Осень практика / Тема 08 / КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Грипп у взрослых, 2021

44

Геморрагиче-

Носовые крово-

Обусловлен тропно-

Распространенные

ский

течения,

гемор-

стью вируса гриппа

полнокровие

и

(только в эпиде-

рагические

вы-

к сосудистой стенке,

кровоизлияния

мический

пе-

сыпания.

При

приводящее к нару-

(чаще

диапедез-

риод,

частота

тяжелом

и

шению тонуса, эла-

ные,

петехиаль-

существенно ва-

нарастающем

стичности, проница-

ные) в легких и

рьирует)

токсикозе уже в

емости

сосудистой

других органах.

течение

1—2

стенки,

ломкости

суток заболева-

капилляров. Нару-

ния может раз-

шение микроцирку-

виться бронхит

ляции.

с геморрагиче-

ским

компо-

нентом

55

Диспепсиче-

Диарея - отли-

Тропизм некоторых

При гистологиче-

ский

чительная

осо-

штаммов

вируса

ском изучении от-

(только в неко-

бенность

гриппа

к

эпителию

мечаются

цито-

торые эпидеми-

гриппа, вызван-

тонкой кишки

пролиферативные

ческие

пери-

ного

вирусом

изменения энтеро-

оды)

гриппа A/H1N1

цитов,

в

которых

pdm09.

Боль-

вирус может опре-

ные отмечают

деляться

различ-

дискомфорт

в

ными

методами.

животе,

диарея

Отмечается

их

развивается

на

увеличение в объ-

2–3-и сутки от

еме

и

бледное

начала болезни.

окрашивание.

В

Характер стула

лимфатическом

водянистый,

аппарате

кишеч-

без патологиче-

ника

вначале

ских примесей,

определяется уме-

с частотой 2–11

ренная

гиперпла-

раз/сут. Функ-

зия

дендритных

ция кишечника,

клеток. В дальней-

как

правило,

шем

энтероциты,

нормализуется

иногда

на значи-

через 1-2 сутки.

тельном протяже-

Снижение

ап-

нии, некротизиру-

петита

до

ано-

ются.

рексии,

тош-

нота

иногда

рвота,

боли

в

животе чаще в

эпигастральной

области.

66

Менингеальный

Головная боль,

Существование

Наличие в ЦНС:

(обычно в эпи-

рвота,

легкая

нейротропных

- гемо- и ликворо-

демический

пе-

ригидность

за-

штаммов,

способ-

динамических

из-

риод, частота в

тылочных

ных индуцировать

менений

разные годы ва-

мышц,

иногда

появление в ликворе

-прямого

цитопа-

рьирует)

«затуманен-

антител и интерфе-

тического

дей-

ное» сознание

рона

ствия

вируса

на

головной

мозг

(прежде

всего

в

мягких мозговых

оболочках и хори-

одальных

сплете-

ниях).

77

Иммунодефи-

Легкость разви-

Способность

мно-

Выявление вируса

цит

тия

«постгрип-

гих штаммов вируса

(его РНК или ан-

(может

разви-

позных»

гриппа к цитопати-

тигенов) в органах

ваться

как

в

осложнений,

ческому

эффекту в

иммуногенеза,

эпидемический,

прежде

всего

центральных

и пе-

наряду с характер-

так и межэпиде-

пневмоний.

риферических орга-

ными цитопатиче-

мический пери-

нах иммуногенеза

скими

изменени-

оды)

ями.

88

Респираторный

Острая

дыха-

Сочетание воспали-

Альвеолы, запол-

дистресс-син-

тельная

недо-

тельных,

некробио-

ненные

отечной

дром:

статочность

тических , десквама-

серозно-геморра-

или

тяжелое

развивается

в

тивных,

дистрофи-

гической

жидко-

альвеолярное

течение

не-

ческих

изменений,

стью,

содержащей

повреждение

скольких

дней,

циркуляторных рас-

фибрин,

моно-

(характерно для

часов или даже

стройств

и регене-

нуклеары

и

некоторых эпи-

минут.

раторных процессов

нейтрофильные

демических

пе-

Сначала

чело-

в легких

гранулоциты,

с

риодов).

век испытывает

формированием

одышку,

“гиалиновых мем-

обычно

сопро-

бран”,

гипоксе-

вождаемую

мию,

приводящих

быстрым

по-

к летальному

ис-

верхностным

ходу.

дыханием.

Кожа покрыва-

ется

пятнами

или синеет. За-

тем

наступает

летальный

ис-

ход.

Признак

Характеристика признака

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая

степень

Очень тяжелая сте-

тяжести

тяжести

тяжести

пень

Лихорадка,

про-

Лихорадка

до

Лихорадка

от

Лихорадка

более

Лихорадка

свыше

явления

инток-

38,50С

38,6 до 39,50С

39,60С.

40,00С.

сикации

Сильная

головная

Бурно

развиваю-

боль,

ломота во

щиеся

симптомы

всем теле, бессон-

интоксикации.

ница,

анорексия,

(отсутствие

аппе-

тита).

Пульс и

систо-

Пульс – менее

Пульс 90

– 120

Пульс

более

120

Пульс

более

120

лическое

арте-

90

уд/мин.

уд/мин. САД ме-

уд/мин,

нередко

уд/мин,

нередко

риальное

давле-

САД - 110 мм

нее 110 мм рт.

аритмичен.

САД

аритмичен.

САД

ние (САД)

рт. ст. и выше

ст.

менее 90 мм рт. ст.

менее 90 мм рт. ст.

Тоны

сердца

глу-

Тоны

сердца

глу-

хие.

хие.

ЧДД

16 – 23

Более 24

Более 28

Более 28

Выраженность

Умеренная

го-

Сухой

мучи-

Болезненный,

му-

Катаральные

явле-

катаральных яв-

ловная

боль и

тельный кашель

чительный кашель,

ния не выражены

лений

катаральные

с болями за гру-

боли за грудиной

явления

(уме-

диной

ренный

ка-

шель, насморк)

Тошнота

Отсутствует

Возможна

Часто

Возможна

Рвота

Отсутствует

Отсутствует

Возможна

Часто

Осложнения

Нет

Имеются

Имеются

Неотложные состо-

яния. Геморрагиче-

ский

токсический

отек легких и смер-

тельный исход от

дыхательной и сер-

дечно-сосудистой

недостаточности

Менингеальный

Отсутствует

Отсутствует

Возможен

Часто

синдром

Нарушение

со-

Отсутствует

Отсутствует

Оглушение, сопор

Сопор, кома

знания

Судороги

Отсутствуют

Отсутствуют

Возможны

Возможны

Бред, делирий

Отсутствуют

Отсутствуют

Возможны

Часто

Длительность

До 6 дней

6-8 дней

9 дней и более

Молниеносное те-

заболевания

чение

Респиратор

Респиратор для проведения респираторной поддержки больным с ОРДС, вызванном

гриппом А(H1N1)pdm09, должен удовлетворять следующим условиям:

• Современный респиратор для интенсивной терапии;

• Автоматическая компенсация объема вследствие компрессии газа в контуре (или

измерение в Y-трубке);

• Экран, позволяющий наблюдать за кривыми давление/время и поток/время;

• Мониторинг давления плато;

• Измерение «внутреннего» РЕЕР или общего РЕЕР (PEЕPtot = PЕEP + PЕEPi).

Для транспорта больных внутри стационара рекомендуется использование транс-

портных респираторов последнего поколения, позволяющих проводить точную

настройку РЕЕР, дыхательного объема (VT) и фракции кислорода во вдыхаемой

смеси (FiO2) и оснащенных системами мониторинга, близкими к таковым у реанима-

ционных респираторов.

Режимы вентиля-

Так как ни один режим респираторной поддержки не продемонстрировал свое пре-

ции

имущество при ОРДС, рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объему,

вспомогательно-контролируемый режим (VAC). Данный режим наиболее распро-

страненный в современных ОРИТ и наиболее простой. Также рекомендован выбор

постоянного инспираторного потока (прямоугольный профиль), 50-60 л/мин и ис-

пользование инспираторной паузы 0,2-0,3 сек (для возможности проведения монито-

ринга давления плато).

Дыхательный

Рекомендовано использование дыхательного объема (VT) 6 мл/кг должной массы

объем

тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле:

• Должная масса тела = X + 0,91 (рост в см 152,4).

Женщины: X = 45,5. Мужчины: X = 50.

В таблице ниже представлен рекомендуемый VT в зависимости от пола пациента и

его роста:

Рост (см)

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

00

Женщины

VT (мл)

60

90

15

40

70

95

25

50

80

05

35

Мужчины

VT (мл)

90

15

40

70

95

25

50

80

05

35

60

Частота дыхания

Рекомендовано использование частоты дыхания 20–35/мин, которая регулируется

для достижения PCO2, при котором pH находится в диапазоне от 7,30 до 7,45. Изна-

чально, выбирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной вен-

тиляции, что и до перевода больного на протективную вентиляцию (с VT 6 мл/кг)

РЕЕР

Рекомендован выбор такого уровня РЕЕР, чтобы добиться давления плато в диапа-

зоне 28-30 см Н2O, и при этом, общее РЕЕР (PEEP + PEEPi) не превышало бы 20 см

Н2O, и не было бы ниже 5 см Н2O, т.е. РЕЕР должно быть в диапазоне 5–20 см Н2O.

Изначально РЕЕР выставляется на 8–10 см Н2O, затем повышается на 2 см Н2O каж-

дые 3-5 мин для достижения нужного давления плато (28-30 см Н2O).

При использовании VT 6 мл/кг, такой уровень PEEP обычно не вызывает нарушения

гемодинамики. При возникновении артериальной гипотензии во время повышения

уровня РЕЕР, рекомендована временная отсрочка повышения РЕЕР до восполнения

объема циркулирующей жидкости.

FiO2

Рекомендовано использование FiO2 30–100%, которая регулируется для достижения

показателей оксигенации:

• 88 % ≤ SpO2 ≤ 95 %

• 55 мм рт ст. ≤ PaO2 ≤ 80 мм рт ст.

Седация - миорелак-

При тяжелых формах ОРДС в течение первых 24–48 часов рекомендована глубокая

сация

седация и начальная миорелаксация больного. Затем необходима адаптация седации

для достижения частоты дыхания ≤ 35/мин, хорошей синхронизации больного с ре-

спиратором.

Маневры рекрути-

Маневры рекрутирования не могут быть рекомендованы для всех больных ОРДС. Ма-

рования

невры рекрутирования рекомендованы при развитии тяжелой десатурации во время

случайного отсоединения контура от респиратора или аспирации секрета. Так как

проведение данной процедуры может осложниться гемодинамическими нарушени-

ями и баротравмой, маневры рекрутирования должны проводиться врачом (не мед-

сестрой!), под тщательным клиническим контролем параметров больного. Методика

проведения маневра: CPAP 40 cм H2O в течение 40 сек или транзиторное повышение

PЕEP (для достижения давления плато = 40 cм H2O).

Трахеальная

аспи-

Для предотвращения дерекрутирования и десатурации рекомендовано проведение

рация

аспирации трахеобронхиального секрета без отсоединения контура от респиратора.

Для защиты медицинского персонала рекомендовано использование закрытой си-

стемы аспирации.

Увлажнение вдыха-

Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситуации – тепловла-

емой смеси

гообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза необходимо заменить ТВО

на увлажнитель-подогреватель (для уменьшения инструментального мертвого про-

странства).

Фильтрация

выды-

Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора поз-

хаемой смеси

воляет защитить окружающую среду от вирусной контаминации. Фильтр абсолютно

необходим, если используется увлажнитель-подогреватель. Установка фильтра в экс-

пираторный контур позволяет избежать контаминации окружающей среды, незави-

симо от способа увлажнения. В случае использования увлажнителя-подогревателя

данный фильтр должен меняться регулярно, т.к. происходит его заполнение влагой.

Прональная

пози-

• Сеансы от 6 до 18 часов;

ция

• Оценка эффективности: PO2 через 1 и 4 часа;