Нуллер / Нуллер Парадигмы в психиатрии / Профессор Юрий Львович Нуллер

Это становится понятным, если рассматривать мозг как очень большую саморегулирующуюся систему, функционирующую по принципу обратной связи. Поскольку мозг являет­ся органом, регулирующим важнейшие процессы в организме, резкое нарушение его работы несовместимо с жизнью, то есть гомеостаз этой системы должен поддерживаться особенно строго. Всякое воздействие, грозящее нарушить гомеостаз, вызывает противореакцию, направленную на его восстановление. Если же компенсаторная реакция окажется слишком интенсивной (например, вследствие чрезмерно сильного и длительного повреждающего воздействия), то она сама может нарушить гомеостаз, что, соответственно, вызывает компенсаторную реакцию второго порядка, направленную против вызванных первой защитной реакцией отклонений и т.д. Чем сложнее саморегулирующаяся система и чем более высокий уровень гомеостаза необходим для ее нормального существования, тем менее вероятно, что повреждение какого-либо механизма проявится однозначными признаками выпадения его функции. Наоборот, в этом случае система ответит каскадом последовательных компенсаторных реакций, причем на выходе будут обнаружены типовые» малоспецифические в отношении первичного воздействия или поломки, реакции n-го порядка. Поскольку мозг как система, регулирующая и осуществляющая психические функции, относится к классу «очень больших систем», приведенные выше рассуждения должны относиться к нему в полной мере. Именно поэтому представляется маловероятным, что первичные патогенные воздействия или генетически обусловленные дефекты однозначно проявятся в клинической картине психозов и что каждая выделенная по клиническим критериям нозологическая форма психических заболеваний имеет в основе единую первопричину.

В основе «парадигмы Г.Селье» лежит представление о том, что ответ на первичное патогенное воздействие целесообразен и несет отчетливую защитную (адаптивную) функцию. В концепции Э. Крепелина о преформированных реакциях практически отсутствует идея об их целесообразности. Поскольку психические процессы и лежащая в их основе деятельность мозга по сложности значительно превосходят процессы, происходящие в других органах и системах, то их адаптивные реакции должны быть несравненно сложнее. Одна из возможных гипотез в русле общемедицинской парадигмы Г.Селье была нами сформулирована ранее [5].

Известно, что основной функцией мозга является переработка поступающей информации и регуляция на ее основе процессов жизнедеятельности и поведения. Нарушения этой функции могут быть вызваны различными причинами: генетически обусловленными или приобретенными нарушениями метаболизма мозга или неполноценностью различных его функциональных структур, травмами, интоксикациями, массивными психогенными воздействиями и т.п. Все это может привести к нарушению восприятия и переработки информации, необходи­мой для нормальной жизнедеятельности организма.

Таким образом, в результате различных воздействий может возникнуть одно и то же следствие: мозг перестает справляться с функцией адекватной обработки поступающей информации. Очевидно, в этом случае компенсаторная реакция окажется однозначной и будет заключаться в активации деятельности мозга, то есть первым этапом компенсации явится реакция стресса. Если эта реакция не сможет привести к тому уровню активности, который позволит восстановить нормальную функцию мозга, то реакция стресса будет нарастать и может достигнуть такой интенсивности, что станет несовместимой с нормальным существованием организма, то есть сама защитная реакция будет угрожать сохранению гомеостаза.

Еще В. Кеннон [1] показал, что тревога сопровождается рядом приспособительных вегетативных реакций. Некоторые из них, например, артериальная гипертензия, повышение свертываемости крови, повышение уровня сахара в крови могут привести к серьезным соматическим последствиям. Кроме того, стресс-реакция и ее психическое проявление - тревога, при большой интенсивности влекут за собой растерянность, дезинтеграцию психической деятельности, что также несовместимо с нормальным существованием.

Для компенсации этих нарушений могут возникнуть защитные реакции второго порядка, цель которых — снижение уровня тревоги и напряжения. Можно выделить 4 типа ком­пенсаторных реакций второго порядка: 1) общее снижение психической и физической активности; 2) резкое повышение психической и физической активности и, соответственно, дезактуализация негативной информации; 3) уменьшение притока информации; 4) уменьшение или полное блокирование эмоционального компонента информации, поступающей в сознание, так как именно эмоциональная значимость информации определяет ее способность вызывать тревогу.

Первая и вторая из перечисленных реакций являются са­мыми неспецифичными и в большей мере, чем остальные, затрагивают весь организм в целом. Третья — более специфична и касается, в основном, лишь психической деятельности, четвертая — ограничивается только эмоциональной сферой и является в этом смысле самой прицельной и «человеческой» из всех.

Значительное снижение психической и физической актив­ности также становится несовместимым с существованием, поэтому в ответ на него должна возникнуть компенсаторная активация, особенно на периферии (повышение симпатического тонуса, усиленный выброс глюкозы и т.п.), то есть та же реакция стресса, вызвавшая ранее компенсаторное снижение жизнедеятельности организма, иначе говоря, формируется «порочный круг» (положительная обратная связь). Вероятно, именно этот процесс является одним из патогенетических механизмов эндогенной депрессии. Действительно, возможное объяснение положительного эффекта больших доз неселективных альфа-адреноблокаторов при эндогенной депрессии [2] заключается в том, что они, подавляя симпато-адреналовую активность на периферии разрывают образовавшийся «порочный круг» [4].

По-видимому, более сложным и важным патогенетическим звеном эндогенной депрессии является нарушение механизмов отрицательной обратной связи в системе «секреция кортизола — моноамины». В норме регуляция секреции кортизола осуществляется следующим образом: значительное повышение его уровня в крови вызывает активацию центральных глюкокортикоидных рецепторов в мозгу, это приводит к торможению секреции кортикотро-пин-рилизинг фактора (КРФ) гипоталамусом, в результате чего снижается выделение АКТГ в гипофизе и, соответственно, кортизола корой надпочечников. Передача тормозного сигнала от глюкокортикоидных рецепторов в гипоталамус (по-видимому, из гиппокампа) и регуляция секреции КРФ осуществляется с участием серотонинергических и адренергических механизмов. В то же время чрезмерно высокий уровень кортизола тормозит синтез этих моноаминов, за счет чего снижается чувствительность тормозных механизмов, регулирующих секрецию КРФ, и, следовательно, уровень кортизола повышается. Таким образом, регуляторная система отрицательной обратной связи нарушается и заменяется самоподдерживающейся системой положительной обратной связи [7]. Таким образом, защитная реакция против чрезмерной тревоги (стресса) переводит организм на другой патологический уровень жизнедеятельности, который обозначается клиницистами как эндогенная депрессия. Этот переход может осуществляться не только за счет длительной и интенсивной тревоги, но и при искусственно вызванном истощении запаса моноаминов («резерпиновая депрессия»), и при продолжительном лечении большими дозами глюкокортикоидов.

Важно подчеркнуть, что подобное нарушение в системе «кортизол — моноамины» может возникнуть и без интенсивного внешнего воздействия, при дефекте (чаще всего генетически обусловленном) систем, участвующих в метаболизме моноаминов.

Нарушения регуляции, приводящие к возникновению эндогенной депрессии, описаны нами так подробно, чтобы на этой модели показать возможность новой («по Г.Селье») па­радигмы психиатрии. Как видно, она позволяет объяснить роль эндогенных (наследственных) и экзогенных факторов в генезе депрессии.

Следующая защитная реакция второго порядка клинически определяется как мания. Ее патогенетические механизмы изучены значительно меньше, чем при депрессии.

Уменьшение притока информации в сознание, рассматриваемое как третий вариант защитной реакции второго порядка, по-видимому, может быть обозначен как сенсорная и информационная аутодепривация, а клинически — как аутистический барьер. Известно, что аутизм может предо­хранять психику от чрезмерных стрессогенных воздействий. С другой стороны, искусственная сенсорная депривация может вызывать разнообразные обманы чувств, бредовые или сверхценные идеи, явления психического автоматизма [3]. По всей видимости, именно этот тип реакции лежит в основе клинических проявлений шизофрении.

Еще один тип реакции в клинике обозначается как деперсонализация или психическая анестезия. Защитная функция деперсонализации более очевидна, чем у остальных «регистров». Она возникает не только у психически больных после острых приступов психоза, протекающих с интенсивной тревогой и напряжением, но и у психически здоровых людей после крайне сильной тревоги, вызванной острой стрессорной ситуацией: например, угрозой жизни, пытками, стихийными бедствиями, гибелью собственного ребенка и т.п. Биологические механизмы этой реакции связаны с эндорфинами и опиоидными рецепторами [6]. Исходя из этого предположения, мы использовали для лечения больных деперсонализацией антагонист морфина — налоксон, блокирующий опиоидные рецепторы. Полученные положительные результаты, по-видимому, подтверждают правильность исходной гипотезы.

Таким образом, использование новой парадигмы позволяет сформулировать гипотезу, объясняющую значительную часть накопившихся в психиатрии фактов, в частности, полиэтиологичность психических заболеваний, включая случаи гетерогенной наследственности, и роль экзогенных факторов. Как указывалось, при генетически обусловленном дефекте рада систем, участвующих в формировании защитных реакций второго порядка, они могут возникнуть без видимого давления стресса, без предшествующих проявлений тревоги, то есть в этом случае имеет место спонтанный дебют эндогенного психоза. Защитная функция тех реакций, которые приводят к психозу, позволяет объяснить, почему гены, ответственные за психические нарушения, не элиминировались из популяции. И, наконец, такой подход, основанный на представлении о целесообразности механизмов, лежащих в основе психозов, позволяет более направленно осуществлять поиск этих механизмов, как, например, в случае деперсона­лизации.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Кеннон В. Физиология эмоций, Л., 1927.

2. Косинский В.П. Опыт применения лирроксана для лечения депрес-сивн ых состояний. — В кн.: Антидепрессанты и ноотропы. Л.: изд. инст. им. Бехтерева, 1982, с. 84-88.

3. Кузнецов О.Н„ Лебеде» В.И. Психология и психопатология одиноче­ства. - М.: Медицина, 1972.

4. Нуллер Ю.Л. Механизмы обратной связи в патогенезе эндогеной де­прессии и их возможное значение для терапевтического действия антидеп­рессантов. — В кн.: Фармакологические основы антидепрессивного эффекта. Л.: изд. инст. им. Бехтерева, 1970, с. 130-134.

5. Нуллер Ю.Л. О парадигме в психиатрии. — Обозр. психиат. и мед. лсихол., 1991, N 4, с. 5-13.

6. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. — Л.: Меди­цина, 1988.

7. Остроумова М,Н., Нуллер Ю.Л., Косинский В.П. Влияние нейротропных препаратов на чувствительность гипоталамо-гилофизарного комплек­са к ингибирующему действию дексаметааона. — Пробл. эндокринол., 1990, N 3„ с 37-41.

8. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. — М.: Медицина, 1960.

9. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3d rev. Ed. (DSM-III-R). – Washington: Am. Psychiat. Ass., 1987.

10 Kraepelin E. Die Ercheinungsformen des Errreseins. – Zschr. Neurol. U. Psyat, Bd 62, S: 1—19.

П. oken d. the new psychiatry and the medical model. – psychosom. med., 1989, vol. 51 p. 636-647.vol. 51, р. 636—647.

НОВАЯ ПАРАДИГМА В ПСИХИАТРИИ:

ПОНЯТИЕ РЕГИСТРОВ

Как указывалось ранее [3], классификация Э. Крепелина встретилась с рядом непреодолимых трудностей: 1) отсутст­вием четких границ между таксонами; 2) очень большим количеством больных с промежуточными формами психоза; 3) сменой у некоторых больных в течение болезни клини­ческой картины, характерной для одной нозологической единицы на симптоматику, типичную для другой; 4) безрезультатностью поисков этиологии отдельных психозов.

Наиболее серьезной попыткой выйти из создавшегося тупика и, по существу, сменить существующую парадигму являлась одна из последних работ самого Э. Крепелина [11]. В ней развивалась идея о преформированных реакциях психики (регистрах), характер которых определялся уровнем поражения и не зависел от причины этого поражения. Таким образом, одни и те же психические нарушения могут возникать при совершенно различных заболеваниях, а по мере углубления болезненного процесса клиническая картина одного и того же заболевания может претерпевать разнообразные изменения. Таким образом, психопатологическая картина лишь указывает на область или уровень тех систем мозга, которые вовлечены в патологический процесс. Это не исключает того, что отдельные патологические процессы (заболевания) имеют тропность к определенным уровням и, следовательно, определенным регистрам. Такой подход объяснял многие накопившиеся факты: трудность и невозможность связать ту или иную клиническую картину- с определенным этиологическим фактором, то есть с нозологической единицей в ее традиционном, «пастеровском» понимании; наличие смешанных форм, когда за счет поражения нескольких уровней психики, включается симптоматика, характерная для нескольких регистров.

Следствием такого подхода являлось признание неспецифичности психопатологической симптоматики в отношении нозологических форм и, соответственно, недостаточность феноменологического подхода в выделении психических заболеваний. Интересно, что эта статья, опубликованная в 1920 г., которая на уровне знаний начала века позволяла объяснить большинство возникших перед психиатрами трудностей, оказала мало влияния на последующее развитие психиатрии, которая продолжала интенсивно разрабатывать первоначальную концепцию Э. Крепелина.

Хотя теория регистров обосновывала невозможность обнаружить единую этиологию каждого из выделенных таксонов, патологическая наследственность продолжала оставаться наиболее вероятной и достаточно хорошо доказанной причиной эндогенных психозов. Учитывая большую распространенность психических заболеваний, возникает вопрос, почему «гены психических болезней» «элиминировались из популяции в процессе естественного, а в ряде случаев и искусственного отбора. Наоборот, по некоторым данным, количество психически больных продолжает увеличиваться, хотя, возможно, это связано с их лучшей диагностикой и большей выявляемостью, но, во всяком случае, их доля не уменьшается. Объяснением этого может служить представление о том, что механизмы, участвующие в формировании психических расстройств, несут в определенных условиях адаптивную, защитную функцию, важную для выживания организма. Именно поэтому, если первоначальный подход Э. Крепелина можно было обозначить как «пастеровскую парадигму» в психиатрии, то поздняя его работа не может рассматриваться как «парадигма Селье» в учении о психических расстройствах (точнее, как предтеча этой парадигмы).

Исходя из представлений о мозге как о сложной саморегулирующейся системе, мы пытались выделить в патогенезе психозов основные защитные адаптивные реакции, направленные на «обуздание» острых состояний тревоги, стресса, чрезмерного психического возбуждения.

Как указывалось ранее, к таким защитным реакциям могут быть отнесены: деперсонализация (психическая ане­стезия), депрессия и информационная аутодепривация, лежащая в основе аутизма и ряда других проявлений, обычно относимых к шизофрении. Следует подчеркнуть, что «запуск» того или иного регистра (мы используем термин, внедренный в психиатрический лексикон Э. Крепелином) может возникнуть не только при сильном давлении стресса, но и за счет генетически обусловленной неполноценности звеньев, лежащих в основе той или иной из перечисленных реакций. Таким образом, психическое заболевание может возникнуть без видимых проявлений стресса в качестве пускового механизма.

Представление Э. Крепелина [10] о неспецифичности психопатологической симптоматики в отношении нозологических форм в настоящее время не вызывает возражений, однако понятие «неспецифичности» симптомов требует более тщательного рассмотрения. Дело в том, что ряд симптомов присущ определенным регистрам, то есть в этом отношении они специфичны. Другие же проявления психозов, такие как возбуждение, тревога, спутанность, дезориентировка и некоторые формы нарушенного сознания, нейровегетативные расстройства, преимущественно симпатотонические, являются проявлением реакции стресса и поэтому не могут рассматриваться как специфичные для того или иного регистра. Весь комплекс этих реакций может быть обозначен как состояние «неспецифического аффективного возбуждения».

Хорошо известно, что приступам эндогенных психозов часто предшествует либо стрессогенная ситуация, либо спонтанно возникающие состояния тревоги, напряжения, нарушения сна, соматовегетативные расстройства. Так, по нашим данным [5], приблизительно у одной трети из 340 больных эндогенной депрессией первому приступу заболевания предшествовали острые психотравмирующие ситуации.

У значительной части больных беспричинная тревога пред­шествует выраженной депрессии. Первыми признаками заболевания в этих случаях могут быть нерезкое ощущение внутреннего напряжения, беспокойства, тревожность, а также ряд соматических симптомов: различные спастические явления, например, судороги икроножных мышц, другие мышечные бо­ли, дискинезия желудочно-кишечного тракта, радикулит, чувство стеснения в груди, ощущение неполного вдоха, тахикардия, боли в области сердца или за грудиной, кратковременные повышения артериального давления, нарушения сна и др. Затем все более отчетливо выступают собственно депрессивные проявления: витальная тоска, психомоторная заторможенность, «психическая инертность» и др. Интересно, что при развернутой картине меланхолического синдрома стабилизируются вегетативные нарушения. Таким образом, в этих случаях депрессивный регистр осуществил защитную функцию, блокируя стрессорную симптоматику.

Однако, у части больных тревога, сосуществуя с собственно депрессией, продолжает играть важную роль в клинической картине, а у некоторых пациентов и в патогенезе психоза: в наших с В.А.Точиловым исследованиях [5, 6] большие дозы бензодиазепиновых транквилизаторов в этих случаях значительно смягчали или полностью купировали всю симптоматику, включая собственно депрессивную. Поскольку психотропное действие бензодиазепиновых транквилизаторов исчерпывается их анксиолитическим эффектом [1], положительный результат, полученный при их приме­нении, подтверждает важную или ведущую роль механизмов тревоги в патогенезе аффективного расстройства у этих больных. Очевидно, у них депрессивный регистр не смог полностью подавить проявления тревоги, и специфическая для него депрессивная симптоматика продолжала сочетаться с неспецифической стрессорной.

Интенсивная тревога нередко наблюдается в дебюте приступов острой шизофрении. Клиническая картина у таких больных характеризуется нарастанием внутреннего напряжения, тревоги, страха, окружающее начинает приобретать черты враждебности, возникает растерянность, затем — аморфные идеи отношения, особого значения — трема по К. Конраду [9]. Если в дальнейшем формируется типичный параноидный синдром, то резко уменьшаются сомато-вегетативные нарушения, исчезает растерянность, снижается уровень тревоги. Таким образом, в этих случаях включение механизмов, обусловливающих возникновение характерной для шизофрении симптоматики, приводит к значительному снижению или исчезновению неспецифического аффективного возбуждения и других проявлений реакции стресса.

Известно, что деперсонализация (психическая анестезия) возникает у психически здоровых лиц в острых стрессорных ситуациях, а у психически больных на высоте интенсивного аффекта тревоги. Роль тревоги в происхождении деперсонализации подтверждается тем, что у значительной части больных, как правило, с относительно малой длительностью деперсонализации, она может быть оборвана большими дозами бензодиазепиновых транквилизаторов (5, 8). То есть на этом этапе проявления тревоги полностью блокируются, но лежащие в ее основе биологические механизмы продолжают поддерживать болезненный процесс. В дальнейшем деперсонализация как бы отрывается от породившей ее тревоги, подавляя ее, и анксиолитики становятся неэффективными, а для терапии требуются другие методы.

Таким образом, в приведенных случаях регистры либо контролируют патогенетические механизмы неспецифического аффективного возбуждения и тревога, либо, частично или полностью блокируя их внешние проявления, сосуществуют с ними. Если адаптивные механизмы не в состоянии ограничить проявления стресс-реакции (неспецифического аффективного возбуждения) — возникают острые психотические состояния.

Развитие неконтролируемого неспецифического аффективного возбуждения прослеживается в динамике острых периодических психозов, описываемых под разными названиями: атипичный аффективный психоз, шизоаффективный психоз, периодический психоз, периодическая кататония, рекуррентная шизофрения, онейрофрения, приступообразный полиморфный бред Маньяна и т.д. В этих случаях состояние тремы продолжает стремительно нарастать, развивается спутанность, растерянность, возникает ощущение нереальности окружающего, развивается острый чувственный бред, а при дальнейшем углублении симптоматики — онейроид. Обычно на высоте приступа появляется кататоническая симптоматика — ступор или возбуждение. В большинстве случаев эти состояния сочетаются с депрессивным либо экспансивным аффектом.

Клиническая картина таких приступов и ее динамика была многократно описана различными авторами, однако проследить механизмы синдромообразования, исследовать структуру синдромов и выявить их стержневой компонент стало возможным лишь в наше время благодаря использованию психотропных средств с известным механизмом действия не только для лечения психозов, но и в качестве инструмента для их изучения. Оказалось, что препараты, обладающие мощным противотревожным и седативным действием, такие как лепонекс (клозапин) или даже сильные бензодиазепиновые транквилизаторы, применяемые в больших дозах, способны быстро оборвать приступ атипичного аффективного психоза, в то время как классические нейролептики — аминазин (хлорпромазин), галоперидол и др. — значительно менее эффективны в этих случаях, а антидепрессанты обычно обостряют симптоматику, если они назначаются в дебюте или в разгаре приступа.

Эти наблюдения отчетливо показывают, что именно не­специфическое аффективное возбуждение и тревога являются стержневым механизмом атипичных аффективных психозов. Такой вывод подтверждается работами В.А.Точилова [6, 7], исследовавшего динамику более 1500 приступов атипичного аффективного психоза у 294 больных, в большинстве случаев — в процессе терапии.

Интересно, что длительная терапия солями лития боль­ных с диагнозом «кататоническая шизофрения» и с большой длительностью заболевания (до 25 лет) привела к трансформации онейроидно-кататонических приступов, которые приобрели характер депрессивных и/или маниакальных состояний [2]. По-видимому, эта терапия, снижая интенсивность неспецифического возбуждения, свела его к тому уровню, при котором аффективный регистр оказался способным его купировать.

Значительно реже встречаются случаи возникновения не­специфической стрессорной симптоматики на фоне типичной для того или иного регистра клинической картины: в структуре характерных для эндогенной депрессии меланхолического или тревожно-депрессивного синдромов увеличивается удельный вес тревоги, идеи виновности трансформируются в бредовые идеи преследования, нарастает страх, растерянность, спутанность и, в конечном итоге, возникает онейроид, то есть проявляется симптоматика острого неспецифического аффективного возбуждения.

Очень редко наблюдается спонтанное обострение сформировавшегося параноидного синдрома с систематизированным бредом, когда быстро нарастает тревога, бред приобретает характер острого чувственного, и далее возникает кататоно-онейроидный синдром. Еще реже отмечаются случаи, когда на фоне деперсонализации усиливаются тревога и напряжение, а свойственные деперсонализации необычные ощущения (отсутствие чувства насыщения, изменение восприятия времени и другие) начинают трактоваться бредовым образом, и в результате формируется бред Котара. Подобное обострение симптоматики чаще возникает у больных эндогенной депрессией. Обычно причиной этого являются эндокринные сдвиги, например, в период климакса.

Как указывалось, спонтанное обострение симптоматики вплоть до возникновения острого чувственного бреда и онейроида наблюдается редко. Чаще оно является результатом неадекватной терапии антидепрессантами и психостиму­ляторами. Эти препараты иногда пытаются использовать для лечения деперсонализации, в результате чего может развиться синдром Котара. У больных депрессией обострение, приводящее к развитию острого чувственного бреда и онейроида, может быть вызвано антидепрессантами с преимущественно стимулирующим компонентом действия, назначенным из-за недооценки степени тревоги и напряжения. Чаще всего это происходит у больных с заторможенной депрессией, у которых тревожная скованность и тревожное «оцепенение» — расцениваются как адинамия и, соответственно, назначается активирующая терапия. Недооценка роли трево­ги у больных с депрессивно-параноидным синдромом и на­значение таких антидепрессантов, как дезметилимипрамин, имипрамин, лудиамил и им подобных, также может привести к возникновению острого чувственного бреда и кататоно-онейроидного синдрома.

Во всех этих случаях роль тревоги в возникновении приступов с симптоматикой, характерной для острого неспецифического аффективного возбуждения, достаточно ясна, учитывая механизм действия этих препаратов. Кроме того, подобные обострения быстро купируются лепонексом и другими психотропными лекарствами с сильным транквилизирующим и седативным действием.

Как указывалось ранее, Э. Крепелин [11] объяснял смену регистров углублением и расширением патологического процесса. Это вполне соответствует и современным представлениям: еще старыми авторами, например, Ж.Эскиролем, описаны больные, заболевание которых дебютировало меланхолией, а затем постепенно сменялось параноидным состоянием. В настоящее время психиатры имеют возможность наблюдать не только подобные случаи: в начале эндогенный психоз протекает как типичная эндогенная депрессия, а через несколько приступов развивается параноидный синдром с бредом, галлюцинациями и явлением психического автоматизма. Значительно больший интерес представляют те наблюдения, в которых в результате длительной терапии нейролептиками развернутый параноидный синдром трансформируется в депрессивный, причем иногда статус больного не отличим от типичной эндогенной депрессии. Если в первом случае углубление процесса вело к смене депрессивного регистра на «шизофренический» (в основе которого, по-видимому, лежит аутодепривация), то во втором случае его смягчение в результате терапии обусловило обратную смену регистров. При напряженном меланхолическом или тревожно-депрессивном синдроме возможно развитие деперсонализации, которая приводит к увеличению длительности фазы (иногда до нескольких лет) и делает ее некурабельной при лечении антидепрессантами и ЭСТ. У некоторых больных применение больших доз транквилизаторов или лепонекса позволяет купировать деперсонализацию, однако после этого обычно отчетливо выделяется собственно депрессивная симптоматика, которая поддается традиционной антидепрессивной терапии. В этих случаях происходит спонтанный переход депрессивного регистра на деперсонализационный, а под влиянием терапии — обратная смена. Реже нам удавалось наблюдать возникновение тотальной деперсонализации на высоте острого приступа шизофрении. Деперсонализация, которая часто ошибочно расценивалась как специфический дефект, могла длиться несколько лет и спонтанно, а чаще под влиянием направленной против деперсонализации тера­пии, вновь смениться параноидным синдромом. В большинстве наших наблюдений после исчезновения деперсонализации параноидный приступ возникал не сразу, а через месяц-полтора. Следовательно, спонтанная смена регистров возникала в результате углубления болезненного процесса, а его смягчение под влиянием терапии приводило к обратной смене регистров.