Диагностика.

В диагностике ТИА большую роль играет тщательно собранные клинические данные, включающие исследования неврологического статуса и аускультацию сонных артерий.  Компьютерная томография (КТ) головы должна проводиться по срочным показаниям для быстрой дифференциальной диагностики геморрагических и ишемических поражений мозга, исключения объемного процесса головного мозга, артериовенозной мальформации. Нарушения кровотока при ТИА обычно являются кратковременными и, как правило, не сопровождаются деструктивными изменениями мозговой ткани. Однако примерно у 20 % больных после ТИА в мозге формируются кисты малых размеров, которые на КТ видны в виде небольших очагов. Возникновение повторных ТИА может сопровождаться атрофическими изменениями мозговой ткани.  Так как большинство случаев ТИА обусловлено атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы и шеи, всем больным в первую очередь необходимо провести исследования сосудов головного мозга. В качестве скринингового метода показано применение ультразвуковой доплерографии, дуплексного сканирования сонных и позвоночных артерий, а при наличии показаний - магнитно-резонансной ангиографии или контрастной ангиографии. Применение этих методов позволяет исключить стенозирующее поражение экстра- или интракраниальных артерий.  При стенозе > 50% и повреждении атеросклеротической бляшки, а также наличии патологической извитости мозговых артерий больные должны быть направлены на консультацию к нейрохирургу или ангиохирургу для решения вопроса о хирургическом лечении.  Другие исследования, которые должны быть проведены, включают развернутый общий анализ крови, определение активированного частичного тромбопластинового и протромбинового времени, биохимическое исследование сыворотки крови, определение липидного спектра крови. Особенно это важно, если ТИА развиваются у больных молодого и среднего возраста и если причиной ТИА являются различныеваскулиты, коагулопатии.  Всем больным с ТИА, особенно пожилого возраста, необходимо исследование сердца. При этом особое внимание следует уделять признакам ИБС и наличию сердечных аритмий. Минимальный перечень исследований включает ЭКГ, оценку сердечного ритма и рентгенографию органов грудной клетки. 

Лечение.  Лечение больных с ТИА представляет сложную задачу, поскольку длительность симптоматики в среднем составляет 8-14 минут. Так как большинство ТИА разрешается в течение 1 часа, больной обращается за помощью уже после исчезновения симптоматики.

Если симптоматика длится несколько часов и больной успевает обратиться за помощью, его необходимо госпитализировать в специализированное инсультное отделение.  Группу высокого риска мозгового инсульта составляют пациенты с:

частыми (до 5) эпизодами ТИА, развившимися в течение нескольких недель, предшествующих данному обращению;

ТИА, причиной которых является кардиогенная эмболия (фибрилляция предсердий, дилатационная кардиомиопатия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, внутрисердечный тромб и другие);

множественными эпизодами ТИА, когда происходит учащение, удлинение и утяжеление атак (по типу крещендо);

ТИА, протекающими с выраженными нарушениями неврологических функций. Такие больные подлежат экстренной госпитализации.

Также группу риска составляют больные с эпизодами односторонней слепоты. Такие пациенты требуют срочного обследования для исключения стеноза внутренней сонной артерии.

Цель госпитализации состоит в обследовании больного, установлении причины и возможного механизма развития ТИА, а также проведении курса антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии определенной группе больных для предупреждения развития у них инсульта. С этой целью показано применение аспирина в дозе 160-300 мг в день.

Больным с частыми ТИА, с высокой степенью каротидного стеноза (> 70%), c кардиоэмболическим механизмом ТИА показано проведение антикоагулянтной терапии. С этой целью рекомендовано применение надропарина в дозе 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Для лечения ТИА применяются и вазоактивные препараты. Доказана эффективность использования кавинтона, обусловленная механизмом действия этого препарата. Кавинтон улучшает кровоток в зоне ишемии и периинфарктной области, не вызывая синдрома "обкрадывания" и не оказывая существенного влияния на уровень системного артериального давления; улучшает мозговое кровообращение (селективный церебральный антивазоспастический эффект); улучшает усвоение глюкозы и кислорода в ЦНС (нейрометаболический эффект); оптимизирует реологические свойства крови (уменьшает агрегационные сойства тромбоцитов и повышает способность эритроцитов к деформации); обладает церебропротективным действием. Препарат хорошо переносится больными, имеет минимум побочных эффектов. Применяется кавинтон в дозе 10-20 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, а затем per os по 10 мг 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Профилактика.  Каждый больной с ТИА имеет потенциально высокий риск развития не только мозгового инсульта, но и других сердечно-сосудистых событий. Риск развития кардиальных событий в течение 1 года после ТИА составляет 30-38%.

Стратегия профилактики инсульта у больных с ТИА включает:

определение подтипа первого ТИА (механизма развития);

выявление и коррекцию модифицируемых факторов риска;

каротидную эндартерэктомию;

применение антитромбоцитарных препаратов;

применение оральных антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий.

У перенесших ТИА больных необходимо стремиться к нормализации АД путем изменения образа жизни и применения лекарственных препаратов (оптимальное АД 140/90 мм рт.

ст., у больного с сахарным диабетом 130/85 мм рт.ст.). Существенную роль в профилактике инсульта у больных с ТИА играют лечение сахарного диабета, назначение статинов при ИБС, отказ от курения и др. Важнейшим направлением в профилактике мозгового инсульта у больных с ТИА являются хирургические методы лечения (каротидная эндартерэктомия, каротидная ангиопластика со стентированием и др.). Для больных, у которых обнаруживается стеноз внутренней сонной артерии > 50% и имеющаяся клиническая симптоматика ТИА соответствует бассейну кровоснабжения данной артерии, необходимо решать вопрос о каротидной эндартерэктомии (КЭ). КЭ также показана пациентам с асимптомным каротидным стенозом >60%, а также при наличии атеросклеротической бляшки с признаками распада ее поверхности. Такие вмешательства можно проводить в центрах, где частота послеоперационных осложнений менее 6%.

Наиболее доказанным и широко используемым методом предупрежденияинсульта у пациентов с ТИА является антитромбоцитарная терапия. Доказана эффективность приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 50-100 мг в день, для уменьшения риска развития инсульта у больных, перенесших ТИА. Больным, у которых ТИА повторяются на фоне приема АСК, больным с клиническими проявлениями атеротромбоза (ИБС, заболевания периферических сосудов), а также при высокой степенистеноза внутренней сонной артерии показано применение препарата клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз в день. Проведенные многоцентровые исследования показали эффективность назначения пероральных антикоагулянтов у пациентов с кардиоэмболическим генезом ТИА для поддержания состояния коагуляции на уровне международного нормализационного коэффициента в пределах 2,0-3,0.

Во многих случаях развитие инсульта у больных с ТИА можно предупредить, выбрав наиболее оптимальную лечебную стратегию профилактики при совместных усилиях неврологов, нейрохирургов, кардиологов, ангиохирургов.