Осень практика / Тема 12 / ДД Лих

•кожный зуд;

•потеря массы тела;

•общая слабость;

•в ОАК лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ;

•в биохимическом анализе крови повышение содержания билирубина с

преобладанием конъюгированной фракции, α2-глобулиновой фракции, трансаминаз, ЩФ, сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида;

•в общем анализе мочи протеин-, цилиндр-, билирубинурия;

•при дуоденальном фракционном зондировании в порции B — большое количество мелкого цилиндрического эпителия, порции С — снижение концентрации липидного комплекса, повышение содержания сиаловых кислот, фибриногена, трансаминаз, высевание обильной бактериальной флоры, большое количество лейкоцитов;

•при УЗИ — увеличение размеров печени, расширение внутрипеченочных желчных протоков;

•при внутривенной холангиографии или ретроградной панкреатохоланги-ографии — расширение желчных протоков;

•лапароскопия с холангиографией проводится в затруднительных дифференциально-диагностических случаях.

Инфекционный эндокардит

ИЭ — воспаление эндокарда микробной этиологии, ведущее к нарушению функции и деструкции клапанного аппарата сердца. Характерными проявлениями являются вегетации на створках клапана или на эндокарде свободных стенок сердца.

Чаще подвержены развитию ИЭ:

•лица с патологией клапанов сердца, особенно если они незадолго до появления ЛНГ подвергались процедурам, связанным с возможностью бактериемии;

•инъекционные наркоманы и лица, получающие внутривенно лекарственные препараты.

Бактериемия часто интермиттирующая, и для выявления микроорганизмов могут потребоваться неоднократные посевы крови на стерильность. Для диагностики ИЭ более чем у 90% больных требуется шестикратный посев крови. У иммунокомпрометированных больных и лиц, получающих какие-либо препараты внутривенно, всегда следует проводить посев крови на грибковые микроорганизмы.

Туберкулез

Первичный туберкулез возникает при заражении микобактериями туберкулеза неинфицированных людей и характеризуется впервые положительной реакцией на туберкулин, лимфогенным и гематогенным распространением инфекции со специфическим (казеозным) воспалением внутригрудных и других групп ЛУ, высокой реактивностью организма в ответ на внедрение возбудителя заболевания.

Туберкулез — одна из самых частых причин ЛНГ. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. Наиболее частая внелегочная локализация инфекции — печень, костный мозг и почки.

Микросимптомы, позволяющие заподозрить туберкулез:

•постоянно повышенная температура тела на протяжении дня;

•потливость, особенно в области затылка (симптом «мокрой подушки»);

•слабость;

•боли в суставах;

•эйфория (больные много говорят, возбуждены, хорошо переносят лихорадку!!!);

•«лицо Виолетты» (блеск глаз, тонкая бледная кожа, румянец на щеках);

•упорный сухой кашель;

•при рентгенографическом исследовании легких и брюшной полости находят кальцинаты в корнях, легких, мезентериальных ЛУ как проявления первичного туберкулезного комплекса;

•милиарные узелки на глазном дне;

•гипохромная анемия без наличия симптомов дефицита железа. Важным для диагностики туберкулеза является отсутствие при туберкулезе

токсигенной зернистости в нейтрофилах. Хэгглин считал, что токсигенная зернистость в нейтрофилах отсутствует при туберкулезе, спирохетозах, риккетсиозах, бруцеллезе. Однако при современном тяжелом течении дис-семинированного туберкулеза и казеозной пневмонии возможно появление этого признака.

Верификация диагноза туберкулеза легких проводится на основании:

•нахождения микобактерий туберкулеза в мокроте (промывных водах бронхов и желудка, кале, моче);

•эффективности специфической терапии;

• обнаружения при БС туберкулезной язвы бронха.

ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция — антропонозное вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежит прогрессирующий иммунодефицит и развитие вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов.

Клинические признаки: похудание на 10% массы тела и более в течение нескольких месяцев без видимых причин; стойкая беспричинная лихорадка в течение 1 мес и более; беспричинная диарея в течение 1 мес и более; беспричинное увеличение более чем двух групп ЛУ (исключая паховые) на протяжении более 2 мес; постоянное и необъяснимое ночное потоотделение; быстрая утомляемость, заставляющая все больше времени проводить лежа.

Следует заподозрить ВИЧ-инфекцию при выявлении:

пневмоцистной пневмонии; хронических интерстициальных пневмоний с лимфоидной инфильтрацией (у детей до 13 лет); гистологически подтвержденной саркомы Капоши у лиц моложе 60 лет; бронхиального или легочного кандидоза; криптоспоридиоза кишечника; диссеминированного гистоплазмоза; криптококкового менингоэнцефалита; токсоплазмоза мозга; цитомегаловирусного хориоретинита; злокачественных лимфом.

Развитие ВИЧ-инфекции возможно после: лучевой терапии;

длительного применения глюкокортикоидов.

Для выявления в крови антител к ВИЧ существует несколько методов. Самый распространенный из них — энзим-сцепленный иммуносорбентный анализ (ELISA). При высокой чувствительности в 10—15% случаев этот тест дает ложноположительные результаты. Отрицательные результаты при наличии клинических и эпидемиологических подозрений на ВИЧ-инфекцию не отвергает возможности данного заболевания и требует повторения. При ложноположи-тельном и ложноотрицательном тестах для подтверждения ВИЧ-инфицирования следует провести любой другой тест, чаще всего — вестерн-блот.

Среди злокачественных новообразований наиболее часто сопровождаются лихорадкой лимфомы.

Лимфомы (лимфоцитомы) — внекостномозговые опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или лимфоцитов и пролимфоцитов, возникающие в ЛУ или лимфоидной ткани других органов и характеризующиеся локальным ростом.

Лимфоцитомы — доброкачественные лимфомы, состоящие из зрелых лимфоцитов. Некоторые специалисты отождествляют лимфомы и лимфоцитомы.

Этиология неизвестна. К провоцирующим факторам относят: врожденные иммунодефициты (синдром Клайнфельтера, синдром Чедиака—Хигаси и др.); приобретенные иммунодефицитные заболевания (ятрогенная иммуносупрес-сия, ВИЧ-инфекция и др.); аутоиммунные заболевания (синдром Шегрена, целиакия, РА, СКВ);

воздействие химических веществ и лекарственных препаратов (фенитоин, диоксин ℘, гербициды, ионизирующая радиация,

химиотерапия, лучевая терапия); инфекционные агенты, кроме ВИЧ (вирус Эпштей-на—Барр, вирус Т-клеточного лейкоза человека,

Helicobacter pylori).

При лимфомах развиваются цитогенетические аномалии, активирующие и экспрессирующие онкоген.

Диагностические признаки: увеличение ЛУ — первый признак заболевания; ЛУ плотные, подвижные и безболезненные; начало заболевания не сопровождается ухудшением состояния; при прогрессировании заболевания развиваются симптомы интоксикации (ночная потливость, анорексия, похудание, общая слабость); гепато- и СМ; очаговый характер лимфоидной пролиферации, поражение преимущественно какого-либо одного органа; доброкачественное течение заболевания в течение 10—20 лет; частое (около 25%) перерождение в лимфосаркому, которая чувствительна к химиотерапии и облучению и дает полную ремиссию; невысокий лимфоцитоз в периферической крови; в костном мозге на начальном этапе заболевания патологические изменения не обнаруживаются, у некоторых больных выявляется небольшое увеличение количества зрелых лимфоцитов, при прогрессировании заболевания количество лимфоцитов увеличивается; высокая частота секреции моноклонального Ig (чаще IgМ); обнаружение в биоптатах ЛУ пролиферации зрелоклеточных лимфоцитов.

Лимфогранулематоз

ЛГМ (болезнь Ходжкина) — первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, характеризующееся гранулематозными разрастаниями с наличием клеток Рид—Штернберга (Березовского— Штернберга).

Этиология неизвестна. Наиболее значимые причины: вирус Эпштейна—Барр, ионизирующая радиация, иммуносупрессия, генетические факторы.

По мнению Kaplan (1980), лимфогранулематоз — это аутоиммунный процесс, вызванный воздействием опухолевых и нормальных лимфоидных клеток.

Диагностические признаки: локальное (чаще шейных) или генерализованное увеличение ЛУ, ЛУ плотные, безболезненные, не спаяны с кожей; при переходе процесса на капсулу ЛУ постепенно спаиваются в массивные конгломераты; лихорадка неправильного, волнообразного или постоянного характера; постоянная лихорадка наблюдается при далеко зашедшем процессе; проливной пот; кожный зуд (у 25—40% больных) в области увеличенных ЛУ; сплено- и ГМ; изменение гемограммы: лейкоцитоз (реже лейкопения) с нейтрофилезом и лим-фопенией, выраженное увеличение СОЭ.

Верификация диагноза: определение в биоптате ЛУ или селезенки клеток Березовского—Штернберга и одного из морфологических вариантов заболевания — лимфогистиоцитарного, нодулярного склероза смешанноклеточного, лимфоидного истощения.

Гипернефрома

Среди солидных опухолей лихорадка чаще всего сопровождает гипернефрому.

Диагностические признаки: гематурия, боли в животе, лихорадка без ознобов, пальпируемая опухоль, ГМ и СМ, повышение ЩФ сыворотки крови.

Косвенным симптомом, который заставляет более детально обследовать почки, является несоответствие между высокой лихорадкой и повышенным АД (обычно при инфекциях повышению температуры тела соответствует снижение АД).

Обследование при подозрении на гипернефрому: обзорная рентгенография почек, внутривенная урография, восходящая урография, УЗИ, сканирование почек, КТ.

Гепатома

Считается, что больные гепатомой приходят в клинику умирать, так поздно они обращаются. Однако 7% пациентов обращаются впервые по поводу лихорадки.

Лихорадка при этом может быть связана с выделением ЭП клетками опухоли, распадом ее или присоединением инфекции. Легко поставить диагноз, когда имеется ГМ с плотной, деревянистой поверхностью печени, пальпируемыми узлами, кахексия, асцит, желтуха.

Дополнительные методы исследования: изотопная сцинтиграфия,

УЗИ, нахождение в крови α-фетопротеина, артериография печени, КТ, лапароскопия с биопсией.

Миксома предсердия

Самая частая первичная опухоль сердца. Чаще встречается у женщин и развивается, как правило, в середине жизни.

По клиническим проявлениям может быть сходна с митральным пороком (стенозом или недостаточностью) или ИЭ. Сопровождается лихорадкой, артралгиями, увеличением СОЭ.

Ключи к диагнозу: позиционная сердечная недостаточность и повторные эмболии в большом круге кровообращения или системе легочной артерии. Диагностируется при УЗИ сердца.

Метастатическая карцинома

Часто сопровождается лихорадкой метастазированный рак легких, ПЖ и желудка.

Выделить группу больных неопластической лихорадкой позволяет, по данным некоторых авторов, проба с напроксеном. Пробный курс напроксена состоит из трех доз по 375 мг, принимаемых с 12-часовым интервалом. Под влиянием такой пробной терапии снижается только неопластическая лихорадка. Через неделю после окончания лечения у 2/3 больных температура тела возвращается к исходному уровню. Онкологический поиск у больных с ЛНГ должен включать неинвазивные методы обследования (ультразвуковые, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс), радиоизотопное сканирование ЛУ, скелета, органов брюшной полости, пункционные биопсии, эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, а при необходимости — и диагностическую лапаратомию. Следует использовать иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров, в частности, α-фетопротеина (первичный рак печени), СА 19-9 (рак ПЖ), СЕА (рак толстой кишки), PSA (рак предстательной железы). Выявление вышеуказанных маркеров позволит проводить более целенаправленный диагностический поиск для исключения опухолевого заболевания.

Системные заболевания соединительной ткани

На долю системных заболеваний соединительной ткани приходится 15% всех случаев ЛНГ.

Системные васкулиты

Объясняют около 10% ЛНГ, у некоторых пациентов лихорадка очень высокая, сопровождается выраженными миалгиями, артралгиями, иногда сыпью.

Системные васкулиты — группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов с воспалением и некрозом сосудистой стенки, что приводит к ишемическим изменениям органов и тканей.

Этиологические факторы: вирусная и бактериальная инфекция, гиперчувствительность к лекарственным средствам, гиперчувствительность к компонентам табака, генетические факторы.

Основой патогенеза CВ являются иммунные механизмы.

Таблица 21.2. Основные критерии диагностики форм первичных системных васкулитов

СКВ — аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем.

Этиология неизвестна. Вероятные этиологические факторы:

•хроническая вирусная инфекция;

•генетическая предрасположенность.

По патогенезу — аутоиммунное заболевание. Диагностические критерии АРА.

1.Высыпания на скулах и щеках — фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся над кожей, не затрагивающая носогубные складки.

2.Дискоидные высыпания — эритематозные приподнятые пятна с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками, со временем развиваются атрофические рубцы.

3.Фотосенсибилизация — кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет.

4.Изъязвления в полости рта.

5.Артрит. Неэрозивный артрит двух или более суставов с болезненностью, припуханием или выпотом.

6.Серозит — плеврит, перикардит.

7.Почечные нарушения — стойкая протеинурия более 0,5 г/сут или цилин-друрия (эритроцитарные, зернистые).

8.Неврологические нарушения — судороги, припадки, психозы.

9.Гематологические нарушения — гемолитическая анемия с высоким ретикулоцитозом, или лейкопения (менее 4000 в 1 мкл в 2 или более анализах), или лимфопения (менее 1500 клеток в 1 мкл в 2 или более анализах), или тромбоцитопения (менее 100 000 в 1 мкл).

10.Иммунологические нарушения — положительный LE-тест или повышение титра антител к нативной ДНК или ложноположительные реакции на сифилис в течение не менее 6 мес.

11.АНА.

Наличие 4 признаков из 11 делает диагноз СКB достоверным.

Лекарственная лихорадка

Одна из форм аллергической реакции на многие лекарственные препараты. Патогенетически может быть связана с классической сывороточной болезнью или может быть проявлением иммунологически опосредованной формы васкулита. Лихорадка возможна и при реакции массивного бактериолиза (Яри-ша—Гензгеймера) под влиянием цитотоксических средств. Гипертермия может развиться под влиянием лекарственных средств, усиливающих теплопродукцию и уменьшающих теплоотдачу [эпинефрин (Адреналин♠)]. К повышению температуры тела

может привести прием средств, уменьшающих потоотделение, таких, как атропин, скополамин℘, фенотиазины, ингибиторы МАО, ноксирон℘, диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД℘), фенамин℘.

Наиболее часто лихорадку вызывает большинство антибиотиков, антигистаминные препараты, прокаинамид (Новокаинамид♠), хинидин, барбитураты, салицилаты, сульфаниламиды, метилдопа (Допегит♠). Относительно редко лихорадка возникает при назначении аллопуринола, азатиоприна, цефало-споринов, каптоприла, гепарина натрия (Гепарина♠), гидралазина, йодидов, изониазида, хлорнитрофенола (Нитрофунгина♠), стрептокиназы. Практически никогда не вызывают гипертермию дигиталис, хлорамфеникол, тетрациклины, инсулин.

Сценарий, по которому развивается лекарственная лихорадка, хорошо известен: на 2—3-й день после назначения антибиотика лихорадка снижается, а к 7—10-му дню появляется вновь постоянного или