Миндалины

Миндалины представляют собой крупные скопления лимфоидной ткани, расположенные в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. К ним относятя небные миндалины (tonsillae palatinae),глоточная миндалина (tonsilla pharingea),язычная миндалина (tonsilla lingualis)и трубные мин­далины (tonsillae tubariae).Все эти анатомические образова­ния объединяются в так называемое лифмоидное глоточное кольцо. Оно впервые было описано Н. И. Пироговым и поз­же Вальдейером, в связи с чем называется глоточным лимфоидным кольцом Пирогова—Вальдейера.

Небные миндалины — парное анатомическое образова­ние (рис. 8). Обе миндалины располагаются в треугольном пространстве латеральной стенки глотки между небными дужками и корнем языка, т. е. в так называемых «миндаликовых» пазухах (sinus tonsillaris).Небные миндалины залегают в слизистой оболочке боковой стенки ротоглотки и покрываются многослойным плоским эпителием. Важ­ное клиническое значение имеет тот факт, что нижний полюс небной миндалины пространством в 5 — 6 мм отделяется от корня языка. Слизистая последнего также богата лимфати­ческими фолликулами, в результате чего они соединяют неб­ную миндалину с язычной.

Небная миндалина по форме похожа на миндаль: оваль­ная, изредка округлая и с боков несколько сплющена. Длин­ная ось идет сверху вниз и несколько спереди назад. Разме­ры небной миндалины у взрослых людей составляют: в вертикальном направлении — 15 — 30 мм, в передне-заднем — 15 — 20 мм, в поперечном — 12 — 20 мм.

Небные миндалины имеют две поверхности: внутреннюю (обращена к зеву) и наружную (обращена к боковой стенке глотки). Кнаружи от миндалины (между нею и верхним сжимателем глотки) имеется слой рыхлой паратонзиллярной клетчатки, которая продолжается кверху в подслизистый слой мягкого неба, книзу — до основания языка.

Внутренняя свободная поверхность небной миндалины, покрытая многослойным плоским эпителием, редко бывает гладкой. Это связано с тем, что на ней открываются устья многих (8 — 20) каналов (лакуны, крипты), которые пронизы­вают всю толщу миндалины (рис. 9). В результате вышеиз­ложенного небные миндалины по виду похожи на скорлупу миндального ореха. Лакуны открываются на свободной поверхности миндалин круглыми, овальными, щелевидными или неправильной формы отверстиями (fossulae tonsillares). Диаметр отверстия 1 — 4 мм. Лакуны часто сообщаются меж­ду собой, часто они извилистые и ветвистые. Наличие лакун существенно увеличивает площадь свободной поверхности миндалин. В то же время они имеют большое значение в па­тологии миндалин, так как в лакунах может гнездиться инфекция. Лучше всего лакуны выражены в области верхне­го полюса миндалины, где они открываются в fossa supratonsillaris. Во время глотания миндалины не­сколько смещаются, а лакуны освобождаются от накаплива­ющихся в них масс слущивающегося эпителия, бактерий, образующих их содержимое. Вероятно, в опорожнении лакун от содержимого играет роль и мышечная ткань, находящаяся в соединительно-тканных трабекулах и в лимфоидной ткани небных миндалин.

Наружная поверхность небных миндалин покрывается плотной фиброзной соединительно-тканной оболочкой толщи­ной в 1 мм (капсула миндалин). Установлено, что капсула небных миндалин является частью щечно-глоточной фасции. Капсула дает многочисленные перекладины в паренхиму мин­далины.

Различаются плоские небные миндалины и миндалины, выступающие в просвет зева. Они могут быть свободными или ущемленными в небных дужках. Выделяются 3 степени миндалин. При 1 степени они не выходят за край задней небной дужки, при 2 степени — более или менее выходят за край задней небной дужки и, наконец, при 3 степени минда­лины доходят или приближаются к срединной плоскости. Если миндалины большие, то у верхнего полюса их иногда встречается хорошо развитая небная долька (pars palatina).

Над верхним полюсом миндалин образуется надминдаликовое пространство. Строение его может быть в виде: 1) глад­кой треугольной ямки, образующейся расхождением перед­ней и задней дужек (fossa supratonsillaris);2) вдавления в мягком небе, образующего полость, заполненную небной долькой миндалины (recessus palatinus);3) щелей или дре­вовидно ветвящегося в мягком небе канала. Иногда небная долька, заложенная в мягком небе, лежит отдельно от небной миндалины и представляет собой добавочную внутринебную миндалину (tonsilla infrapalatina accessoria).Добавочная внутринебная миндалина обычно содержит глубокую ветви­стую лакуну (синус Туртюаля).

От нижнего конца (чаще) передней небной дужки кзади и кнутри отходит складка слизистой, которая называется тре­угольной складкой Гиса. Она, в той или иной мере, прикры­вает переднюю поверхность небной миндалины и иногда создает препятствие для опорожнения лакун этой части мин­далины. Между треугольной складкой Гиса и передней по­верхностью миндалины часто образуется карман, который играет роль в патологии миндалин.

Кровоснабжение небных миндалин осуществляется через аа. tonsillares(рис. 10). Они могут отходить от восходящей небной, восходящей глоточной, нисходящей небной, лицевой, язычной артерий или непосредственно от наружной сонной артерии. Тонзиллярные артерии могут отходить одновремен­но от двух или даже трех артерий. A. carotis internaпрохо­дит от миндалины на расстоянии примерно 1 см. Ближайшим кровеносным сосудом является лицевая артерия, которая (при извилистости своего хода) очень близко подходит к стенке глотки на этом уровне, что необходимо учитывать при операции удаления миндалин. У одного и того же чело­века типы кровоснабжения правой и левой миндалины обычно бывают неодинаковыми. Кровоснабжающие минда­лину артерии подходят к капсуле, делятся на ветви, образу­ют сеть сосудов и в большинстве своем проникают в минда­лину со стороны наружной (глоточной) поверхности. Стенки сосудов фиксированы к капсуле миндалины и не спадаются при ранении во время операции, что может привести к силь­ному кровотечению при пониженной свертываемости крови.

Образующиеся в паренхиме миндалин венозные веточки (4 — 5) сопровождают артерии. Вены проникают через псевдо­капсулу и на наружной поверхности миндалин образуют сплетения, после чего вливаются в крыловидное венозное сплетение (располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами).

Небные миндалины приводящих лимфатических сосудов не имеют, а отводящие выходят на наружную поверхность миндалин. Здесь они образуют переднее сплетение, которое сообщается со сплетением корня языка, и заднее, находящееся за миндалинами. От заднего сплетения отводящие лимфа­тические сосуды чаще всего идут к лимфатическому узлу, локализующемуся в венозном углу на месте слияния лице­вой вены с внутренней яремной. В иннервации небных мин­далин принимают участие ветви тройничного, блуждающего, язычного нервов, а также ветви из шейной части погранично­го симпатического ствола и крылонебного узла (рис. 11).

Глоточная миндалина (tonsilla pharyngea)располагается на задней и задне-верхней стенке носоглотки, в ее подслизистом слое. Нормальная глоточная миндалина имеет толщину в среднем 5 — 7 мм, ширину — 20 мм и дли­ну — 25 мм. Щели между валиками имеют вид прямолиней­ных или по периферии дугообразно изогнутых бороздок, па­раллельных друг другу или сходящихся сзади. Наиболее глубокая, располагающаяся по срединной линии, бороздка заканчивается сзади вдавлением, которое носит название глоточной сумки. Гипертрофия глоточной миндалины может привести к закрытию хоан аденоидными разрастаниями

Язычная миндалина (tonstlla lingualis)представляет комплекс большого количества лимфатических фолликулов, располагающихся в слизистой корня языка до надгортанни­ка. Фолликулы выступают на поверхность корня языка в форме округлых бугорков.

Трубные миндалины (tonsillae tubariae)располагаются у носоглоточных отверстий евстахиевых труб, краниально от мягкого неба.

Помимо вышеописанных миндалин, в глоточное лимфоидное кольцо входят скопления лимфоидной ткани, заложенные в слизистой оболочке наружных отделов задней стенки ротоглотки, параллельно задним небным дужкам (так называе­мые боковые валики глотки), а также единичные фолликулы, рассеянные в слизистой оболочке глотки. Такие фолликулы величиной около 1 см встречаются в слизистых оболочках одиночно или группами.

Миндалины в организме играют важную роль. Имея общее с другими лимфатическими органами строение, они выпол­няют кроветворную и защитную (барьерную) функции. Мин­далины относятся к периферическим органам иммунной си­стемы, в которых расселяются, созревают и приобретают иммунокомпетентность Т-лимфоциты, формируемые в тимусе.

Фолликулярный аппарат миндалин представляет лимфа­тический барьер, который выполняет роль обезвреживания токсических и инфекционных начал, попадающих на слизистые оболочки из внешней среды. В процесс обезвреживания проникающих в миндалины инфекционно-токсических агентов в соответствии с общими биологическими законами происхо­дит иммунологическая перестройка организма и выработка активного иммунитета. Этим объясняется значительное раз­витие лимфоидной ткани миндалин в дошкольном и школь­ном возрасте, когда детский организм подвержен инфекциям.