима не только для нормализации внутричерепного давления , но и, что особенно важно , для профилактики проникновения инфекции в полость черепа.

102. Родовая травма черепа и головного мозга и ее последствия. Этиология,

патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Родовая травма — это повреждение, которое возникает в результате физического давления в процессе родов, обычно во время прохождения через родовые пути.

Ведущей причиной внутричерепной родовой травмы является хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденных. +несоответствием между родовыми путями и размерами головки плода.

Предрасполагающими к развитию внутричерепной родовой травмы факторами выступают анатомо-физиологические особенности новорожденных: тонкие и податливые кости черепа, широкие черепные швы, слабая резистентность стенок сосудов, несовершенная регуляция сосудистого тонуса, функциональная незрелость свертывающей системы крови (физиологическая гипопротромбинемия, дефицит витамина К).

Патогенез: Вследствие гипоксии в организме плода развиваются глубокие метаболические и функциональные изменения, сопровождающиеся отеком тканей мозга, венозным застоем, нарушением регуляции внутричерепного давления, повышением проницаемости сосудистых стенок и возникновением мелкоочаговых диапедезных кровоизлияний.

Клиника: кровоизлияния, гематомы, повреждение нарвов. Симптомы: общемозговые и или очаговые.

При диагностике гематомы пользуются методами: нейросонографии, рентгенографии черепа, диафаноскопии черепа, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, реоэнцефалографии, КТ или МРТ головного мозга. При сомнительном диагнозе прибегают к спинномозговой пункции и исследованию ликвора для обнаружения эритроцитов.

Лечение: При эпидуральных и субдуральных кровоизлияниях показано экстренное хирургическое вмешательство – субдуральная пункция и аспирация, эндоскопическое или транскраниальное удаление гематомы. Выжидательная консервативная тактика может быть оправдана при отсутствии данных за нарастание неврологической симптоматики по данным динамического мониторинга внутричерепного состояния.

Востальных случаях в остром периоде внутричерепной родовой травмы ребенок нуждается в полном физическом покое, ингаляциях кислорода или гипербарической оксигенации, краниоцеребральной гипотермии. Медикаментозное лечение включает проведение гемостатической, дегидратационной, противосудорожной терапии; коррекцию метаболического ацидоза, дефицита калия, дыхательных расстройств. При развитии реактивного менингита проводится антибактериальная терапия. С целью снижения внутричерепного давления прибегают к люмбальной пункции. При прогрессировании гидроцефалии решается вопрос о проведении шунтирующей операции.

Ввосстановительном периоде детям с внутричерепной родовой травмой назначается массаж и ЛФК.

103. Ангиография головного мозга. Виды, показания, противопоказания, методика, диагностическое значение у детей.

Ангиография головного мозга — это инвазивный метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов, представляющий собой

серийную краниографию, производимую в процессе внутри артериального введения рентгенконтрастного вещества. Ангиография изучает функциональное состояние сосудов, кровотока и протяженность патологического процесса.

Виды:

1.КТ – ангиография

2.МР – ангиография

КТ-ангиография

Компьютерная томографическая ангиография (КТА) позволяет получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока после внутривенного контрастного усиления с применением специальных алгоритмов реконструкции изображений.

Преимущества:

1.Исключён риск возникновения осложнений от хирургических манипуляций, необходимых при обычной ангиографии

2.Меньше лучевая нагрузка на пациента.

Показания к назначению КТА:

1.Стеноз или тромбоз сосуда (при тромбоэмболии артерии — КТангиопульмонография)

2.Аневризмы

3.Другие сосудистые заболевания и аномалии развития

Относительные противопоказания КТА:

1.Некоторые декомпенсированные состояния пациента (недавний ИМ, выраженная аритмия, тяжелые нарушения функции почек, печени, СД)

2.Аллергия на контраст

3.Коагулопатии

4.Беременность

5.Тяжелое общее состояние пациента

6.Высокая масса тела

7.Заболевания щитовидной желез

8.ОСН

9.Высокая некупируемая тахикардия

10.Миеломная болезнь

Методика проведения исследования: пациент укладывается на ангиографический стол, фиксируется и подключается к кардиомонитору, в вену устанавливается катетер для инъекций и в этот катетер с определённой скоростью вводится контрастное вещество на основе йода в объеме ~100 мл. В процессе введения контрастного вещества делают серию сканирований исследуемого участка рентгеновскими лучами. При распространении контрастного вещества по сосудистой системе, сосуды становятся более контрастными. Затем посредством мультипланарной и трёхмерной компьютерной реконструкции врачрентгенолог анализирует полученные изображения. По окончании исследования на область пункции на сутки накладывают давящую повязку.

Основным недостатком КТ-ангиографии остается высокая лучевая нагрузка на пациента несмотря на то, что за время существования КТ её удалось значительно снизить.

МР-ангиография:

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) — метод получения изображения кровеносных сосудов при помощи магнитно-резонансного томографа, это сложный, высокоинформативный метод диагностики, основанный на эффекте ядерно-магнитного резонанса. Исследование проводится на томографах с напряжённостью магнитного поля не менее 0.3 Тл. Метод магнитно-резонансной ангиографии позволяет

•У процедуры нет абсолютных противопоказаний, она может назначаться в период беременности и грудного вскармливания. Ограничением к проведению исследования могут быть очаги воспаления,

обширные раны в месте контакта диагностического прибора с кожей головы Методика выполнения:

Исследование может быть выполнено как в положении сидя, так и в положении лежа. Положение сидя используют обычно в условиях поликлинического приема, в специализированных кабинетах стационаров, когда состояние больных позволяет это сделать. Положение лежа применяют у больных, находящихся в тяжелом состоянии. Для обеспечения

лучшего проникновения ультразвукового сигнала через граничную зону датчик-кожа место контакта смазывают и достаточно обильно вазелином, вазелиновым маслом или специальным гелем.

Начинать методику следует с измерения трансмиссии. В прикладном понимании она соответствует геометрической середине черепа. В большинстве случаев она совпадает с анатомической, но это не эквивалентные понятия. При определенных условиях геометрическая и анатомическая середина могут не совпадать. Это обычно связано с асимметрией костей черепа или чаще мягких тканей головы, что характерно для пациентов с черепно-мозговой травмой. У них в месте повреждения могут быть или локальный отек покровов головы, или подапоневротическая гематома. Трансмиссионное исследование предусматривает

одновременное использование двух датчиков, которые располагают в височных областях навстречу друг другу. При этом нужно следить, чтобы оси обоих датчиков более или менее совпадали друг с другом. Выполнив трансмиссионное исследование, в компьютерных ЭХО-ЭГ фиксируют меткой геометрическую середину черепа, обычно на этих приборах это осуществляется автоматически. На аналоговых устройствах ее измерение выполняют по шкале, а полученную величину запоминают или записывают.

Далее переходят к эмиссионному этапу методики. При этом исследование производят дважды слева направо (sd) и справа налево (ds). Принципиально не важно с какой стороны

начинать, но лучше выработать определенный стереотип и выполнять методики в определенном порядке. Первоначально пьезодатчик прикладывают к боковой поверхности головы в височной области на 1-2 см выше ушной раковины в проекции над наружным слуховым проходом, предварительно раздвинув волосы и смазав это место гелем. Примерно в половине случаев сразу удается обнаружить основные искомые зоны отражения: срединный комплекс, конечный комплекс и, если повезет, то и отражение от «дальнего» бокового желудочка. У многих пациентов из-за особенностей формы головы, ндивидуальной толщины черепа, вариантов желудочковой системы приходится потрудиться, пока они будут обнаружены. Для этого осуществляют перемещения датчика, как по вертикали, так и по горизонтали, но не более чем 1, реже 2 см от исходной точки. Иногда при особенностях скошенности черепа помогает некоторое изменение угла локации в пределах, т.е. небольшие угловые перемещения датчика не более 3-5 , но естественно без отрыва плоскости датчика от кожи в зоне их соприкосновения. В результате добиваются стабильной картины на эхоэнцефалоскопе при использовании аналоговых приборов ЭХО11, 12 или на экране монитора при компьютерной эхоэнцефалографии. Следует сразу обратить внимание, что одновременно в рамках одного измерения вывести все искомые зоны отражения (комплексы) удается лишь в единичных случаях. На практике искомые комплексы отыскивают по очереди в последующей серии измерений. Встречается типовая ошибка, когда, зафиксировав изображение эхоэнцефалограммы, пытаются расставить маркеры в рамках одного исследования, не принимают во внимание, что срединный сигнал лучше визуализируется, например, на первой «картинке», а боковой желудочек на одной из последующих.

В педиатрической практике используется ультразвуковое исследование, проводимое через еще не закрывшийся до конца родничок, – нейросоноскопия. Она возможна в первые полтора года жизни малыша и дает большой объем информации благодаря отсутствию препятствия в виде костной ткани в области родничка. Нейросонография считается высокоточным методом визуализации структур головного мозга ребенка.

Нейросонографическое исследование детям назначается при:

•Заикании;

•Энурезе;

•Замедлении физического и умственного развития;

•Патологии сна;

•Повышении мышечного тонуса, судорожном синдроме;

•Подозрении на внутричерепные кровоизлияния при патологии родов и раннего послеродового периода;

•Возможном внутриутробном инфицировании с риском пороков центральной нервной системы, которые не были диагностированы во время беременности;

•Возможной врожденной сосудистой патологии.

В педиатрии и неонатологии эхоэнцефалография может быть первым и единственным методом, дающим всю необходимую информацию для постановки правильного диагноза ребенку. У малышей в числе преимуществ главным можно считать безопасность ультразвука, который не наносит вреда не совсем зрелому мозгу и может быть использован многократно.

105. Люмбальная, субокцитальная и ветрикулопункция. Показания, противопоказания. Диагностическое и лечебное значение. Особенности проведения люмбальной пункции у детей.

Показания:

•Инфекционные заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты)

•Менингеальный синдром

•Субарахноидальное кровоизлияние или его подозрение

•Подозрение на острую демиелинизирующую полиневропатию; диф. диагноз ПН

•Рассеянный склероз уровень гаммаглобулинов, олигоклональных антител)

•В терапевтических целях для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов

Абсолютными противопоказаниями к люмбальной пункции является:

•наличие кожных поражений в области проведения пункции,

•агональное состояние,

•наличие признаков застоя на глазном дне при офтальмологического исследования,

•присутствие генерализованных судорог в течение 10 дней до проведения пункции,

•значительные нарушения дыхания.

Относительные:

•Интракраниальный объемный процесс в задней черепной ямке

•Внутричерепная гипертензия (застойные соски зрительных нервов, смещение срединных структур на ЭХО-ЭС более чем на 2 мм, данные КТ, МРТ)

•Клинические признаки вклинения

•Состояния, сопряженные с возможностью геморрагических осложнений (коагулопатии, тромбоцитопения, антикоагулянтная терапия)

Техника выполнения люмбальной пункции:

1.Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

2.Больной укладывается на манипуляционном столе, на правый бок.

3.Врач, выполняющий пункцию, тщательно моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом.

4.Медицинская сестра перед проведением пункции обрабатывает кожу над поясничным отделом позвоночника, начиная с места предполагаемой пункции и далее, в виде расходящихся кругов, вначале 2 раза йодом, а затем 3 раза спиртом, чтобы полностью удалить остатки йода. Кроме того, обрабатывается кожа над гребнем подвздошной кости.

5.Помощник, фиксирующий больного, максимально сгибает его, чтобы увеличить пространство между остистыми отростками позвонков.

6.Врач определяет место введения пункционной иглы. Он нащупывает гребень подвздошной кости и от него опускает перпендикуляр до позвоночника, место пересечения соответствует промежутку между 3 и 4 поясничными позвонками. Пункцию можно производить в этом промежутке или подняться на один позвонок выше, на этих уровнях нет вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

7.Перед пункцией можно провести анестезию места прокола лидокаином или прокаином: внутрикожно вводят 0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика в более глубокие слои кожи.

8.Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 150) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

9.После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы. Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые 2 – 3 мм) извлекают мандрен. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

10.Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют к игле запорное устройство и манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении. При отсутствии манометра давление спинномозговой жидкости оценивается приблизительно по скорости истечения ликвора из иглы. У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями – 40-60 капель в минуту.

11.После отключения манометра производится забор спинномозговой жидкости в две пробирки: а) в стерильную пробирку набирают 2 мл. для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.) Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном.

12. После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен, так как возможно защемление спинномозговых корешков и последующий их отрыв при извлечении иглы, что обусловит появление болевого синдрома и двигательных нарушений.

13.На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

14.После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой. Детей первого года жизни кладут на спину, подложив под ягодицы и ноги подушку. Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

15.В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

16. После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3 суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.

17.Для профилактики вклинения мозга рекомендуется за 30 мин. до пункции внутримышечное введение лазикса (не всем, а при необходимости).

Субокципитальная пункция.

Показания:

•При невозможности выполнения люмбальной пункции

•при различных заболеваниях головного мозга и его оболочек (менингитах, сифилисе и др.);

•для сравнительного анализа цистернальной и люмбальной цереброспинальной жидкости;

•при нисходящей миелографии с целью определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга;

•при опухолях спинного мозга и позвоночника, грыжах межпозвоночных дисков, спинальных оболочечных гематомах, арахноидите, гидромиелии и других отдельных случаях;

•при менингитах с лечебной целью для введения в мозжечковомозговую цистерну антибиотиков, сульфаниламидов

Противопоказания: объемный процесс в задней черепной ямке, обусловливающий смещение ее образований в каудальном направлении с выполнением полости большой затылочной цистерны

Техника выполнения субокципитальной пункции:

Наиболее благоприятным для пункции является положение больного сидя. Помощник врача, охватив ладонями лицо больного с обеих сторон, вначале сильно подтягивает голову вверх, а затем осуществляет резкое сгибание ее в атлантозатылочном суставе и прочно фиксирует голову больного в таком положении на протяжении всего времени, необходимого для субокципитальной пункции. В положении больного лежа на боку необходимо следить за тем, чтобы голова его не смещалась в сторону от сагиттальной плоскости. Тщательно выбритую шейно-затылочную область обрабатывают спиртом и спиртовым раствором йода. Палочкой с раствором бриллиантового зеленого обозначают среднюю линию, на которой отмечают три точки: большой затылочный бугор, остистый отросток II шейного позвонка и середину расстояния между ними — точку вкола иглы. Для пункции обычно используют короткую (50—60 мм), но достаточно толстую (1—1,2 мм в диаметре) иглу с острием, заточенным под углом в 45° и точно пригнанным к просвету иглы мандреном.

В точке пункции производят анестезию кожи в виде лимонной корочки. Иглу устанавливают в сагиттальной плоскости перпендикулярно коже и прокалывают мягкие ткани до соприкосновения иглы с затылочной костью. Важно, чтобы игла продвигалась только в пределах выйной связки, так как при отклонении ее в стороны могут быть поранены стенки сосудов венозных сплетений, залегающих в глубоких мышцах шеи. Затем иглу несколько извлекают и под более острым углом вновь вкалывают до кости. Этот прием повторяют до того момента, когда теряется ощущение сопротивления кости. Это означает, что игла находится над атлантозатылочной мембраной, в области большой затылочной цистерны. Сильным толчкообразным движением иглы вперед на 2—3 мм производят прокол мембраны и твердой мозговой оболочки. При этом отчетливо ощущается преодоление плотно-эластического сопротивления и слышен характерный звук, похожий на треск. По извлечении мандрена из павильона иглы выделяется СМЖ. Необходимо помнить о том, что во избежание тяжелого осложнения — ранения продолговатого мозга — пункционную иглу нельзя вводить глубже 50 мм у мужчин и 40 мм у женщин.

Плотно надетая на иглу резинка (ограничитель) позволяет заранее установить допустимую величину проникновения иглы от кожи в глубину. При дальнейших манипуляциях, будь то выведение СМЖ или введение воздуха в большую затылочную цистерну, необходимо предотвратить возможность смещения иглы вглубь по направлению к продолговатому мозгу. Для этого необходимо прочно фиксировать павильон иглы I и II пальцами к области затылка больного. Необходимо также иметь в виду, что чрезмерное давление

на иглу в тот момент, когда она соприкасается с затылочной костью, может привести к тому, что кончик иглы крючкообразно загнется и при извлечении иглы зацепит и повредит свободно плавающие в большой цистерне заднемозжечковые артерии.

Вентрикулярная пункция.

Показания:

Сдиагностической целью:

•получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления;

•для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ);

•выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа.

Слечебной целью:

•путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора из желудочков мозга.

•вентрикулярная пункция производится также при установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других шунтирующих операций на ликворной системе мозга.

Противопоказания:

•сдавление желудочковой системы,

•«щелевидные» желудочки при отеке головного мозга,

•коагулопатия с уровнем тромбоцитов менее 50х103/мкл,

•мозжечково-тенториальная дислокация

Техника:

Пункция передних рогов: Больной лежит на спине. Под местной новокаиновой анестезией делают разрез мягких тканей (2—3 см) до кости. Центром разреза должна быть точка Кохера в лобной области, находящаяся на 2 см кнаружи и на 2 см кпереди от точки пересечения коронарного и сагиттального швов. Рану раздвигают ранорасширителем Янсена. Распатором отделяют надкостницу. Фрезой накладывают трепанационное отверстие в лобной кости диаметром в 1 см. Острой ложечкой удаляют остатки внутренней пластинки кости.

Затем производят разрез твердой мозговой оболочки или ее точечную коагуляцию в месте будущего прокола. Специальную канюлю с затупленным концом и мандреном вводят через мозговое вещество лобной доли в полость переднего рога бокового желудочка. Канюля проводится в сагиттальной плоскости параллельно серповидному отростку в направлении линии, соединяющей оба наружных слуховых прохода. В норме на глубине 4,5—5,5 см канюля входит в верхне-наружный угол переднего рога. После удаления мандрена через канюлю начинает поступать цереброспинальная жидкость.

Пункция нижнего рога производится редко. Место трепанационного отверстия в кости находится на 3 см выше и на 3 см кзади от наружного слухового прохода. Канюлю вводят перпендикулярно по отношению к твердой мозговой оболочке на глубину 4 см. Она попадает в желудочковый треугольник. Больной при этом лежит на боку или на спине.

Пункция задних рогов. Больной лежит на боку или животе. Трепанационное отверстие находится на расстоянии 4 см по биссектрисе угла, образованного верхним сагиттальным и поперечным синусами, или на 3 см кнаружи и 3 см кверху от наружного затылочного выступа параллельно сагиттальному шву. Направление канюли — от трепанационного отверстия на наружноверхний край глазницы одноименной стороны. Глубина прокола от твердой мозговой оболочки должна быть 6—7 см, при гидроцефалии — 4—6 см.

Особенности проведения люмбальной пункции у детей: