4 курс / Неврология, мед.ген. / Экзамен / Экзамен Неврология 2023 Студенты

лекарственных средствах. Бывает достаточным отвлечения внимания и устранения возможных отрицательны психогенных воздействий.

Синдром Туретта.

Синдром Туретта – наследственное отклонение. Он обусловлен неестественной активностью подкорковых узлов. По предположениям учёных, гиперактивность подкорковых узлов вызывает определённый набор генов в сочетании с внешними факторами периода внутриутробного или послеродового развития организма. Также появление синдрома Туретта связывают с избыточным содержанием дофамина.

При синдроме Туретта тики мышц лица сочетаются с непроизвольными насильственными звуками или словами ­ так называемыми голосовыми, или вокальными тиками. Заболевание обычно начинается в 5­ 6­ летнем возрасте с появления простых насильственных движений (мигание, подергивание отдельных мелких мышц лица. высовывание языка). Со временем происходит распространение тиков на плечевой пояс, туловище и ноги. постепенно тиковые движения усложняются; они напоминают целенаправленные. хотя и остаются непроизвольными. Характерна внезапность возникновения тиков, быстрота их осуществления. Попытки произвольно затормозить их обычно не имеют успеха. Движения однотипны в своих проявлениях (резкие, быстрые, порывистые), иногда больные наносят себе серьезные травмы, поскольку не могут контролировать внезапные движения. Постепенно к двигательным тиками присоединяются звуковые симптомы: произнесение отдельных звуков и нечленораздельных слов является характерной особенностью синдрома. В некоторых случаях может отмечаться так называемая эхолалия, то есть навязчивое повторение слов, слогов или звуков.

В половине случаев при синдроме Туретта возможны вокальные тики с неприличными ругательными словами, а так же неприличные жесты. При этом больные прекрасно осознают неприемлемость и неадекватность своего поведения, но никак не могут контролировать свое поведение. Изза этого возможны вторичные психические расстройства ­ депрессии с подавленностью и замкнутостью, заниженная самооценка и избегание контактов с людьми. Если учесть тот момент, что тики усиливаются при эмоциональном напряжении, то такие больные особенно дискомфортно чувствуют себя в общественным местах, когда замечают, что окружающие, не догадываясь об их болезни, настроены враждебно.

Одной из важных сторон лечения синдрома Туретта является психологическая работа с такими людьми, эмоциональная их поддержка и участие. Начавшись в детском возрасте, заболевание может проявляться на протяжении всей жизни; с возрастом возможно некоторое сглаживание симптоматики, т.к. больные учатся избегать неприятных ситуаций, сглаживать проявления своей болезни.

В лечении синдрома используют психотерапию и лечение психотропными препаратами, особенно нейролептиками. Лечение препаратами позволяет несколько ослабить выраженность тиков, а так же уменьшить раздражительность и эмоциональную напряженность.

77. Болезнь Гентингтона. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Хроническое прогрессирующее наследственно­дегенеративное заболевание, характеризующееся нарастающим хореическим гиперкинезом и деменцией. Применяется также термин «деменция хореическая».

Тип наследования аутосомно­доминантный с высокой пенетрантностью (80–85 %).

Этиология и патогенез. Заболевание наследственное. Мужчины болеют чаще. Патогенез изучен недостаточно. В клетках головного мозга в ряде случаев обнаружен недостаток ГАМК, в клетках черного вещества – повышение содержания железа, имеются нарушения дофаминового обмена. Изучен патофизиологический механизм двигательных расстройств. Блок стрионигральных связей обусловливает отсутствие контроля над содружественностью движений и мышечного тонуса со стороны черного вещества, которое передает полученные

Для подавления гиперкинеза назначают антагонисты допамина. Это препараты фенотиазинового ряда – трифтазин (7,5–10 мг в сутки) в сочетании с транквилизаторами, допегитом, резерпином. Попытки лечения больных, страдающих хореей Гентингтона, с помощью стереотаксических операций оказались безуспешными.

78. Атаксия­телеангиэктазия Луи­Бар. Этиология, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Представляет собой факоматоз с преимущественным поражением мезодерамльного листка.

Тип наследования: аутосомно­рецессивный (проявляется клинически только при получении рецессивного гена сразу от обоих родителей), ген локализован на хромосоме 11q22­q23, кодирующем АТМ белок.

Этиология

В основе патологических изменений, сопровождающих синдром Луи­Бар, лежат генетические нарушения, приводящие к развитию врожденной нейроэктодермальной дисплазии.

Патоморфология

Морфологически атаксия­телеангиэктазия характеризуется дегенеративными изменениями тканей мозжечка, в частности потерей зернистых клеток и клеток Пуркинье. Дегенеративные изменения могут затрагивать зубчатое ядро мозжечка (nucleusdentatus), черную субстанцию (substantianigra) и некоторые отделы коры головного мозга, иногда поражаются спиномозжечковые пути и задние столбы спинного мозга.

Синдром Луи­Бар сочетается с гипоплазией или аплазией тимуса, а также с врожденным дефицитом IgA и IgE. Эти нарушения в системе иммунитета приводят к появлению у пациентов частых инфекционных заболеваний, склонных к длительному и осложненному течению. Кроме того, иммунные нарушения могут потенцировать развитие злокачественных новообразований, зачастую берущих свое начало в структурах лимфоретикулярной системы.

Патогенез

1.Действие патологического гена

2.Нарушение биохимических реакций

3.Изменение программы роста, дифференцировки и миграции пораженных клеток

4.Остановка клеток в развитии с сохранением способности к росту

5.Клетки гамартомы, под действием экзо­ и эндогенных факторов имеют большую

способность к неконтролируемому росту и неоплазии

Клиника

Чаще всего синдром Луи­Бар начинает проявляться клинически в возрасте от 5 месяцев до 3 лет.

1. Кожные изменения – телеангиэктазии (локализация– конъюктива глаз, кожа лица); В большинстве случаев появление сопровождающих синдром Луи­Бар телеангиэктазий

происходит в возрасте от 3 до 6 лет. В некоторых случаях их возникновение отмечается в более поздний период и очень редко в течение первого месяца жизни. Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) представляют собой имеющие различную форму красноватые или

розовые пятнышки или разветвления. Они обусловлены расширением мелких сосудов кожи.

Синдром Луи­Бар характеризуется изначальным возникновением телеангиэктазий на конъюнктиве глазного яблока, где они имеют вид «паучков». Затем сосудистые звездочки появляются на коже век, носа, лица и шеи, локтевых и коленных сгибов, предплечий, тыльной поверхности стоп и кистей. Телеангиэктазии могут также наблюдаться на слизистой оболочке мягкого и твердого неба. Наиболее выражены сосудистые звездочки в тех местах кожного покрова, где он подвергается воздействию солнечных лучей. В первую очередь это лицо, где телеангиэктазии образуют целые «пучки». При этом кожа теряет свою эластичность и становится плотной, что напоминает изменения, типичные для склеродермии.

2.Мозжечковая атаксия (преимущественно статическая атаксия, меньше – динамическая); Наблюдаются нарушения равновесия и походки, дрожание во время двигательного акта (интенционный тремор), качание туловища и головы. Зачастую атаксия настолько выражена, что имеющий синдром Луи­Бар больной не может ходить. Мозжечковая атаксия сочетается с мозжечковой дизартрией, характеризующейся невнятной скандированной речью. Отмечается мышечная гипотония, снижение или полное исчезновение сухожильных рефлексов, нистагм, глазодвигательные нарушения и косоглазие.

3.Гиперкинезы (атетоз в пальцах кистей и стоп);

4.Иммунодефицитное состояние;

5.Склонность к развитию онкогематологических заболеваний;

6.Задержка психо­речевого развития;

7.Средняя продолжительность жизни пациентов – 15­20 лет.

Диагностика

Клинико-генеалогический анализ (кожные изменения + неврологическая симптоматика, анализ родословной).

Лабораторная диагностика синдрома Луи­Бар включает клинический анализ крови, в котором у 1/3 пациентов наблюдается снижение количества лимфоцитов. Обязательно проводится исследование уровня иммуноглобулинов крови, которое выявляет значительное снижение IgA и IgЕ, в 10­12% случаев IgG. Примерно у 40% пациентов синдром Луи­Бар сопровождается аутоиммунными реакциями, о которых свидетельствует наличие аутоантител к митохондриям, тиреоглобулину, иммуноглобулинам.

Инструментальных методы диагностики: УЗИ тимуса, МРТ головного мозга,

фарингоскопия, риноскопия, рентгенография легких. При помощи УЗИ диагностируется аплазия или гипоплазия тимуса. МРТ головного мозга выявляет атрофию мозжечка, расширение IV желудочка. Рентгенография легких необходима для диагностики очаговой или крупозной пневмонии, выявления очагов пневмосклероза и бронхоэктатических изменений.

Синдром Луи­Бар следует дифференцировать с атаксией Фридрейха, болезнью Рандю­ Ослера, атаксией Пьера­Мари, синдромом Гиппеля­Линдау и др.

Лечение

Иммунокоррегирующая терапия препаратами тимуса (Т­активин) и гамма­глобулином, витаминотерапия в высоких дозировках и интенсивная терапия любого инфекционного

процесса. По показаниям применяют противовирусные препараты, антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые средства, глюкокортикостероиды.

79. Нейрофиброматоз I и II типа. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Нейрофиброматоз 1 типа (периферическая форма НФ)

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) – наследственно­дегенеративное заболевание нервной системы, характеризующееся поражением кожи и нервных стволов.

Аутосомно­доминантный тип наследования. Ген НФ1 локализуется на длинном плече 17 хромосомы (17q11.2) и кодирует синтез нейрофибромина.

Патоморфология

Макроскопически на коже лица, шеи, туловища, конечностей выявляются различной величины светло­коричневые пятна, имеющие тенденцию к росту, гистологически представляющие собой отложение пигмента в базальном слое дермы. Под ними или независимо от них по ходу нервных стволов можно обнаружить опухолевые образования, не связанные с окружающими тканями, плотные на ощупь, 1 ­2 см в диаметре, безболезненные при пальпации. Опухоли периферических и черепных нервов по гистологической структуре являются невриномами, шванномами, внутричерепные опухоли ­ нейрофибромами, реже ­ глиомами, менингиомами, астроцитомами, эпендимомами. Число опухолей может варьировать от единичных до огромного количества. Наряду с этим довольно часто обнаруживаются аномалии развития костной системы: деформации скелета, незаращение дуг позвонков, асимметрии черепа и другие днепластические черты, аномалии развития внутренних органов.

Патогенез

1.Действие патологического гена

2.Нарушение биохимических реакций

3.Изменение программы роста, дифференцировки и миграции пораженных клеток

4.Остановка клеток в развитии с сохранением способности к росту

5.Клетки гамартомы, под действием экзо­ и эндогенных факторов имеют большую

способность к неконтролируемому росту и неоплазии

Клиника

Первые клинические симптомы могут проявляться уже при рождении или в раннем детском возрасте возникновением на коже пигментных пятен цвета «кофе с молоком». Иногда заболевание впервые развивается в пубертатном периоде.

Параллельно этому обнаруживаются единичные или многочисленные невриномы, возникающие по ходу периферических нервов, нейрофибромы в ПЖК, веснушки в нетипичных локализациях: подмышечной или паховой области, на ладонных поверхностях кисти, на подошвенной поверхности стопы.

Жалобы могут полностью отсутствовать или отмечаются боли, гиперестезии, парестезии по ходу нервных стволов.

Неврологические симптомы зависят от локализации и размера опухолей.

•Плексиформные нейрофибромы (если спаяны с нервом – болевой синдром) – мононейропатии.

•Часто поражаются зрительные нервы – глиома зрительного нерва. Глазные симптомы встречаются примерно у 20% больных. Обнаруживаются плексиформные нейрофибромы склеры, радужной оболочки конъюнктивы. Позднее могут возникнуть вторичная глаукома, застойный диск зрительного нерва, экзофтальм. Иногда глазные симптомы сочетаются с гипертрофией лица, век.

•Довольно часто возникают расстройства чувствительности.

Др. симптомы:

•Костное поражение ­ дисплазия крыльев клиновидной кости (проявляющаяся экзофтальмом), деформации трубчатых костей

•Поражение глаз – узелки Лиша (гамартомы радужки)

Дифференцировать периферический нейрофиброматоз следует с другими заболеваниями периферической нервной системы, опухолями глазниц, другими факоматозами,

Течение и прогноз. Заболевание имеет тенденцию к медленному прогрессированию. Имеются указания на регресс клинических проявлений после достижения половой зрелости. Прогноз для жизни благоприятный. Лечение и профилактика. Специфического лечения не существует. При единичных периферических, интракраниальных и спинальных опухолях возможно оперативное вмешательство. В ряде случаев хирургическим путем удаляют и множественные кожные новообразования для устранения косметического дефекта. Из симптоматических средств при выраженном болевом синдроме показаны анальгетики.

Нейрофиброматоз 2 типа (центральная форма НФ)

Клиника та же + множественный папилломатоз.

Неврологическая симптоматика:

•Невриномы черепных нервов – чаще всего, невриномы слухового нерва

•Невриномы спинальных нервов

При центральных формах нейрофиброматоза вследствие опухолевых разрастаний в головном и спинном мозге, мозжечке может наблюдаться клиническая картина обычных опухолей. Возможны эпилептиформные припадки.

Дифференцировать НФ 2 типа ­ с опухолями мозга другой этиологии

Прогноз для жизни неблагоприятный.

80. Туберозный склероз Бурневилля. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла) — редкое наследственное заболевание, проявляющееся своеобразными изменениями кожи, судорожными припадками и слабоумием.

Выделяют туберозный склероз 1­го типа, обусловленный мутацией гена TSC1 и туберозный склероз 2­го типа, обусловленный мутацией гена TSC2.

Гамартин – белок, который кодируется TSC1.

Туберин – белок, который кодируется TSC2.

Аутосомно-доминантный тип наследования.

Патоморфология

Морфологической основой заболевания является разрастание глиозных элементов мозга в виде узелков или бугорков белесовато­желтого цвета различной величины, плотных на ощупь, локализующихся в коре головного мозга, белом веществе, подкорковых ганглиях, мозжечке, стволе и желудочках мозга, спинном мозге. Гистологически в этих участках определяются атипичные гигантские клетки с большим количеством отростков и крупным Ядром. Описанные новообразования имеют склонность к обызвествлению. Обнаруживаются также многообразные пороки развития и опухоли внутренних органов (сердца, почек, печени, поджелудочной и щитовидной желез, яичников) и участки

пигментации на коже. Определяется разрастание глиальных элементов по периферии сетчатки и на диске зрительного нерва.

Клиника

Заболевание проявляется обычно на первом году жизни триадой симптомов:

1. Эпилептические приступы; Эпилептические припадки ­ наиболее частый и ранний симптом. Характер их может быть

полиморфным: развернутые судорожные приступы, малые припадки с так называемыми сааламовыми судорогами (кивательные движения головой вверх, вниз или в стороны, которые могут сопровождаться вскидыванием рук), малые приступы типа кивков, психомоторные эквиваленты. С возрастом припадки учащаются.

Особенности эпилепсии при ТС

Ранний дебют ­ эпилептические приступы часто начинаются на первом году жизни;

Дебют может быть с эпилептического статуса или серии припадков;

Эпилептические приступы фармакорезистентны;

Спонтанные ремиссии;

Полиморфные приступы ­ синдром Веста, инфантильные спазмы, генерализованные тонико­клонические судороги (тонические, клонические), атипичные абсансы.

2.Псевдоаденомы Прингла ­ ангиофибромы (специфический симптом для ТС), проявляются обычно после 5 лет, располагаются на лице в виде бабочки;

На коже лица имеются опухолевидные разрастания (аденомы сальных желез Прингла), имеющие вид бабочки с папулами розового или красного цвета; на лице, шее, туловище, конечностях ­ кожные фибромы, палилломы, ангиэктазии, участки седых волос на голове, пигментации, депигментации, утолщения кожи («Шагреневая кожа»).

3. Задержка умственного развития.

Психические расстройства проявляются прогрессирующим снижением интеллекта, достигающим иногда степени идиотии. Опухоли внутренних органов при жизни клинически проявляются редко и чаще всего обнаруживаются на вскрытии. Зрительные функции нарушаются в зависимости от локализации новообразований на глазном дне.

Неврологическая симптоматика:

1.Корковые, подкорковые туберсы → эпилептические припадки

2.Субэпендимальные узлы (СЭУ), локализованные в стенках боковых желудочков

3.СЭУ могут трансформироваться в субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому (СЭГА), приводящая к острой гидроцефалии

4.Умственная отсталость (от легкой до глубокой)

Другие симптомы:

•Гамартома сетчатки (“тутовая ягода”)

•Поражение внутренних органов (опухоли): рабдомиомы, ангиомиолипомы почек, кисты почек

Дифференцировать заболевание следует с другими факоматозами. О туберозном склерозе могут свидетельствовать данные рентгенографии черепа, исследования глазного дна, обнаружение опухолей внутренних органов.

Течение и прогноз. Заболевание неуклонно прогрессирует. Длительность жизни не превышает 20­25 лет. Смерть наступает в эпилептическом статусе, реже ­ от интеркуррентных заболеваний или нарушения функций внутренних органов.

Лечение симптоматическое. Основное внимание следует уделять купированию эпилептических припадков. Назначают бензонал, дифенин, гексамидин, вальпроеву кислоту. При психическом возбуждении, эпилептическом статусе вводят нейролептики (аминазин), транквилизаторы: диазепам (седуксен). Лечение должно быть дли тельным и непрерывным.

При симптомах внутричерепной гипертонии применяют дегидратирующие средства, осмотические диуретики.

При двигательных нарушениях назначают курсы антихолинэстеразных препаратов, улучшающих передачу возбуждения в синапсах (прозерин, галантамин), в сочетании с препаратами, влияющими на обмен веществ в нервных клетках (витамины группы В, ноотропил, аминокислоты, кортексин, церебролизин).

Медикаментозное лечение сочетают с лечебной физкультурой, массажем, общеукрепляющими мероприятиями.

Профилактика направлена на устранение эндо­ и экзогенных вредностей, имеющих значение для возникновения генных мутаций. При наличии в семье больного необходима медико­генетическая консультация для выявления гетерозиготного носительства. Анализ данных медико­генетического консультирования показывает, что при выявлении у родителей кожных проявлений повышается риск рождения детей, больных факоматозами.

81. Энцефалотригеминальный ангиоматоз (болезнь Стерджа­Вебера). Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Ген мутации был выявлен в нуклеотидных переходах GNAQ на хромосомах 9q21.

Аутосомно-доминантный тип наследования.

Патоморфология

Морфологическим субстратом заболевания является ангиоматоз — формирование и рост множественных сосудистых опухолей (ангиом), располагающихся на коже лица и в церебральных оболочках. Как правило, ангиоматоз оболочек затрагивает их конвекситальную часть, более часто наблюдается в затылочной и теменных зонах. Обычно ангиоматоз лица и ангиоматоз мозговых оболочек имеют гомолатеральное расположение, т. е. находятся на одной стороне. В церебральных тканях, расположенных под ангиоматозно измененным участком оболочки развиваются дегенеративные процессы, происходит атрофия и избыточный рост глии, формируются кальцификаты.

Клиническая триада:

1.Сосудистые пятна на одной стороне лица в зоне иннервации ветвей тройничного нерва («винное пятно»);

2.Судорожные припадки, реже спастические гемипарезы;

3.Врожденная глаукома. Часто у пациентов нет полной триады.

Возможны кожные ангиоматозные изменения на лице без эпилептических приступов.

Эпилептические приступы возникают, когда ангиоматозно изменена не только кожа, но и мозговая оболочка с этой стороны (лептоменингеальная ангиома).

Установлена четкая зависимость от локализации ангиоматозных пятен на лице и наличием эпилептических припадков. Так, расположение их в зоне 1 ветви 5 пары ЧМН предполагает высокий риск (до 90%) развития эпи­приступов. Если ангиоматозное пятно располагается на коже верхнего века риск развития приступов достигает 100%.