ЭКЗАМЕН 2015 / Теория ответы по вопросам / Спондилогенные поражения нервной системы. Рефлекторные синдромы пояснично-крестцовой локализации

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Кафедра неврологии имени академика С.Н. Давиденкова

Реферат на тему:

«Спондилогенные поражения нервной системы. Рефлекторные синдромы пояснично-крестцовой локализации. Патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение»

Студент 444 группы

Лечебного факультета

Бондаренко Павел Борисович

Санкт-Петербург, 2013 г.

Дорсалгии - неврологические болевые синдромы и симптомы при спондилогенных заболеваниях; дорсопатии - вазомоторные, вегетативные, мышечно-тонические и нейротрофические расстройства при спондилогенных заболеваниях.

Рефлекторные синдромы пояснично-крестцовой локализации

Среди некорешковых (рефлекторных) проявлений поясничного остеохондроза выделяют люмбаго, люмбалгию илюмбоишалгию, которые обусловлены раздражением рецепторов синувертебральногонерва позвоночника в связочном аппарате пораженного сегмента и смежных тканей вследствиесдавления волокон фиброзного кольца, смещения ядра или всего диска.

Люмбаго («прострел») - остраяинтенсивная боль в поясничной области, возникающая внезапно во время подъематяжести, кашля, чиханья. Многие больные могут показать болевую точку. Объективнообнаруживают резкое ограничение движений поясничной области, сглаженностьлордоза, умеренное напряжение и болезненность мышц в этой области. Симптомынатяжения не выражены или слабо выражены.

Люмбалгия подострая или хроническаятупая ноющая боль в поясничной области. Возникает после физической нагрузкидлительного пребывания в неудобной позе, охлаждения, ОРВИ и т.д. Боль носиттупой характер и усиливается при физической нагрузке, наклонах, поворотахтуловища, после длительного пребывания в положении стоя, сидя или ходьбе.Объективно определяются уплощение поясничного лордоза, или рефлекторныйпоясничный кифоз, ограничение движений, легкая болезненность паравертебральныхточек в поясничной области. Нередко отмечаются слабо выраженные симптомы натяжения.

Рефлекторные мышечные симптомы прилюмбаго и люмбалгии могут проявляться и симптомом треугольника многораздельной мышцы (Левингстона) с рефлекторной контрактурой в области треугольника, ощущением стянутости, переходящим в тупую боль, и симптомом квадратной мышцы поясницы (Соля и Вильямса), который характеризуется теми же признаками, что и предыдущий, но при этом дополнительно оказывается затрудненным или невозможным глубокое дыхание из-за усиления боли в поясничном отделе позвоночника.

Люмбоишиалгия - боль в поясничной области, с диффузной склеротомной или миотомной локализацией, иррадиирующая в одну или обе ноги. Различают следующие формы люмбоишиалгии:

1.     Мышечно-тоническая. Преобладают напряжение (спазм) поясничных мышц, изменение конфигурации позвоночника в видекифоза, сколиоза, кифосколиоза, гиперлордоза, резкое ограничение движений впоясничном отделе. Выделяют сколиотический, кифотический и гиперлордотический варианты этой формы.

2.     Вегетативно-сосудистая. Характерно сочетание боли жгучего характера с онемением ноги, особенно стопы, ощущением жара, холода или зябкости в ней. Неприятные болевые ощущения возникают при переходе из горизонтального положения в вертикальное. При реовазографическом исследовании обнаруживают повышение или снижение тонуса периферических сосудов.

3.     Нейродистрофическая. Боль носит жгучий характер и обычно усиливается в ночное время. Объективно отмечаются трофические нарушения истончение кожи, гиперкератоз стоп, иногда язвы. Для этой формы характерны явления нейроостеофиброза рефлекторного генеза. Могут развиваться различные синдромы: грушевидной мышцы, тазобедренного периартрита (перикоксартрита), периартрита коленного (перигопартрита) и голеностопного суставов, нейротрофический синдром стопы и др.

При дискогенной люмбоишиалгии возможны сочетания мышечно-тонической формы с нейродистрофической иливегетативно-сосудистой с нейродистрофической. Однако во всех случаях прилюмбоишиалгии четких признаков выпадения функции нервных корешков не определяется.

Люмбоишиалгия проявляется рядом клинических синдромов: грушевидной мышцы, периартроза тазобедренного и коленного суставов и др.

Синдром грушевидной мышцы рефлекторно-компрессионный. Проявляется ишиасом, развивающимся в связи с компрессией седалищного нервав месте выхода его из малого таза (между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей в области запирательного отверстия). Мышечно-тоническая реакция в грушевидной мышце, ее напряжение и ригидность развиваются рефлекторнов связи с патологической импульсацией из позвоночника при дискогенныхпояснично-крестцовых радикулитах.

Синдром крестцово-подвздошногопериартроза (рефлекторный нейроостеофиброз) выявляются в фазе затихания острых явлений радикулита, а также в радикулярной фазе. Проявляется болью по ходу крестцово-подвздошного синхондроза. Многие больные локализуют эту боль в нижнепоясничном отделе спины (не только позвоночника), так как показывают обычно поперечную «болевую полосу», включающую верхнюю половину крестца. Боль ноющая, иногда напоминает суставную.

Кокцигодиния характеризуется периодически возникающей болью ноющего характера, которая локализуется в области копчика. Боль усиливается при длительном сидении (особенно на жестком стуле), при тяжелой физической работе и во время менструации. Более чем в половине случаев боль иррадиирует в крестец, прямую кишку, промежность, а также в правое или левое бедро. Иногда затруднено разведение ног. Встречается реже, чем сакроилеит, но у женщин наблюдается в 2,5раза чаще, чем у мужчин.

Синдром тазобедренного периартрита (перикоксартрит) рефлекторный нейроостеофиброз, развивающийся сначала в соединительнотканных околосуставных структурах, а затем и в самом суставе. В начальный период боль проецируется в поясницу, крестец или паховую область, а иногда в голеностопный сустав или пятку. Некоторые больные жалуются на повьшенную утомляемость при ходьбе, они не могут бегать. В дальнейшем не удается присесть на корточки из-за боли в бедре, появляется затруднение при подъеме на высокую ступеньку.

Синдром канала малоберцового нерва развивается рефлекторно по механизму нейроостеофиброза. Начало заболевания очевидно, связано со статической перегрузкой перонеальной группы мышц одной стороны при длительном (свыше 4 - 6 лет) корешковом синдроме пояснично-крестцовой локализации и продолжительно существующем сколиозе. Больных беспокоит ноющаянерезкая боль в зоне прикрепления верхнего полюса перонеальных мышц к нижнейтрети малоберцовой кости и по наружноверхнему краю стопы. Чаще отмечается онемение кожи на наружной поверхности голени, реже по наружному краю стопы. Боль носит глубинный характер и иногда переходит в зуд. При осмотре определяются уплотнения и гипотрофия перонеальных мышц, очаги нейрофибриоза вверхней части мышцы (плотные бляшки размером до копеечной монеты). При обострении пояснично-крестцового радикулита боль локализуется в передне-наружной части голени, а не в пояснице. Паретические нарушения выраженыне грубо или почти отсутствуют и всегда касаются только перонеальной группы мышц.

Калькано-ахиллодиния является спондилогенным нейротрофическим заболеванием. Развивается при компрессии грыжейкорешков L₅ и S₁ Больные жалуются на боль в пятке, редко на боль в ахилловом сухожилии. Иногда боль усиливается ночью, возможны метеотропные реакции. При осмотре определяются нерезкая болезненность периостапяточной кости, небольшое утолщение (отечность) и болезненность ахиллова сухожилия. Калькано-ахиллодинию необходимо дифференцировать с пяточными шпорами.

Во многих случаях при радикулите наблюдается мышечно-тоническая реакция со стороны продольных мышц спины и кожи в паравертебральной зоне на уровне пораженного корешка. При наклоне туловища (особенно назад) боль усиливается по ходу пораженного корешка. Коленный и ахиллов рефлексы могут усиливаться в ирритативной (острой) фазе, почти у всех больных определяются признаки вегетативно-ирритативных расстройств, симптомы натяжения Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина. Для оценки выраженности рефлекторной контрактуры мышц пояснично-крестцовой области используют «маршевую пробу» А.Г. Панова. Нарушения в двигательно-рефлекторной сфере, как правило, соответствуют монорадикулярному процессу, а выраженность их зависит от фазы патологического процесса. При частичном выпадении двигательной функции и развитии пареза мышц коленный и ахиллов рефлексы снижены или исчезают.

Срамное сплетение (S₃ - S₅)поражается чаще при воспалительных процессах в малом тазу. Возникают боль впромежности, расстройства чувствительности и нарушения функций тазовых органов.Диагностика плексита обычно не трудна. В отличие от радикулита и неврита,отмечается большая диффузность поражения, четко представлены характерныеболевые точки, отсутствуют облочечно-корешковые симптомы, изменения в ликворе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические расстройства при дискалгиях и дорсопатиях следующие:

- люмбаго, торакалгия, цервикалгия - резкие боли местного характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, начинающиеся внезапно, типа "прострела", "нарывающего", иногда пульсирующего характера;

- люмбоишалгия, цервикобрахиалгия - боли склеротомного характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника с иррадиацией в руку или ногу, возникающие постепенно, имеющие сдавливающий, глубинный или мозжащий характер, иногда с парестезиями;

- люмбалгия, торакалгия при постуральном кифозе - боли местного характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, исчезают в положении лежа на животе при разгибании позвоночника;

- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при прочих структурных кифозах - локальные боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;

- люмбалгия, люмбоишалгия, цервикобрахиалгия - боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, часто усиливающиеся в ночное время, при туберкулезном спондилите, остеопорозе, нейромышечных заболеваниях, последствиях полиемиелита, скелетных дисплазиях, сирингомиелии;

- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при опухолях - боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, могут быть с отдачей в руку или ногу, боли часто с вегеталгическим отеком (жгучие, мозжащие, ломящие), усиливающиеся в ночное время;

- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при постуральном компенсаторном гиперлордозе и приобретенном гиперлордозе (травма позвоночника, опухоли, спондилит), при "синдроме прямой спины" - боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;

- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при идиопатических сколиозах, нервно-мышечном сколиозе (детский церебральный паралич, полиомиелит, атаксия Фридрейха, нейрофиброматоз) - боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника на вершине или ниже дуги сколиоза, иногда с вегеталгическим оттенком, с отдачей в крестец, руку или ногу;

- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия, люмбоишалгия, цервикобрахиалгия при остеохондрозе позвоночника (дискалгическая и протрузионная стадии при раздражении задней продольной связки) - боли локального или склеротомного характера с отдачей в руку или ногу в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;

- люмбалгия, торакалгия при болезни Шеермана-Мау - боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, в грудной клетке, мышцах живота, изредка висцералгии, симпаталгии, на рентгенотомографии грудного и поясничного отделов позвоночника регистрируются часто бессимптомно протекающие хрящевые узлы в тело позвонка (грыжи Шморля);

- люмбалгия, торакалгия при болезни Кальве - боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;

- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при спондилолизе - боли локального характера в  - поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника;

- люмбалгия, торакалгия, цервикалгия при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) - боли локального характера в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника, скованность, общая слабость, асте-низация, похудание, вечерний субфебрилитет, ускоренная СОЭ;

Патогенез

Патологической основой клинических проявлений дорсалгий и дорсопатий является воздействие альгогенов (гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкин I , фактор некроза опухоли-Ј и др.) на разных уровнях проведения и обработки ноцециптивного сигнала в нервной системе и выделение из пресинаптических терми-налей С-афферентов аминокислот, нейрокининов, оксида азота и др. В результате происходит увеличение концентрации внутриклеточного кальция и активация фосфолипазы А2, которая стимулирует образование свободной арахидоновой кислоты и синтез простагландинов (ПГ) в нейронах, что повышает возбудимость нейронов спинного мозга. Ключевым ферментом, регулирующим трансформацию арахидоновой кислоты в ПГ, является циклооксигеназа (ЦОГ). В связи с этим наиболее широкое распространение при лечение дорсалгий и дорсопатий получили средства, механизм действия которых заключается в ингибировании ЦОГ - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Дифференциальный диагноз

1. Распространенность рентгенологически выявляемого позвоночного остеохондроза, протекающего без отчетливых неврологических осложнений, а также клинически проявлявшегося в прошлом, что может существенно затруднять диагностику иных вертеброгенных заболеваний.

2. Необходимо учитывать локальность дискогенного поражения при остеохондрозе в отличие от многих воспалительных и других заболеваний, редкость неврологических проявлений остеохондроза грудного отдела позвоночника.

3. У больных пожилого возраста особенно часты диагностические ошибки при метастазах в позвоночник рака (грудной, щитовидной железы, реже желудка, простаты, гипернефромы). Не учитываются характер болевого синдрома (постоянство и выраженность боли вне зависимости от положения больного, отсутствие типичных для радикулопатии нарушений статико-динами- ческой функции позвоночника и другие клинические особенности). Диагностически наиболее значимы МРТ, радиоизотопная сцинтиграфия костей таза и позвоночника, так как обычная рентгенография нередко не информативна (особенно на ранней стадии заболевания).

4. Важен дифференциальный диагноз с гормональной спондилопатией, наблюдающейся у женщин в менопаузе, при многих эндокринных заболеваниях, в частности гипоталамического генеза, миеломной болезни, сенильном остеопорозе, при длительной терапии кортикостероидами. Клинически проявляется острым (при компрессионном переломе позвонков, чаще нижнегрудных и поясничных), а затем хроническим болевым синдромом, деформацией позвоночника. Диагностически важна рентгенография, КТ, биохимические гормональные исследования.

5. Нередки трудности дифференциального диагноза с коксартрозом, особенно на ранней стадии его развития. Характерна непостоянная тупая ноющая боль в тазобедренном суставе, распространяющаяся на ягодичную и паховую область, передненаружную поверхность бедра. Боль усиливается после длительной ходьбы, в начале движения. Подвижность в тазобедренном суставе ограничена. В дальнейшем нередко присоединяется вертебральный синдром. Диагностически значима рентгенография суставов, однако в начальной стадии морфологические изменения могут быть минимальными.

6. Имеется основание учитывать возможность психопатологических состояний (маскированной депрессии), имитирующих клинические проявления остеохондроза позвоночника.

7. Дифференциально-диагностическое значение методов визуализации позвоночника и спинного мозга — КТ, а особенно МРТ, упростивших выявление костных аномалий и деструктивных поражений, опухолей и сосудистых мальформаций спинного мозга весьма велико, однако их результаты нельзя абсолютизировать. 

- Боли при компрессии спинномозгового корешка

Общее - болевой синдром в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, в части случаев с отдачей в руку или ногу. Отличия - в неврологическом статусе симптомы раздражения выпадения, нарушения чувстви-тельности, характерные изменения при рентгено-томографическом, КТ, МРТ-исследованиях.

- Боли при внутрисуставных опухолях

Общее - мозжащие и жгучие боли, усиливающиеся при рывкообразных движениях в суставах, в зависимости от локализации отдающие в шею или поясницу. Отличия - характерные изменения при рентгенотомографическом, КТ, МРТ исследованиях.

- Патология позвоночных артерий

Общее - боли в шее, отдающие в затылок, часто мозжащего характера. Отличия - характерные изменения в неврологическом статусе, при ультразвуковом двойном сканировании позвоночных артерий.

- Аневризма брюшной аорты

Общее - боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся до резких при движениях. Отличия - снижение пульсации брюшной аорты при ультразвуковом двойном сканировании, расширение - при сосудистой программе МРТ.

- Патология подвздошных артерий

Общее - боли, часто двухстороннего характера, с отдачей в проксимальные отделы нижних конечностей. Отличия - характерные изменения при ультразвуковых исследованиях и сосудистой программе МРТ.

- Патология малого таза

Общее - боли в пояснице, иногда с отдачей в нижние конечности. Отличия - характерные изменения в малом тазу при ультразвуковых исследованиях.

Лечение

Цели лечения:

- купирование болевого синдрома;

- максимальное восстановление нарушенных функции;

- ликвидация вазомоторных и вегетативных проявлений;

- ликвидация мышечно-тонических и нейротрофических проявлений;

- предотвращение рецидивов и осложнений;

- сохранение уровня качества жизни.

Методы лечения:

- фармакотерапия; - лечение положением - больной принимает положение, которое не вызывает болевых ощущений, избегая тех, которые вызывают боль;

- мануальная терапия;

- иглорефлексотерапия;

- точечный, линейный, сегментарный или вибрационный массаж;

- антиноцептивная физиотерапия: диодинамические и синусоидально модулированные токи, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, ультрафиолетовый и инфракрасный лазер, магнитотерапия и др.

Выделены две изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. По механизму действия НПВП разделяют на две большие группы: - неселективные (классические) ингибиторы ЦОГ-1 - диклофенак, пироксикам, индометацин, метиндол, ибупрофен, кетопрофен, лорниксикам, мелоксикам и др. - которые оказывают, как правило, хорошее противовоспалительное и анальгетическое действие, но могут привести при длительном применении к снижению продукции физиологически необходимых ПГ, обеспечивающих нормальное функционирование слизистой желудка, почек, тромбоцитов, сосудистого эндотелия и препятствующих развитию неблагоприятных побочных эффектов. - селективные ингибиторы, воздействующие преимущественно на ЦОГ-2 (нимесил, непроксен, мовалис, дексалгин, целекоксиб и др.), индуцируемые в зоне воспаления и способные дополнительно блокировать передачу болевой импульсации на уровне спинного мозга.

Селективные НПВП меньше вызывают нежелательные побочные эффекты и их назначение необходимо рассматривать как препараты выбора при плохой переносимости классических НПВП или наличия у больных в анамнезе язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, заболеваний почек, атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, сосудов нижних конечностей и др. Важный фактор, влияющий на эффективность лечения - индивидуальная чувствительность больного к тому или другому НПВП. Поэтому, при неэффективности лечения одним НПВП, через 3-5 дней можно пациенту назначить другой препарат. При назначении НПВП необходимо учитывать следующее:

- не отмечено существенных различий между НСПП (для большинства препаратов конечный итог пропорционален дозе вплоть до максимально рекомендуемой); - значительные различия существуют между разными НПВП по переносимости, особенно в отношении поражения желудочно-кишечного тракта; - у больных с повышенным риском возникновения нежелательных побочных эффектов риск может быть снижен путем параллельного назначения блокаторов протонной помпы - мизопростола, лансопразола, омепразола, р-абепразола, эзомепразола - и блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов ранитидина, фамотидина и др. - существует индивидуальная чувствительность к различными НПВП как в отношении эф-фективности терапевтического эффекта, так и переносимости лечения; - продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности данного конкретного больного в соответствующей терапии. Ряд клинических исследований показал повышенный риск развития тяжелой сосудистой патологии (инсульт, инфаркт миокарда и др.) у больных, получавших препараты из группы коксибов. В связи с этим назначение целекоксиба нецелесообразно у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, ишемической болезнью сердца и другими кардиовакулярными патологиями.

В качестве дополнительных симптоматических анальгетиков при недостаточной эффективности НПВП можно назначать анальгин, парацетамол (ацетаминофен), которые обладают относительно невысокой токсичностью. Для локальной симптоматической терапии в виде аппликаций используются НПВП в виде гелей и мазей (диклофенак, индометацин), средства местного раздражающего или охлаждающего действия. Наиболее эффективны финалгон, эфкамон, препараты содержащие яды пчел (апизартрон, випросал). Мази втираются 2 раза в сутки в болезненные участки тела. Выраженный анальгизирующий эффект оказывает 30-50 % водный раствор диметилсульфоксида, обладающего противоаллергическим, болеутоляющим, деги-дратационным действием и хорошо проводящего через неповрежденную кожу растворенные в нем лекарственные вещества: анальгин, АТФ, эспол, эфкамон, глюкокортикоиды и другие препараты. Пропитанная раствором марлевая салфетка накладывается на болезненный участок на 1-2 часа, курс лечения 6-10 дней.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: исчезновение болевого симптома, восстановление объема движений.