19. Изменения веса тела

ПОНИЖЕННАЯ МАССА ТЕЛА

Потеря в весе — распространенный неспецифический симптом многих серьезных психических и соматических заболеваний (как правило, один из многих). Однако есть одна сборная группа состояний, названная «нервной анорексией», при которой потеря в весе в результате осознанного голодания находится в центре интересов больного. Пациенты отказываются от приема пищи, даже если они голодны, или принимают только небольшое количество белковой пищи, но избегают употреблять углеводы и жир, тайком вызывают рвоту после еды, принимают слабительные и мочегонные препараты, занимаются чрезмерными физическими упражнениями, пытаясь сбросить вес. Эти больные испытывают страх стать толстыми, страх прибавления в весе, боязнь развития сексуально зрелой фигуры. Они принимают решение оставаться худыми до такой степени, что подвергают опасности свою жизнь. Больные с анорексией полностью готовы давать ложные отчеты о прибавлении в весе и делают это, чтобы избежать заботы со стороны окружающих о состоянии своего здоровья. У девочек-подростков и у молодых женщин нервная анорексия сопровождается аменореей и другими осложнениями голодания. Но отказ принимать пищу в необходимом количестве встречается, хотя и не так часто, и у мальчиков-подростков, у пожилых женщин и мужчин. В семье часто нарушаются взаимоотношения, особенно с родителями. Отказ от приема пищи может быть использован для наказания другого человека или с целью привлечь к себе особое внимание.

Поскольку чрезмерная потеря в весе предрасполагает к пневмонии, гастрэктазии, больному, умирающему от истощения, требуется неотложное восстановление питания. Лечение должно проводиться не дома, а в стационаре, при этом нужно избегать влияния членов семьи на лечение. Медицинские сестры, проявляющие настойчивость, дружески расположенные к больным и хорошо осведомленные об уловках, используемых этой категорией пациентов, умеют добиться прибавления в весе только с помощью дополнительного питания. Иногда для облегчения психотерапевтического лечения необходимы медикаменты. Хлорпромазин (150-300 мг ежедневно) возбуждает аппетит и способствует прибавлению в весе. Иногда назначают амитриптилин, если врач убежден в том, что отказ от еды обусловлен атипичным депрессивным состоянием, требующим лечения; амитриптилин, как и хлорпромазин, действует на аппетит возбуждающе и на какое-то время повышает вес тела.

Нервная булимия, характеризующаяся болезненными опасениями развития ожирения на фоне непреодолимого стремления к перееданию с последующим вызыванием рвоты, приемом слабительных, выполнением физических упражнений и другими мерами для предотвращения прибавления в весе, бывает почти исключительно у женщин. Нервная булимия чаще, чем нервная анорексия, развивается у пожилых женщин и у тех, кто выходит замуж, имея детей. Лекарства, кроме трициклических антидепрессантов при наличии депрессии, играют незначительную роль в лечении нервной булимии, эффективна когнитивная терапия и различные формы психотерапии.

ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС ТЕЛА

Психиатры имеют дело с больными, имеющими избыточный вес тела вследствие длительного лечения фенотиазинами, депо-нейролептиками, трициклическими антидепрессантами и литием. Иногда аффективное состояние приводит к увеличению веса тела вместо его потери, так как после переедания тревожное состояние сменяется состоянием «комфорта». Изредка считают, что устойчивая полнота имеет «психологическое» происхождение, появляясь после неэффективного терапевтического или хирургического лечения.

Полнота, вызванная психотропными лекарствами, через несколько недель после их отмены почти всегда исчезает. Но отмена препаратов может оказаться нецелесообразной из-за риска развития рецидива заболевания. Во время лечения литием можно попытаться снизить суточную дозу с риском развития рецидива заболевания ради стройной фигуры или заменить его карбамазепином, который, по-видимому, не увеличивает вес. В период лечения перечисленными препаратами пользу может принести разгрузочная диета; желательно, чтобы она была составлена специалистом по диетическому питанию. Однако часто полнота — это цена эффективного медикаментозного лечения психоза с продуктивной психосимптоматикой, которая дополняет характерную клиническую картину хронически текущего психического заболевания. Полнота, развившаяся вследствие депрессивного состояния, почти всегда исчезает после успешного лечения.

С целью эффективного лечения выраженного ожирения, вызванного предполагаемой психогенией в анамнезе, следует выяснить истинную причину переедания — вызывается ли оно тревогой, невротической депрессией или нарушенными межличностными отношениями. Лечение, направленное на устранение этих факторов и включающее соответствующие психотропные препараты, иногда способствует уменьшению веса тела.

Лекарства, угнетающие аппетит — фентермин, диэтилпропион и мазиндол, — являющиеся стимуляторами центрального действия, относящимися к амфетаминам, вызывают зависимость, и, следовательно, лучше всего избегать их назначения. При выраженном ожирении можно назначить фенфлюрамин, способствующий выделению серотонина, обладающий седативным действием и менее выраженными наркотическими свойствами. Лечение на протяжении двух месяцев может привести к потере в весе до 8 кг, после чего вес часто восстанавливается, если лечение не сопровождается строго выполняемыми диетическими ограничениями. Для лечения хронического ожирения психотропные средства не применяются. Лечение может быть успешным при применении методов бихевиоральной терапии и проведении занятий в группе «Сторожа веса», во время которых больных подбадривают и побуждают к употреблению ограниченного количества пищи, а также к повышению расхода энергии в течение длительного периода времени.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ВЗВЕШИВАНИЕ

Необходимо знать о том, что полное голодание вызовет ежедневную потерю в весе у человека, ведущего сидячий образ жизни и получающего только воду, не более чем на 500 г в день, а чрезмерное питание увеличит вес тела самое большее на 200 г в день. Более выраженные изменения веса на протяжении 24 часов происходят вследствие потери и поступления жидкости в организм (выделение мочи и пота или, возможно, понос). Освобождение мочевого пузыря от ночной мочи в объеме 600 мл приводит к потере в весе на 600 г. Прием пищи во время обеда немедленно прибавит 500 г к весу тела, не считая питья (это приблизительные расчеты).

Взвешивая больных с анорексией и булимией по нескольку раз в день, можно определить, нормально ли они питаются. У больных, склонных к чрезмерному употреблению жидкости (полидипсия, ведущая к водной интоксикации), сравнение веса тела в полдень и в 4 часа дня с весом в 8 часов утра может указать на количество избыточного употребления жидкости и приближение к опасному уровню гипонатриемии (ниже 120 ммоль/л). Повышение веса тела на 7% рано утром — допускаемый максимум. При редко встреча­ющемся синдроме Прадера - Вилли (ожирение, низкий рост, нарушение полового развития, задержка умственного развития) дети и подростки обворовывают холодильники и выламывают двери, чтобы получить пищу. В таких случаях можно применять частое взвеши­вание для проверки количества съеденной пищи и оценки эффективности лечения.