Виноградов - Внутренние болезни

по реакции мочи, содержанию кальция и фосфора в крови и моче. Во время лечения язвенной болезни большими дозами молока и соды или кальция карбоната развивается иногда м о л о ч н о -

щ е л о ч н о й синдром . Терапия карбонатом кальция заметно ускоряет развитие синдрома. Во время лечения у больного появляются жажда, полиурия, к которым вскоре присоединяются потеря аппетита, исхудание. Содержание кальция в крови оказывается повышенным. Иногда образуются камни в почках и даже развивается азотемия. При молочно-щелочном синдроме остеомаляция и остеопороз никогда не наблюдаются; кальциевые соли откладываются не только в почках, но и в роговице глаза и в мягких тканях пальцев. После прекращения терапии происходит резорбция кальция из метастазов.

Гиперкальциемия является характерным признаком с а р к о и- д о з а, при котором нередко наблюдаются также остеопороз позвоночника, образование кист в костях конечностей и полиурпя. Нарушение кальциевого обмена с развитием полиурии нередко встречается при м н о ж е с т в е н н о й ш е л о м е . Указанные болезни нетрудно отличить от гиперпаратиреоза по признакам, которые сопутствуют нарушениям кальциевого обмена.

Проба с нагрузкой преднизолоном во многих случаях облегчает дифференциальный диагноз гиперпаратиреоза от саркоидоза, множественной миеломы, молочно-щелочного синдрома. Глюкокортикоиды понижают всасывание кальция из просвета желудочно-ки- шечного тракта, уменьшая тем самым содержание его в кровяной сыворотке у здоровых и у больных множественной миеломой, саркоидозом. Содержание кальция в крови при гиперпаратиреозе под влиянием кортикостероидов не изменяется или даже повышается.

СИНДРОМ КОНА И ГИПОКАЛИЕМИИ ДРУГОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Сочетание полиурии с артериальной гипертонией и мышечной слабостью было выделено Cohn в отдельный синдром. Примерно в 90% случаев синдром вызывается аденомой клубочковой зоны надпочечников. Секретирующая альдостерон опухоль может быть и односторонней, и двусторонней. В некоторых случаях картина синдрома обусловлена мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников. Болеют чаще женщины. Начальные проявления болезни нетипичны и сводятся к быстрой утомляемости и обычно умеренно выраженной артериальной гипертонии. В далеко зашедших случаях больные предъявляют жалобы на полиурию, полидипсию, быструю утомляемость, приступы обездвиженности. Нередко отмечаются парестезии и тонические судороги в мышцах лица и конечностей.

Повышенная секреция альдостерона сопровождается гипокалиемией, которая при достаточной выраженности приводит к раз-

581

витию вакуольной дегенерации почечных канальцев. Как и при канальцевом ацидозе, почка теряет способность концентрировать мочу. Реакция мочи сдвигается в щелочную сторону, а в более тяжелых случаях становится щелочной. В наблюдавшихся нами случаях объем мочи достигал 3—6 л в сутки, ее относительная плотность колебалась от 1003 до 1012. Полиурия при синдроме Кона, как и при других нефрогенных полиуриях, резистентна к терапии антидиуретическим гормоном. Назначение вазопрессина не оказывает влияния на объем мочи и не повышает ее относительной плотности.

Мышечная слабость в начале болезни выражена нерезко и воспринимается больным как повышенная утомляемость. Позднее появляются непродолжительные приступы слабости, которые сопровождаются иногда неожиданными падениями из-за атонии мышц нижних конечностей. Значительно чаще приходится встречаться с приступами мышечной слабости верхних конечностей, которые обычно проявляются в неспособности удерживать в руках стаканы, тарелки. Первое время это воспринимается как неловкость. По мере углубления процесса мышечная слабость становится постоянной. Резче всего она выражена в проксимальных мышцах конечностей, но может распространяться и на мышцы, иннервируемые черепными нервами. Парез гладких мышц кишечника сопровождается вздутием живота. Мышечная слабость может продолжаться от нескольких минут до нескольких недель. В это время больные с трудом передвигаются по комнате, иногда они даже не могут себя обслуживать.

Артериальное давление почти всегда повышено. Нередко развивается синдром злокачественной гипертонии с резкими головными болями, ретинопатией и характерными изменениями сердца. Иногда возникают гипертонические кризы, вызванные, по-види- мому, давлением опухоли на мозговой слой надпочечников. К числу характерных лабораторных признаков болезни относятся гипокалиемия, повышенная экскреция альдостерона с мочой, повышенное содержание его в крови и отсутствие ренина в крови. Для определения локализации опухоли накладывают ретропневмоперитонеум.

Мышечная слабость при синдроме Кона выражена иногда настолько резко, что у больных начинают подозревать гиперпаратиреоидоз. Дифференциальный диагноз между этими болезнями сравнительно нетруден. При синдроме Кона артериальное давление обычно значительно повышено, содержание кальция в крови остается нормальным и не наблюдается характерных для гиперпаратиреоидоза изменений костей.

Полиурия с выделением до 4—5 л в сутки нередко наблюдается при тиреотоксикозе. Артериальное давление у этих больных может быть как нормальным, так и повышенным. Для тиреотоксикоза характерны систолическая гипертония и повышенное содержание гормонов щитовидной железы в крови. Мышечная слабость при тиреотоксикозе может быть выражена настолько рез-

582

ко, что больные не могут самостоятельно встать с постели. Увеличение щитовидной железы, тахикардия, глазные симптомы облегчают диагноз тиреотоксикоза.

Значительно труднее отличить синдром Кона с явлениями генерализованной мышечной слабости от периодического паралича, особенно от его пароксизмальных форм. Обсуждая дифференциальный диагноз между пароксизмальной миоплегией и синдромом Кона, следует обращать особое внимание на результаты измерения артериального давления: оно почти всегда повышено при синдроме Кона и обычно оказывается нормальным при периодическом параличе. Гипокалиемия при синдроме Кона постоянна, а при периодическом параличе транзиторна; она выявляется во время приступа миоплегии и оказывается нормальной в межприступном периоде. Полиурия, низкая относительная плотность мочи считаются характерными признаками синдрома Кона и не встречаются при периодическом параличе.

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Расширение внутренних полостей почки, т. е. лоханки и чашечек,- с атрофией паренхимы называется гидронефрозом. Атрофия развивается как вследствие высокого давления мочи на ткань почки, так и вследствие нарушений почечного кровообращения. Сначала атрофируется менее васкуляризованный мозговой слой. В лучше васкуляризованном корковом слое атрофический процесс наступает позднее и развивается медленнее. Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным. Последняя его разновидность наблюдается обычно у женщин, принимающих гормональные контрацептивные средства, при ретроперитонеальном фиброзе, у мужчин при опухолях предстательной железы.

Почка при гидронефрозе увеличена в объеме, поверхность ее бугристая. Почечные канальцы, особенно их дистальные части, расширены. По мере развития атрофического процесса отмечается прогрессирующее нарушение функции дистальных канальцев. Первыми нарушаются процессы реабсорбции воды и подкисления мочи, что сопровождается развитием полиурии. Объем мочи достигает иногда до 4—8 л в сутки. Полиурия обычно сопровождается жаждой. Относительная плотность мочи понижается до 1012— 1005, реакция ее сдвигается в щелочную сторону. Иногда она становится нейтральной. В более тяжелых случаях развивается канальцевый ацидоз и моча становится щелочной. Застойная моча в расширенных полостях почки нередко инфицируется, к гидронефрозу присоединяется интерстициальный нефрит.

Бессимптомный гидронефроз встречается очень редко. В большинстве случаев больные гидронефрозом жалуются на тяжесть и тупые боли в животе и пояснице, вызванные давлением увеличенной больной почки на соседние органы. Если отток мочи прекра-

583

щается, возникают приступы почечной колики, которые сопровождаются быстрым увеличением объема почки и уменьшением объема мочи. С прекращением приступа наступает полиурия. При инфицированном гидронефрозе в моче обнаруживается большое количество лейкоцитов. Обострение инфекции сопровождается лихорадкой. Гидронефроз осложняется иногда острым папиллитом. Установлению диагноза помогают данные контрастных рентгенологических методов исследования.

Полиурия и понижение относительной плотности мочи являются постоянными признаками далеко зашедшего пиелонефрита и так называемой анальгетической нефропатии, клиническая картина которой во многих случаях напоминает картину хронического пиелонефрита. Гистологически при обеих болезнях обнаруживается диффузный или очаговый интерстициальный нефрит. Воспалительный процесс ведет к постепенному склерозу почечной паренхимы и образованию сморщенной почки. Обе болезни иногда осложняются некротическим папиллитом.

Полиурия при упомянутых болезнях выражена обычно нерезко. Объем суточной мочи редко превышает 4—5 л. Постепенное понижение функции канальцев приводит к развитию канальцевого ацидоза. Моча становится нейтральной или щелочной, относительная плотность — низкой. Хронический пиелонефрит нередко осложняется артериальной гипертонией. Анальгетическая нефропатия развивается под влиянием главным образом фенацетина, который входит в состав многих средств от головной боли. Общепринято считать, что поражение почек развивается обычно у больных, принявших не менее 2 кг фенацетина. Расспрос об интенсивности и давности головных болей и методах их лечения может облегчить выяснение причины полиурии и полидипсии.

Мелкокистозная дегенерация мозгового слоя почек встречается

почти исключительно только у лиц со светлыми и рыжими волосами. Медленно развивающаяся дисфункция сначала дистальных канальцев приводит к гипостенурии, которая вскоре сменяется изостенурией. Суточный диурез постепенно увеличивается. Полиурия сопровождается понижением способности подкислять мочу. Развивается канальцевый ацидоз обычно в сочетании с понижепием способности почек реабсорбировать натрий. На этом этапе развития мелкозернистая дегенерация мозгового слоя почек напомпнает «нефрит с потерей натрия». Больные ум-ирают в юности от хронической почечной недостаточности.

Полиурия и полидипсия являются частыми признаками обычно уже далеко зашедшего поликистоза почек. Различного размера кисты располагаются и в корковом, и в мозговом слое почек. Одни из них сообщаются с просветом канальцев, другие лежат изолированно. Развитие кист сопровождается атрофией почечной ткани. Инфицирование кист осложняется развитием интерстициального нефрита. Болезнь нередко осложняется артериальной гипертонией.

584

Первые признаки поликистоза почек появляются обычно в возрасте 20—40 лет. По мере прогрессирования болезни относительная плотность мочи понижается, полиурия становится все более выраженной. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности развивается обычно спустя 10 лет после начала полиурии.

НЕПРОИЗВОЛЬНАЯ ПОЛИДИПСИЯ

Затянувшаяся дискуссия о роли системы гипоталамус — гипофиз в регуляции постоянства внутренней среды организма завершилась признанием несахарного диабета следствием первичного нарушения реабсорбции воды в почечных канальцах, а непроизвольной полидипсии — следствием первичного раздражения специфических рецепторов центра жажды, отличных от рецепторов антидиуретического гормона, улавливающего изменения осмотичности кровяной сыворотки. Возбуждение рецепторов жажды приводит к «первичной полидипсии», главный дефект которой заключается в появлении чувства жажды при нормальном содержании жидкости в организме.

Болеют, как правило, женщины среднего возраста с неустойчивой психикой. Главными признаками болезни являются полиурия и полидипсия. Суточный диурез достигает 8—12 л. Моча, как и при несахарном диабете, имеет светлый вид, относительная плотность ее колеблется в пределах 1001—1005. Непроизвольная полидипсия никогда не осложняется развитием канальцевого ацидоза или азотемией, поэтому ее приходится отличать только от различных видов несахарного диабета.

Обсуждая дифференциальный диагноз между этими болезнями, полезно помнить указание de Werdener о том, что непроизвольная полидипсия является тяжелой душевной болезнью, при которой имеются и другие нарушения личности и поведения больного. Повышенная жажда и полиурия во всех случаях непроизвольной полидипсии всегда присоединяется к развившейся ранее психоэмоциональной неустойчивости. В отличие от этого несахарный диабет начинается с полиурии. Эмоциональная неустойчивость при нем всегда вторична. Если она развивается, то всегда только спустя некоторый срок после начала болезни.-

Длительное потребление значительных количеств воды нарушает деятельность концентрирующих механизмов почек, что весьма затрудняет трактовку результатов множества лабораторных тестов, предложенных для отличия непроизвольной полидипсии от несахарного диабета.

Наиболее простым лабораторным тестом является лишение больного воды. Из многочисленных вариантов этого теста наиболее надежным считается вариант с повторным (через каждые 1—2 ч) взвешиванием больного- и с измерением объема и относительной плотности мочи. Тест продолжает-

585.

ся до тех пор, пока больной не потеряет 3—4% массы тепа, но обычно не Солее суток. Объем мочи у здорового человека через 6—10 ч после начала пробы уменьшается до 30 мл/ч, а относительная плотность ее возрастает до 1020 или выше. У больных несахарным диабетом объем мочи в течение проведения пробы не уменьшается, относительная плотность ее остается на уровне 1001—1005. Осмотичность мочи остается низкой до наступления явлений дегидратации. Клинические признаки дегидратации у больных приобретенным несахарным диабетом возникают только тогда, когда концентрация мочи достигает относительной плотности 1008—1014.

Проба с лишением больного воды в большинстве случаев помогает подтвердить диагноз несахарного диабета, но результаты ее часто оказываются недостаточно убедительными для отличия несахарного диабета от непроизвольной полидипсии из-за пониженной способности почек этих больных концентрировать мочу.

На том же принципе исследования больного посредством повышения осмотичности крови основана проба с внутривенным назначением хлорида натрия. Проба начинается (обязательно!) с внутривенного введения изотонического раствора глюкозы примерно со скоростью 8—10 мл/мин, чтобы вызвать обильный диурез. Когда скорость мочетока достигает 5—6 мл/мин, раствор глюкозы заменяют 2,5% раствором хлорида натрия, который вводят в течение 45 мин со скоростью 0,25 мл/мин на 1 кг массы тела. Мочу собирают и измеряют через каждые 15 мин.

Если функции нейрогипофиза и почек не изменены, вливание гипертонического раствора поваренной соли вызывает уменьшение объема мочетока обычно до 25—£0% объема, установившегося во время вливания глюкозы. Результаты пробы следует оценивать в свете клинической картины.

Имеющиеся в продаже препараты питуитрина тестируются биологическим методом и заметно отличаются друг от друга по активности. В последнее время появились кристаллические препараты, но даже и после их назначения крайне трудно отличить питуитриновый несахарный диабет от нефрогенного. Длительная полидипсия и полиурия заметно понижают концентрационную способность почек. Эта функция остается пониженной и после однократного применения гиперосмотического раствора натрия хлорида или питуитрина. На моделях врожденного питуитринового несахарного диабета было показано, что восстановление этой функции наступает примерно после 3 нед непрерывного применения вазопрессина.

Разбирая проблему дифференциального диагноза полиурий, de Wardener пришел к заключению, что моча здорового человека становится более концентрированной после дегидратации, чем после вазопрессина. Концентрация мочи у больного несахарным диабетом после вазопрессина превышает концентрацию ее после дегидратации. Из этого следует два важных диагностических вывода: если концентрация мочи после дегидратации выше, чем после применения одного вазопрессина, можно говорить о нормальной секреции антидиуретического гормона у исследуемого независимо от абсолютных величин осмотичности (относительной плотности) мочи; если концентрация мочи после лишения жидкости оказывается выше, чем после применения вазопрессина, то независимо от величины относительной плотности мочи способность больного секретировать антидиуретический гормон нарушена. Сле-

586

Глава XX ПОЛИЦИТЕМИЯ

Термин «полицитемия» применяется нами (как и другими авторами) не в буквальном смысле слова, а для обозначения группы болезней, которые проявляются увеличением массы эритроцитов в организме, т. е. увеличением их объема на 1 кг массы тела. Клинически это выражается в абсолютном увеличении числа эритроцитов, которое часто, но не всегда, сопровождается повышением концентрации гемоглобина и доли эритроцитов в общем объеме крови.

Объем эритроцитов в организме здорового мужчины составляет в среднем 36 мл/кг, а в организме женщины — 32 мл/кг. Насыщение артериальной крови кислородом у здорового человека не падает ниже 92%. Принято различать абсолютную полицитемию — самостоятельную болезнь неизвестной этиологии, протекающую с пролиферацией всех ростков костного мозга, и вторичную, или симптоматическую, полицитемию, которая проявляется увеличением массы эритроцитов в организме без сопутствующего вовлечения в процесс других ростков костного мозга. Принято, кроме того, выделять еще относительную, пли ложную, полицитемию, при которой масса эритроцитов в организме не изменяется, но из-за уменьшения объема плазмы заметно повышается концентрация эритроцитов и гемоглобина в крови. Таким образом, определяя объем эритроцитов на 1 кг массы тела, легко отделить относительную полицитемию от истинной и симптоматической.

Клиническая картина истинной полицитемии впервые была описана Vaquez в 1892 г. Болезнь обнаруживается обычно в среднем возрасте. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины. У детей полицитемия почти не встречается. В ярко выраженных случаях полицитемия диагностируется без труда по совокупности признаков: красноватый цианоз лица и конечностей, экхимозы на коже, резко выраженная сеть расширенных кровеносных сосудов конъюнктив и склер глаз, налитые кровью видимые слизистые оболочки, значительная спленомегалия, гиперпластический костный мозг, увеличенное число эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок, повышенная концентрация гемоглобина в крови и повышенная величина гематокрита. Большинство перечисленных симптомов и признаков объясняется увеличением общего объема крови, повышением ее вязкости и замедлением кровотока в переполненных эритроцитами сосудах, особенно капиллярах и венах.

588

В большинстве случаев болезнь начинается незаметно с понижения выносливости к обычным рабочим и бытовым нагрузкам. Позднее к этому присоединяются одышка, головокружение, головные боли, нарушения зрения. Иногда появляется зуд всего тела с характерным усилением интенсивности после приема горячей ванны. Некоторые больные предъявляют жалобы на жгучие или пульсирующие боли в стопах, голенях и кистях. Кожа кистей и стоп становится темно-красной. Иногда развивается синдром Рейно.

Характерна парадоксальная склонность больных полицитемией одновременно и к тромбозам, и к повышенной кровоточивости. Пурпура является одним из характерных признаков этой болезни, приблизительно у 10—19% больных обнаруживается язва желудка или двенадцатиперстной кишки, которая может осложниться профузным желудочно-кишечным кровотечением. У женщин, страдающих полицитемией, нередко наблюдаются маточные кровотечения, которые иногда бывают настолько обильными, что у больных развивается железодефицитная анемия. Небольшие раны, остающиеся, например, после экстракции зуба, нередко осложняются у этих больных массивным кровотечением.

Одновременно со склонностью к кровоточивости у больных полицитемией отмечается выраженная склонность к внутрисосудистым тромбозам. Особенно часто наблюдаются тромбозы мелких сосудов кистей и стоп, которые иногда принимают за тромбофлебиты. Тромбозы более крупных артериальных и венозных сосудов наблюдаются с особенным постоянством в сердце, мозге, печени, селезенке и легких. Иногда тромбоз коронарной или мозговой артерии оказывается первым нарушением, заставляющим больного или его родственников обратиться к врачу, который и вскрывает истинную причину инсульта, инфаркта миокарда или острого тромбоза воротной вены.

Изменение размеров селезенки при полицитемии имеет очень большое диагностическое и не менее важное прогностическое значение. Ко времени установления диагноза примерно у 75% больных удается обнаружить увеличение селезенки. Закругленный плотный край ее выступает из-под реберной дуги обычно на 1—2 см. Со временем селезенка увеличивается. Чем больше размер селезенки, тем вероятнее развитие в ней очагов миелоидной метаплазии; чем больше длительность болезни, тем чаще обнаруживается увеличение печени. Умеренное или значительное повышение артериального давления с сопутствующей гипертрофией левого желудочка сердца обнаруживается примерно у половины больных с выраженной картиной болезни.

Большое диагностическое значение имеют результаты лабораторных исследований. Самым характерным признаком болезни является эритроцитоз. Число эритроцитов в 1 мл крови при поли-

589

гематокрита колеблется от 55/45 до 70/30. Как уже отмечалось, масса эритроцитов при полицитемии резко увеличивается, тогда как объем плазмы может быть нормальным, слегка увеличенным или даже уменьшенным. Если больной недавно перенес геморрагию, содержание гемоглобина и эритроцитов в крови может резко понизиться. После массивных кровотечений иногда развивается даже кратковременная железодефицитная анемия.

Полицитемия протекает обычно с умеренным лейкоцитозом и тромбоцитозом. У 50—70% больных полицитемией без признаков какой-либо инфекции содержание лейкоцитов в крови оказывается увеличенным обычно до 10-Ю3—12• 103 в 1 мкл. Изредка встречается и более высокий лейкоцитоз. Увеличение числа лейкоцитов объясняется их более быстрой выработкой в костном мозге. Закономерное увеличение числа тромбоцитов объясняет особую склонность больных полицитемией к образованию сосудистых тромбов.

В пунктатах костного мозга больных полицитемией обнаруживаются признаки гиперплазии обычно эритроцитарного и мегакариоцитарного ростков. В кровяной сыворотке больных полицитемией нередко обнаруживается, как и при других миелопролиферативных синдромах, повышение концентрации щелочной фосфатазы, мочевой кислоты и витамина Bi2.

До введения современных методов терапии длительность жизни больного полицитемией колебалась от 1 до 25 лет с момента выявления болезни и составляла в среднем 6,7 года. Средняя длительность жизни при современных методах лечения удвоилась. Хроническое медленно прогрессирующее течение полицитемии время от времени прерывается острыми осложнениями, вызванными либо тромбозами, либо геморрагиями. Тромбоз может возникнуть в любом сосуде, но чаще всего наблюдаются тромбозы ветвей воротной вены, мозговых и венечных артерий, которые осложняются инсультами, инфарктом миокарда, портальной гипер-

предположение становится обоснованным после определения массы эритроцитов. Диагноз считается доказанным, если у больного не удается обнаружить болезни, способной осложниться симптоматической (вторичной) полицитемией. Наш опыт показывает, что истинная полицитемия нередко в течение длительного времени остается нераспознанной. Чаще нам приходилось отличать ее от гипертонической болезни, цирроза печени, лейкозов, почечной колики.

Полицитемия на ранних стадиях развития нередко принимается за г и п е р т о н и ч е с к у ю б о л е з н ь . Масса эритроцитов в этом периоде болезни увеличена еще незначительно, а во внешнем виде больного еще не появились характерные признаки избыточного кровенаполнениня кожи, глаз, слизистых оболочек. Средний

590