4 курс / Неврология, мед.ген. / Экзамен / Экзамен Неврология 2023 Студенты

мионеврального синапса. В процесс может вовлекаться любая мышца тела, однако имеется тенденция к преимущественному поражению мышц лица, губ, глаз, языка, глотки и шеи.

Дебют: В типичных случаях заболевание начинается в молодом возрасте (20-30лет). Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Этиология и патогенез. Заболевание аутоиммунное. Патология нервно-мышечной передачи возникает как результат выработки антител против альфа-субъединицы никотиновых холинорецепторов. Поликланальные антитела к никотиновым холинорецепторам скелетных мышц, подобно кураре, затрудняют синаптическую передачу и приводят к мышечной слабости. Аутоантитела вытесняют ацетилхолин в минеральных соединениях, блокируют нервно-мышечную передачу.

Заболевание чаще спорадическое, хотя и описаны семейные случаи. Нередко имеется сочетание миастении с гиперплазией или опухолью вилочковой железы. Предполагают, ЧТО антигены, индуцирующие аутоиммунный ответ при тяжелой миастении, расположены в тимусе, поскольку у большинства больных отмечается патология вилочковой железы. Иногда наблюдаются миастенические синдромы при органических заболеваниях нервной системы (боковой амиотрофический склероз и др.), поли- и дерматомиозите, а также раке легкого, молочной железы, яичника, предстательной железы

Патоморфология. При электронной микроскопии определяют уменьшение размеров постсинаптической области и расширение синаптической щели. Иммуногистохимически выявляется фиксация антител класса lgG и комплемента на постсинаптических мембранах (мышечных волокон). При гистологическом исследовании удаленного тимуса определяется гиперплазия или тимома.

Клиническая картина.

Обычно проявляется утомляемостью мышц с сопутствующей слабостью, особенно глазных и мышц, иннервируемых бульбарными нервами.

•Слабость глазных мышц приводит к диплопии и косоглазию, одноили двустороннему птозу верхних век, наиболее выраженному к концу дня.

•Нередко отмечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры. Трудности речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного разговора и употребления пищи.

•Возможны слабость и утомляемость мышц языка, носовой оттенок голоса.

•истощаемость глубоких рефлексов со снижением реакции при повторном нанесении ударов молоточком по сухожилию.

•При повторной электрической стимуляции выявляется необычная утомляемость мышц, выраженная способность к восстановлению после короткого отдыха.

•Характерна лабильность, динамичность симптомов с их усилением при чтении, фиксации взгляда, иногда общей физической нагрузке .

•Миастения может быть генерализованной (может сопровождаться дыхательными расстройствами. ) и локальной (поражение мышц глаз, глотки, гортани, мимической мускулатуры или мускулатуры туловища)

Тип течения: Болезнь прогрессирует.

•Возможны миастенические эпизоды (короткие по времени миастенические расстройства и длительные спонтанные ремиссии)

•миастенические состояния (стабильные проявления на протяжении значительного срока) .

•У больных миастенией может наступить резкое ухудшение состояния в виде криза (!!!реанимация) с генерализованной мышечной слабостью, глазодвигательными и бульбарными симптомами (афония, дизартрия, дисфагия), нарушениями дыхания , психомоторным возбуждением, сменяющимся вялостью, а также вегетативными расстройствами. При этом развивается острая гипоксия головного мозга (расстройство сознания). Возможен летальный исход.

Диагностика

•жалобы на утомляемость, усиление имеющихся расстройств к вечеру и при физической нагрузке.

•прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов через 30-60 мин после введения 1-2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно.

•изменение электровозбудимости мышц: быстрое истощение их сокращения при повторных раздражениях фарадическим током с восстановлением возбудимости после отдыха.

•ЭМГ регистрирует нормальный суммарный вызванный потенциал действия, амплитуда которого

уменьшается при ритмической стимуляции частотой 3-5 и 50 в 1 с.

Лечение.

Направлено на коррекцию относительного дефицита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса.

•антихолинэстеразные средства(с целью компенсации расстройств нервно-мышечной передачи): прозерин, оксазил, калимин.

•Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому кризу. Основным методом лечения этого криза является отмена антихолинергических средств и повторное введение атропина

•Необходимо поддерживать баланс жидкости и электролитов, витаминов; по показаниям (метаболический ацидоз) вводится внутривенно капельно 1% раствор гидрокарбоната натрия.

Патогенетическое лечение - тимэктомия, рентгенотерапия и гормональная терапия.

•Показания к хирургическому лечению: Хирургический метод (тимэктомия) показан всем больным в возрасте до 60 лет, страдающим миастенией, но находящимся в удовлетворительном состоянии. Он абсолютно показан при опухоли вилочковой железы.

•Рентгенотерапия на область этой железы назначается при остатке ее ткани после тимэктомии, при глазной форме миастении, а также при наличии противопоказаний к операции у больных пожилого возраста с генерализованной формой миастении.

•В тяжелых случаях - при генерализованной миастении - показано лечение иммуносупрессивными препаратами. Назначают кортикостероиды, лучше всего преднизолон.

Прогноз

•Возможны спонтанные ремиссии, однако, как правило, наступает обострение.

•Беременность обычно вызывает улучшение, хотя наблюдается и усиление имеющихся расстройств.

•Могут наблюдаться миастенические кризы с летальным исходом вследствие дыхательной недостаточности.

•Передозировка антихолинэстеразных препаратов может вызвать мышечную слабость, напоминающую миастенический криз.

71.Врожденная миотония. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Миотония - замедленная релаксация мышц после сокращения. . При каждом повторном движении миотоническая задержка сокращается (феномен врабатывания).

Различают врожденные миотонии и миотонические синдромы (при миопатии, периодическом параличе, органических болезнях нервной системы и заболеваниях внутренних органов).

Врожденная миотония (болезнь Лейдена-Томсена)

Этиология: возникновение мутации в гене CLCN1

Патоморфология. При световой микроскопии обнаруживается гипертрофия отдельных мышечных волокон; гистохимически определяется уменьшение размеров II типа мышечных волокон; при электронной микроскопии выявляются умеренная гипертрофия саркоплазматического ретикулума, изменение формы и увеличение размера митохондрий.

Дебют: 5-6 лет

Тип наследования: аутосомно-доминантный

Клиника:

•Ведущими признаками служат миотонические спазмы - затруднения расслабления мышц после активного напряжения. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах и круговых мышцах глаза. Сильное сжатие пальцев кисти, длительное статическое напряжение ног, смыкание челюстей, зажмуривание глаз вызывают тонические спазмы. Фаза расслабления мышц задерживается на продолжительное время, и больные не в состоянии быстро разжать кисти, изменить положение ног, открыть рот, глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы.

•Повышение механической возбудимости мышц определяется с помощью специальных приемов: при ударе неврологическим молоточком по возвышению 1 пальца происходит приведение его к кисти (от нескольких секунд до минуты) - «симптом большого пальца>>, при ударе перкуссионным молоточком по языку на нем появляется ямка, перетяжка - <<симптом языка>>.

•Внешний вид больных своеобразен. Вследствие диффузных гипертрофий различных мышц они напоминают профессиональных атлетов (Геркулесова внешность). При пальпации мышцы плотные, твердые, однако объективно мышечная сила снижена.

•Глубокие рефлексы нормальны, в тяжелых случаях снижены.

Тип течения: медленно прогрессирующее Прогноз: благоприятный

Диагностика:

а) генеалогический; б) ЭМГ - миотонический характер:ЭМГ - кривой / миотоническая задержка/.

Дифференцировать заболевание следует с другими формами миотоний, псевдогипертрофических форм прогрессирующих мышечных дистрофий, пароксизмальных миоплегий.

Лечение. кломипрамин, имипрамин (кратковременный эффект), противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин) – минимальная эффективность, лакосамид и ранолазин – более перспективны. Назначают дифенин. диакарб. Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее влияние на моно- и полисинаптическое проведение в центральной нервной системе, а диакарб изменяет проницаемость мембран.

немедикаментозные методы: лечебная физкультура, физиотерапия.

72. Классификация наследственных заболеваний нервно-мышечной системы. Дифференциальная диагностика миогенных и неврогенных форм.

I.Врожденные структурные миопатии и дистрофии

1.Б-нь центрального стержня

2.Б-нь множественных центральных стержней

3.Немалиновая миопатия

4.Центронуклеарная миопатия и т.д.

II. Прогрессирующие мышечные дистрофии (миопатии)

1.ПМД Дюшенна

2.ПМД Беккера

3.ПМД Эмери-Дрейфуса

4.ПМД Лейдена-Мебиуса

5.ПМД Эрба-Рота

6.Конечностно-поясная ПМД

7.Плече-лопаточно-лицевая ПМД

III.Нейрогенные амиотрофии

1.Спинальные мышечные амиотрофии (страдание передних рогов)

a.Детского возраста

-Верднига-Гофмана

-Кугельберга-Веландера

b.Позднего дебюта

-Кеннеди

2.Наследственные невропатии – невральная амиотрофия Шарко-Мари (страдания

периферических нервов)

IV. Наследственные миотонические синдромы (миотонии)

1.Миотония Томсена /врожденная миотония

2.Миотоническая дистрофия

V. Пароксизмальные миоплегии/периодические параличи

1.Гипокалиемическая форма

2.Гиперкалиемическая форма

3.Нормокалиемическая форма

VI. Наследственные миастенические синдромы (миастении)

Дифференциальная диагностика

Диагноз устанавливают на основании:

1.клинических проявлений

2.данных биохимических исследований (повышение в крови активности КФК, ЛДГ)

3.электромиографии:

•игольчатая (признаки первичного мышечного поражения)

•стимуляционная (поражение передних рогов)

4. молекулярно-генетического анализа

Для уточнения аллельной формы заболевания проводится биопсия мышц для определения дистрофина (при форме Дюшенна в скелетных мышцах дистрофин не выявляется; при форме Беккера дистрофин синтезируется, но в большинстве случаев его уровень снижен). При обследовании матерей - носителей патологического гена (биопсия ворсин хориона на 8-9 неделе) выявляют заболевание у мальчиков.

Характерными симптомами, отличающими спинальную амиотрофию Кугельберга Веландера от фенотиповоподобной первичной прогрессирующей мышечной дистрофии Эрба-Рота, являются фасцикуляция мышц туловища, конечностей, а также фибрилляции мышц языка, дрожание пальцев рук. Для первичной доброкачественной мышечной дистрофии Беккера нехарактерны фасцикулярные, фибриллярные подергивания.

73. Болезнь Фридрейха. Этиология, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Семейная атаксия Фридрейха – наследственное дегенеративное заболевание нервной системы, характеризующееся синдромом поражения задних и боковых канатиков спинного мозга. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Тип наследования аутосомно­рецессивный, с неполной пенетрантностью патологического гена.

Патоморфология. Обнаруживаются дегенеративные изменения в проводящих путях задних и боковых канатиков спинного мозга, преимущественно пучков Голля, в меньшей степени – Бурдаха, Флексига, Говерса, волокнах пирамидного пути, задних корешках, а также в клетках коры мозжечка, подкорковых ганглиев, коры большого мозга

Клинические проявления.

Дебют : 6–15­летнему возрасту.

•неустойчивая походка, которая была охарактеризована Шарко как табетически­ мозжечковая. В ранних стадиях атаксия выражена преимущественно в ногах.

•нарушения координации верхней конечности и лица.

•крупноразмашистый нистагм,

•атаксия в руках и ногах,

•адиадохокинез,

•дисметрия,

•скандированная речь,

•расстройства мышечно­суставного чувства и вибрационной чувствительности.

•Меняется почерк.

•Ранним симптомом является снижение, а затем угасание сухожильных и периостальных рефлексов.

•Мышечный тонус понижен.

•В более поздних стадиях болезни присоединяются афферентный парез нижних, а затем верхних конечностей,

•патологические пирамидные рефлексы,

•дистальные мышечные атрофии.

•Интеллект снижен.

Заболевание медленно прогрессирует. Средняя продолжительность жизни 10–15 лет с момента его развития.

Диагностика и дифференциальный диагноз.

Заболевание распознается на основании характерных симптомов – деформаций стоп по типу стопы Фридрейха (высокий свод, экстензия основных фаланг пальцев стопы и флексия концевых фаланг), поражения миокарда, эндокринных расстройств.

Дифференцировать заболевание следует от

•церебрального сифилиса,

•рассеянного склероза,

•фуникулярного миелоза

•других форм мозжечковых дегенерации. Лечение. Применяются симптоматические средства:

•общеукрепляющие препараты,

•лечебная физкультура,

•массаж.

•В некоторых случаях производится хирургическая коррекция деформации стоп.

•+ эффект могут давать препараты, оказывающие воздействие на метаболизм нервной ткани (церебролизин, ноотропил, карнитин)

74.Гепатоцеребральная дистрофия. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля– Вильсона–Коновалова) – хроническое прогрессирующее наследственно­дегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанным поражением подкорковых узлов ЦНС и печени.

Ведущим патогенетическим звеном является генетически обусловленное нарушение синтеза белка церулоплазмина, входящего в состав а2­глобулина, транспортирующего медь. Вследствие этого создается высокая концентрация меди в крови и происходит ее отложение в органах и тканях, преимущественно в печени, мозге, роговице, а также в почках и других органах. Токсическое действие меди связано с блоком сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, что приводит к нарушению окислительно­восстановительных процессов в клетке.

Тип наследования аутосомно­рецессивный.

Патоморфология. В мозге, печени, почках, селезенке, роговице, радужной оболочке, хрусталике глаза определяются дегенеративные изменения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Обнаруживаются также дистрофические изменения нервных клеток, очаговые размягчения мозговой ткани с образованием микрокист, разрастанием глии. Выявляются изменения мелких сосудов мозговой ткани, кровоизлияния вокруг них, периваскулярный отек. Постоянным признаком заболевания является цирроз печени.

Клинические проявления.

Складываются из симптомов поражения ЦНС и внутренних органов.

•У больных появляются и нарастают мышечная ригидность,

•разнообразные гиперкинезы,

•псевдобульбарные симптомы,

Течение неуклонно прогрессирующее. Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболевания, своевременности начатого лечения. Средняя продолжительность жизни больных без лечения около 6 лет. Данные лабораторных и функциональных исследований.

Всыворотке крови обнаруживаются значительное снижение содержания

•церулоплазмина (ниже 10 ЕД при норме 25–45 ЕД),

•гипопротеинемия,

•гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше при норме 150 мкг/сут)

•гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут при норме 350 мг/сут). Возможны также повышение содержания аммиака в крови

Изменение печеночных проб. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера–Флейшера, которое представляет собой отложение пигмента, содержащего медь, по периферии радужной оболочки.

Дифференциальный диагноз.

Заболевание следует дифференцировать от

•летаргического энцефалита,

•малой хореи,

•дегенеративных подкорковых заболеваний,

•рассеянного склероза. Выявление семейного анамнеза, характерной клинической картины, роговичного кольца Кайзера–Флейшера, низкого уровня церулоплазмина

в крови и повышения экскреции меди с мочой у больных и их родственников позволяет поставить диагноз гепатоцеребральной дистрофии.

Лечение.

Основной целью лечения является выведение из организма избытка меди. Для этого используют тиоловые препараты, к которым относятся унитиол, декаптол и D­ пеницилламин. Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни.

Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов, богатых медью (печень, грибы, шоколад, устрицы и др.), животных жиров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.

75. Генерализованная торсионная дистония. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, клинически проявляющееся изменениями мышечного тонуса и непроизвольными тоническими сокращениями мышц туловища и конечностей.

Тип наследования при идиопатической торсионной дистонии как аутосомно­доминантный, так и аутосомно­рецессивный.

Этиология и патогенез. Различают идиопатическую (семейную) торсионную и симптоматическую дистонию. Симптоматическая торсионная дистония встречается при гепатоцеребральной дистрофии, хорее Гентингтона, опухолях мозга, эпидемическом энцефалите, детском церебральном параличе. Имеются указания, что в патогенезе наследственной торсионной дистонии имеет значение нарушение допаминового обмена.