Грудной проток
Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве на уровне второго поясничного позвонка в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов. Вместе с аортой он проходит через hiatus aorticus diaphragmatisв грудную полость, где располагается в заднем средостении и затем в области шеи впадает в левый венозный угол — место слияния v. jugularis interna sinistra u v. subclavia sinistra(рис. 12). В некоторых случаях он впадает во внутреннюю яремную, подключичную или плечеголовную вену. Иногда корнем грудного протока может быть также кишечный лимфатический ствол.
Ductusthoracicus представляет собой слегка извилистую тонкостенную мышечно-эндотелиальную трубку с множественными клапанами. Грудной проток подразделяется на непостоянный забрюшинный и постоянный грудной и шейный отделы. Он имеет клапаны: один выше диафрагмы, один — два — на уровне дуги аорты и один — два — в шейном отделе, а также у устья протока. Клапаны препятствуют обратному току лимфы и попаданию крови из вен в грудной проток. Он имеет длину 30 — 35 см и диаметр в грудной полости 2 — 4 мм, у устья — 7 мм. Диаметр грудного протока на протяжении неодинаков. Наиболее широкой является начальная часть — млечная цистерна (cisterna chyli),диаметр которой составляет 5 — 6 мм. В некоторых случаях она отсутствует. У взрослых cisterna chyliвстречается в 3/4 случаев, у детей — реже. Млечная цистерна (цистерна млечного сока) может иметь конусовидную, веретенообразную, удлиненную, четковидную или ампуловидную форму (рис. 13). Чем ниже начинается грудной проток, тем она выражена лучше. Млечная цистерна чаще встречается, лучше выражена и расположена ниже у лиц брахиморфного телосложения, чем у людей долихоморфных. Она служит как бы промежуточной станцией, где лимфа накапливается до определенного объема, а затем переходит в эвакуаторный отдел протока и в магистральную вену. Другое расширение грудного протока в форме пузырька или ампулы наблюдается перед его устьем. Это облегчает нахождение шейного отдела грудного протока во время операции на нем. Наиболее узкая часть грудного протока находится на уровне IV — VI грудных позвонков.
На протяжении грудного лимфатического протока могут встречаться расщепления типа «островков». Может расщепляться и концевой отдел грудного протока (рис. 14), тогда он впадает в венозный угол несколькими ветвями.
В грудной проток в пределах грудной полости вливаются небольшие межреберные лимфатические сосуды и крупный бронхо-средостенный ствол, отводящий лимфу от органов, расположенных в левой половине грудной клетки (левого легкого, левой половины сердца, пищевода, дыхательного горла) и от щитовидной железы. В грудной отдел ductus thoracicusпостоянно впадают проходящие через диафрагму с обеих сторон коллатеральные сосуды, несущие лимфу из латероаортальных узлов. Наличие дополнительных трансдиафрагмальных корней грудного протока, коллатеральных лимфатических путей, соединяющих начальные и конечные отрезки грудного протока с правым и левым лимфатическими протоками, создает возможность быстрого изменения направления тока лимфы в отдельных звеньях лимфатической системы грудной полости и шеи в условиях жизнедеятельности органов. Существование коллатералей у грудного протока позволяет производить его лигирование.
В грудной полости, кроме грудного протока, в 37% случает встречается ductus hemithoracicus,начинающийся от левых верхних латероаортальных или чревных лимфатических узлов. Полугрудной проток проникает в грудную полость через аортальное отверстие или через щель в левой ножке диафрагмы. Затем он направляется вверх вдоль левого заднего края ароты и на том или ином уровне (но не выше III грудного позвонка) поворачивает вправо и вливается в грудной проток. Полное удвоение грудного протока до венозного угла встречается редко.
В шейный отдел рудного протока, у места впадения его в левый венозный угол, вливается левый надключичный, яремный стволы и левый внутренний ствол молочной железы.
Забрюшинный отдел грудного протока (млечная цистерна) располагается в полости живота справа от аорты между ней и медиальной частью правой ножки диафрагмы. Сзади он соприкасается с внутрибрюшинной фасцией, правой подреберной и первой поясничной артериями. Спереди к забрюшинному отделу грудного протока прилежит клетчатка с расположенными в ней лимфатическими узлами
Грудной отдел ductus thoracicusлокализуется в заднем средостении, в клетчатке на передней поверхности позвоночника между нисходящей аортой и непарной веной. До уровня V — IV грудных позвонков он поднимается справа от средней линии или вдоль нее. Затем грудной проток переходит через среднюю линию, направляется влево, вверх и латерально к левому венозному углу. Кзади от грудного протока находятся правые межреберные артерии, устья полунепарной и добавочной полунепарной вен, а также их анастомозы с непарной веной. Спереди от него проходят пищевод и правый блуждающий нерв. В 67% случаев грудной проток спереди покрывается плеврой задней стенки средостенно-позвоночного кармана, образующегося в результате перехода правой реберной плевры в медиастинальную. Такое близкое соседство грудного протока и правой медиастинальной плевры обусловливает возможность правостороннего хилоторакса при их ранении. Справа и слева от грудного протока (чаще слева) лежат паравертебральные лимфатические узлы (от 1 до 11), которые связаны с протоком короткими лимфатическими сосудами.
Выше дуги аорты и до уровня седьмого шейного позвонка грудной проток располагается на телах позвонков. Здесь он в 47% случаев лежит позади пищевода, в 36% — вдоль его левого края и в 16% — кнаружи от него. При расположении грудного протока вдоль левого края пищевода или кнаружи от него ductus thoracicusзаворачивает вперед, образуя дугу, огибает левый купол плевры, проходит между левыми общей сонной и подключичной артериями и затем впадает в левый венозный угол. Положение дуги грудного протока соответствует вальдейеровскому треугольнику позвоночной артерии. В этом треугольнике грудной проток находится кнаружи и кзади от левых общей сонной артерии, блуждающего нерва и внутренней ярменой вены, спереди и медиально от позвоночной артерии и вены, звездчатого симпатического узла, медиально от диафрагмального нерва. Часто грудной проток здесь пересекает крупный лимфатический узел — самый нижний из цепи глубоких шейных узлов, располагающихся по ходу внутренней яремной вены. Короткие выносящие сосуды этого узла вливаются в дугу грудного протока, что объясняет частоту повреждений его при операции удаления глубоких шейных лимфатических узлов. Дуга грудного протока может быть высокой (круто изогнутой) или низкой (косопологая). В 82% случаев дуга шейного отдела грудного протока не поднимается выше верхнего края VII шейного позвонка и не опускается ниже его нижнего края. Высокое положение грудного протока чаще встречается у людей долихоморфного телосложения, низкое — у людей брахиморфного телосложения. Иногда грудной проток впадает в левую подключичную, позвоночную, безымянную и наружную яремную вены. Описаны случаи расположения duotus thoracicusна шее справа.
По ходу грудного протока располагается большое количество лимфатических узлов. В настоящее время с помощью антеградного способа введения контраста в лимфатические сосуды нижних конечностей установлено, что движение лимфы в грудном протоке осуществляется ритмичными сокращениями и расслаблениями его сегментов каждые 10 —15 секунд. Оказалось, что перистальтические движения протока, имеющие волнообразный характер, заставляют лимфу непрерывно двигаться по направлению к плече-головной вене. Движение контрастного вещества по грудному протоку и его выброс в вену не зависит ни от сердечных сокращений, ни от дыхательного цикла. Это свидетельствует об особой регуляции грудного протока.
Кровоснабжение грудного лимфатического протока осуществляется через рядом расположенные артерии. Забрюшинный отдел грудного протока получает артериальную кровь через ветви диафрагмальных и двух верхних поясничных артерий. Грудной отдел ductus thoracicusснабжается ветвями задних межреберных, позвоночных, бронхиальных и медиастинальных артерий. Шейный отдел грудного протока кровоснабжается ветвями пищеводных артерий, а также ветвями позвоночной артерии, левого щито-шейного ствола и непосредственно левой подключичной артерии.
Отводящие от грудного протока кровь вены в области шеи вливаются в левые подключичную и внутреннюю яремную вены и в левой венозный угол. В области заднего средостения они впадают в непарную, добавочную полунепарную и в левую верхнюю межреберные вены, а также в анастомозы между непарной и полунепарной венами. Вены от забрюшинного отдела грудного протока вливаются в восходящие поясничные вены.
В иннервации забрюшинного отдела грудного протока принимают участие ветви левого чревного нерва и ветви XI грудного левого симпатического узла, грудного отдела — ветви грудного аортального и пищеводного сплетения, шейного отдела — ветви левого звездчатого узла и симпатического ствола.
Грудной проток — главный лимфатический ствол тела. Он служит коллектором, в который оттекает лимфа от всей левой половины тела, правой нижней конечности, правых половин таза и живота, правой задней части грудной клетки. Через грудной лимфатический проток транспортируется до 90% вырабатываемой в органах лимфы. Из грудного протока лимфа направляется в кровяное русло. Нормальный лимфоток составляет от 1 до 2 мл/мин при диаметре протока 1 — 4 мм. Давление в концевой части протока колеблется от 6 до 15 мм вод. ст. Диаметр лимфатического протока, величина давления, скорость лимфотока в условиях патологии существенно изменяются.
Ежесуточно из грудного протока в кровь поступает такое количество Т- и В- лимфоцитов, которое в 5—20 раз превышает их общее число в крови. Ductus thoracicusпринимает участие в рециркуляции лимфоцитов. Большую часть их (90—95%) составляют малые лимфоциты, меньшую — большие клетки, которые не рециркулируют и могут быть предшественниками плазматических клеток. Основная часть рециркулирующих клеток — это Т-лимфоциты, на долю В-лимфоцитов приходится 17%. Лимфоциты из крови поступают в ткани и затем снова возвращаются в периферическую лимфу, которая насыщается лимфоцитами после ее прохождения через лимфатические узлы.
Полученные данные о функции грудного протока и роли лимфоциркуляции в сохранении постоянства внутренней среды организма в последние 10 лет стали использоваться в клинической хирургии (наружное дренирование грудного протока, создание лимфо-венозного анастомоза, лимфосорбция, катетеризация) с диагностической и лечебной целями при опухолях, лейкозах и других заболеваниях, сопровождающихся тяжелой интоксикацией (острый панкреатит, механическая желтуха, перитонит, острое отравление, гепатит, септикопиемия, уремия, циррозы печени, портальная гипертензия), а также повышенным лимфообразованием и ограниченным лимфооттоком.
Рис.1.Лимфатический узел (кровеносные сосуды и нервы не изображены.) 1 — трабекулы; 2 — выносящие лимфатические сосуды; 3 — вороти узла; 4 — анастомоз между приносящими и выносящими сосудами; 5 — мозговое вещество; 6 — приносящее лимфатические сосуды; 7 — капсула узла; 8 — reticulum;9 — корковое вещество; 10 — краевой синус
Рис. 2. Строение лимфатического узла (по Креллингу и Грау)
Кровеносные сосуды показаны только в левой половине: артерии — черными, вены — светлыми.
Стрелки указывают направление тока лимфы:
1 — мозговой шнур; 2 — капсула; 3 — трабекулы, 4 — краевой синус;
I, II—лимфатические фолликулы в корковом веществе.
Рис. 3.Васкуляризация фолликула лимфатического узла (по А. Поликару) 1 — капсула; 2 — кортикальная зона; 3 — светлый центр;
4 — артериола, образующая в светлом центре капиллярную сеть;
5 — венозные сосуды.
Рис. 4.Варианты проникновения нервов в лимфатические узлы (по X. Я. Маханик)
а — по первому; б — по второму; в — по третьему; г — по четвертому варианту; А — артерия; Н — нерв; Л — лимфатический узел.
Pис.5.Схема отношений между кровеносной и лимфатической системой и лимфатической тканью (по В. А. Флоренсову)
1 — кровь; 2 — периферическая лимфа; 3 — центральная лимфа; 4 —лимфатическая ткань узла; 5 — лимфатическая ткань, не связанная с лимфатическим руслом.
I – в соединительную ткань и переход в лимфатическое русло;
II – сквозь слизистую оболочку в просвет кишечника (элиминация);
III – в костный мозг.
Рис. 6. Первичная реакция лимфатического узла при стимуляции гиперчувствительности замедленного типа, в выработке антител и смешанном ответе (по Р. В. Петрову и Ю. М. Зарецкой)
1 — мозговое вещество; 2 — зародышевый центр; 3 — плазматические клетки; 4 — паракортикальная область (иммунобласты до 5-го дня, малые лимфоциты после 5-го дня); 5 — мозговое вещество, сжатое в результате увеличения паракортикальных областей; 6 — паракортикальная область (2 — 4-й день — иммунобласты, после 5-го дня — малые лимфоциты).
Рис. 7. Слизистая оболочка подвздошной кишки
I — солитарные лимфатические фолликулы; 2 — пейеровы бляшки; 3 — plicae circulares;4 — брыжейка.
Рис. 8. Топографическая анатомия небных миндалин
1 — задняя стенка глотки; 2 — язычок; 3 — небная миндалина; 4—мягкое небо; 5 — задняя небная дужка; 6 — передняя небная дужка.
Рис. 9. Строение небной миндалины
1 — крипта; 2 — фолликулы; 3 — соединительно-тканная капсула
Рис. 10. Артериальное кровоснабжение небных миндалин
1 — общая сонная артерия;
2 — внутренняя сонная артерия; 3 — наружная сонная артерия; 4 — верхняя щитовидная артерия; 5 — язычная артерия; 6 — лицевая артерия;
7 — восходящая небная артерия; 8 — небная миндалина;
9 — восходящая глоточная артерия; 10 — нисходящая небная артерия;
11 — внутренняя челюстная артерия.
Рис. 11. Источники иннервации небных и язычной миндалин
1 — симпатический нерв; 2 — блуждающий нерв; 3 — глоточное нервное сплетение; 4 — языкоглоточный нерв; 5 — небная миндалина; 6 — язычная миндалина.
Рис. 12. Топографическая анатомия шейной части грудного протока (внутренняя яремная вена отведена в сторону, грудной проток взят на крючок)
1 — грудной проток; 2 — левая внутренняя яремная вена; 3 — аорта; 5 – грудной проток; 6 — верхняя полая вена.
Рис. 13. Варианты начала грудного протока
а — простым слиянием поясничных стволов; б — двойной цистерной поясничных стволов; в — веретенообразной цистерной протока; г —конусовидной цистерной протока; д — удлиненной четковидной цистерной протока; е — ампуловидной цистерной протока.
Рис. 14. Типы строения терминального отдела грудного протока
I — древовидный: а — два устья; б — три устья; в — четыре устья;
II — дельтовидный: а — два устья; б — три устья; в — четыре устья;
III — полимагистральный: а — бимагистральный; б — тримагистральный;
1 — внутренняя яремная вена; 2 — подключичная вена, 3 — левая плече-головная вена; 4 — грудной проток.