Виноградов - Внутренние болезни

Глава XIX ПОЛИУРИЯ И ПОЛИДИПСИЯ

Объем мочи определяется главным образом величиной осмоти-

гает 2,5 л. Термин «полиурия» применяется для обозначения состояний, которые характеризуются постоянным выделением более 2,5 л мочи в сутки.

Моча при полиурии выделяется чаще, чем обычно, и днем, и ночью. Полиурию приходится отличать от поллакиурии, при которой наблюдается более частое, чем в норме, выделение мочи малыми порциями, и от никтурии с характерным для нее извращением суточного ритма выделения мочи. Большая часть суточного диуреза при никтурии выделяется ночью, но общий его объем остается нормальным или оказывается даже уменьшенным. Поллакнурия встречается чаще всего при пиелоцистите, никтурия — при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности.

Любое увеличение осмотической нагрузки на почку сопровождается полиурией. Временная полиурия в большинстве случаев является следствием назначения лекарственных средств. В настоящей главе речь идет о постоянной полиурии, которую принято разделять на осмотическую и водную. Как ни важно знать механизмы клинических синдромов, но еще важнее знать причины их возникновения. К сожалению, мы еще недостаточно глубоко изучили механизмы полиурин и, несмотря на все старания, не можем выяснить их причины. Клинический синтез обоих принципов представлен в приложении XIX-1, которым мы пользуемся при анализе полиурии.

Целесообразно различать 4 причины полиурии: осмотический диурез, неспособность больного секретировать адекватное количество антпдпуретнческого гормона, понижение концентрационной способности почек, несмотря на нормальное содержание антидиуретического гормона в крови и непроизвольную полидипсию. Суточный диурез при большинстве полиурии, возникающих вследствие неспособности почки концентрировать мочу при нормальном содержании антидиуретического гормона в крови, почти никогда не превышает 3—4 л. Осмотический диурез редко превышает

571

5—6 л в сутки. Объем мочи при непроизвольной полидипсии и питуитарном (несахарном) диабете колеблется от 4 до 15 л в сутки. Иногда он даже превышает указанную величину.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

(diabetes insipidus) от диабета, при котором моча больных «сладка, как мед» (diabetes mellitus).

Сахарный диабет может начинаться остро и незаметно. Острое начало чаще встречается у детей. Полиурия нередко оказывается первым признаком, который привлекает к себе внимание родителей. Проявляется она обычно как ночное недержание мочи. Ребенок, научившийся сам просыпаться, чтобы опорожнить мочевой пузырь, вновь становится неопрятным. Нередко болезнь дебютирует комой, после которой обеспокоенные родители начинают более внимательно следить за ребенком и обнаруживают у него полиурию и полидипсию.

Полиурия часто оказывается первым признаком сахарного диабета у взрослых. Одновременно у больного появляются сухость во рту и повышенная жажда. Очень скоро к этому присоединяются другие признаки тяжелого диабета: полифагия, парадонтоз, кожный зуд, нарастание слабости. Большинство нелеченых больных быстро теряют массу тела, иногда до 15—20 кг в течение одного месяца.

Диагноз тяжелого диабета с абсолютной инсулиновой недостаточностью сравнительно нетруден. Яркая выраженность двух парных признаков — полидипсии с полиурией и полифагии с исхуданием — заставляет подумать о диабете. Окончательный диагноз устанавливается по выявлению сниженного уровня свободного инсулина в крови, гипергликемии и глюкозурии.

Оценивая результаты лабораторного исследования, следует иметь в виду, что наиболее надежные результаты дает определение концентрации имму норе активного инсулина в крови, что положительные результаты проб Фелинга и Венедикта указывают на наличие в исследуемой моче не только глюкозы, но и многих других редуцирующих веществ. Ложноположительные результаты могут быть обусловлены наличием в моче других Сахаров: лактозы, пентозы, фруктозы, галактозы. Пентоза и фруктоза нередко обнаруживаются в моче здоровых детей после потребления значительного количества фруктов. Указанные сахара и некоторые аминокислоты могут появляться в моче и как врожденные нарушения метаболизма. Ложноположительные результаты пробы могут быть следствием содержания в моче значительных количеств мочевой кислоты, креатинина, салицилатов, терпингидрата, антипирина, амидопирина, камфоры, синтетических эстрогенов, которые нередко принимаются для предупреждения беременности или подавления лактации.

572

Полиурия при сахарном диабете по своему генезу является осмотической. Величина ее определяется примерно наполовину глюкозой и наполовину электролитами и другими плотными веществами мочи: продуктами распада белков, нуклеиновых кислот (аммиак, мочевина, мочевая кислота, креатинин, аминокислоты), кетоновыми телами. Каждый грамм глюкозы при умеренной полиурии «увлекает» за собой 20—40 мл мочи. Чем тяжелее диабет, тем резче выражена полиурия и тем меньше приходится мочи на каждый грамм глюкозы. Этим и объясняется тот факт, что выраженность глюкозурии не всегда соответствует тяжести полиурии.

Накопление в крови значительных количеств промежуточных и конечных продуктов обмена белков, жиров и углеводов сопровождается обезвоживанием тканей. Высыхание слизистых оболочек рта и глотки приводит к возникновению жажды и полидипсии.

Выраженная гипергликемия и глюкозурия с полиурией нередко входят составной частью в клиническую картину акромегалии, болезни Иценко — Кушинга, гемохроматоза, травмы черепа. Картина сахарного диабета становится достаточно ярко выраженной только в поздние сроки указанных болезней, когда диагноз основного страдания не представляет трудностей.

Почечная глюкозурия является безобидным страданием, которое протекает без гипергликемии. Полиурия с глюкозурией при врожденных нарушениях функции почечных канальцев описана в следующем разделе.

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Термином «несахарный диабет» мы объединяем следующие болезни: врожденный питуитарный несахарный диабет, приобретенный питуитарный несахарный диабет и врожденный нефрогенный несахарный диабет. Объединение указанных трех болезней основывается на предположении, что все они возникают вследствие первичной неспособности почки реабсорбировать одну только воду. Другие функции почки при этих страданиях остаются без изменений. Вернее сказать, что современные методы исследования не улавливают нарушения других функций почек при этих болезнях. Нарушения водного обмена при некоторых других врожденных и приобретенных болезнях условно обозначены нами термином «полиурия».

Отказ от термина «несахарный диабет» объясняется тем, что нарушения водного обмена при этих болезнях, как правило, выражены менее резко, чем при классическом несахарном диабете. Суточный диурез при этих болезнях обычно не превышает 3—4 л и редко достигает объема, постоянно встречающегося при несахарном диабете. Кроме того, нарушения водного обмена при этих болезнях развиваются всегда вторично и всегда сопровождаются

573

нарушениями обмена электролитов, а нередко также нарушения-

ми углеводного и белкового обмена.

Клинические проявления нарушений электролитного обмена — мышечная слабость, а иногда и временные параличи дыхательных мышц и проксимальных мышц конечностей, остеопороз и остеомаляция, спонтанные переломы костей, нефрокальциноз, ацидоз, выделение щелочной мочи и др.— позволяют отличить полиурии от несахарного диабета.

Непроизвольная полидипсия рассматривается нами отдельно от указанных заболеваний, так как имеются основания предполагать ее связь с первичным поражением центра жажды, а не функции почечных канальцев.

Питуитарный несахарный диабет. Клинические проявления питуитарного несахарного диабета обусловлены недостаточной активностью антидиуретического гормона, который вырабатывается и сохраняется в системе супраоптическое ядро — нейрогипофиз. Болезнь встречается в любом возрасте. В Индии и в Китае иногда наблюдаются небольшие эпидемии питуитарного несахарного диабета. В Советском Союзе заболевание встречается редко.

В дистальной части нефрона реабсорбируется около 80% профильтрованной в клубочке воды. Недостаточная активность антидиуретического гормона вызывает потерю значительных количеств воды из организма. Если больной не восполнит этих потерь за счет приема воды или любой другой жидкости, концентрация плотных веществ в его крови и других жидкостях начинает быстро повышаться и может привести к развитию гиперосмолярной комы. Таким образом, основной механизм болезни заключается в неспособности ночки удерживать воду посредством концентрирования мочи. Концентрирующая способность почки при питуитарном несахарном диабете плоностыо восстанавливается под влиянием экзогенного антидиуретического гормона, например аргинин-ва- зопрессина.

Яркая и полная драматизма клиническая картина несахарного диабета заметно облегчает его диагноз. Главными его признаками являются полиурия, полидипсия и чрезвычайно низкая относительная плотность мочи. Болезнь чаще всего начинается внезапно, и больной обычно хорошо помнит день и даже час, когда появились полиурия и полидипсия. Суточный диурез колеблется от 5 до 10 л, изредка достигая 15—20 л. Каждые 2—3 ч больной выпивает н выделяет 1 — 2 л жидкости. Полиурия приводит к обезвоживанию тканей. Кожа больных становится сухой и дряблой, потоотделение отсутствует, резко снижено слюноотделение. Постоянная сухость во рту сопровождается неутолимой жаждой, которая выражена значительно сильнее, чем при сахарном диабете.

Относительная плотность мочи при несахарпом диабете колеблется от 1001 до 1005. Если больного лишить воды, диурез почти не уменьшится, плотность мочи слегка повышается и может достигнуть 1010, но у больного при этом появляются признаки тя-

574

даелой дегидратации. Если больной находится в бессознательном состоянии и не способен попросить воды, он может погибнуть от обезвоживания. Подобная ситуация иногда складывается при остром начале несахарного диабета после нейрохирургической операции или после травм, например после перелома основания черепа. Изменения других внутренних органов при несахарном диабете выражены нерезко или даже не определяются.

Питуитарный несахарный диабет может быть в р о ж д е н н ы м или п р и о б р е т е н н ы м . Семейные формы диабета встречаются очень редко. Первые признаки семейного диабета появляются в младенческом или детском возрасте. Наиболее убедительное доказательство наследственной передачи несахарного диабета сообщил Blotner (1962), описавший появление этой болезни в 7 (!) поколениях одной и той же семьи. Несахарный питуитарный диабет, причину которого не удается выяснить, начинается обычно в более позднем возрасте. Эта идиопатическая форма составляет от 15%

тарного несахарного диабета принято относить все случаи болезни, развившиеся вскоре после какого-либо острого инфекционного заболевания (грипп, корь, свинка, скарлатина, дифтерия, менингит, энцефалит). Более убедительной представляется связь болезни с травмой черепа, например, с переломом основания черепа в области турецкого седла, с операциями в этой области, тромбозами, аневризмами сосудов, туберкуломами, гуммами, опухолями диэнцефально-гипофизарной области. Поражение этой области наблюдается также при саркоидозе, лимфогранулематозе, лейкозах, амилоидозе и некоторых других болезнях.

Питуитарный несахарный диабет легко отличается от сахарного диабета. Значительно труднее отличить его от нефрогенного несахарного диабета и от непроизвольной полидипсии. Все эти болезни протекают с полиурией, полидипсией и низкой относительной плотностью мочи. Питуитарный несахарный диабет является единственной формой несахарного диабета, клинические проявления которого могут быть полностью или почти полностью купированы назначением препаратов, содержащих активный антидиуретический гормон.

Нефрогенный несахарный диабет. Воспалительный процесс в мозговом слое почки повреждает способность канальцевого эпителия секретировать ион водорода в мочу. Реакция мочи сдвигается в щелочную сторону из-за уменьшенной экскреции аммония и титруемых кислот. Ионы натрия при недостатке водорода начинают обмениваться на ионы калия. Развивается гипокалиемия. В случае более тяжелого поражения моча становится щелочной, а эпителий дистальных канальцев теряет способность концентрировать мочу, несмотря на достаточное содержание антидиуретического гормона в крови. Развивается клиническая картина нефро-

575

генного несахарного диабета. Он может быть врожденным и приобретенным.

В р о ж д е н н ы й н е ф р о г е н н ы й н е с а х а р н ы й диабет относится к числу крайне редких заболеваний. В основе его лежит изолированное нарушение способности транспортных систем дистального канальца реабсорбировать воду. Постоянные потери значительных количеств воды приводят к развитию полидипсии, которую необходимо отличать от полидипсии и полиурии при питуитарном несахарном диабете и от описанной далее непроизвольной полидипсии.

Болеют обычно мальчики. Матери, от которых они получили ген нефрогенного несахарного диабета, сами не болеют, но у них удается выявить более или менее выраженное понижение концентрирующей способности почек. Болезнь начинается в первые месяцы жизни ребенка, проявляясь необычайной жаждой и легко возникающими приступами дегидратации. Моча выделяется в больших количествах и всегда более гипотонична, чем плазма. Повторяющиеся приступы дегидратации, если они тяжелы и длительны, приводят к повреждению клеток коры головного мозга, отчего страдают умственные способности детей.

Если больные не умирают в детстве, то их болезнь по клиническим проявлениям неотличима от питуитарного несахарного диабета. Наблюдавшаяся нами больная с нефрогенным несахарным диабетом выделяла по 7—8 л мочи за сутки, плотность которой колебалась от 1003 до 1004. Ограничение приема жидкости повышало плотность мочи только до 1005. Более длительное ограничение воды приводило, как и при питуитарном несахарном диабете, к лихорадке и галлюцинациям.

Предварительный диагноз врожденного нефрогенного несахарного диабета ставят на основании анамнестических данных о начале болезни в детстве и низкой осмотичности мочи, а также по результатам пробной терапии натрийуретическими средствами: гипотиазидом, фуросемидом, урегитом. После назначения натрийуретиков объем мочи у этих больных уменьшается примерно в 2 раза, одновременно повышается ее относительная плотность. Подобное же действие оказывают гипогликемическое средство хлорпропамид и противосудорожный препарат карбамазепин (тегретол). Окончательный диагноз ставят только после того, как будет выявлена неспособность больного повысить осмотичность мочи под влиянием вазопрессина.

ПОЛИУРИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ДРУГИХ КАНАЛЬЦЕВЫХ ФУНКЦИЙ

Недостаточность реабсорбции воды является только одной из причин полиурии. Нарушение некоторых других функций канальцев также нередко сопровождается полиурией, которую необходи-

576

мо отличать от нефрогенного несахарного диабета. К настоящему времени еще не выработано единой классификации этих нарушений. К сожалению, врачу приходится распознавать болезни и лечить больных, не дожидаясь строго академического разрешения неясных вопросов. Это в известной мере оправдывает необходимость создания рабочей классификации полиурий. Предлагаемая классификация их исходит из потребностей практической медицины. В основу ее положены не механизмы (хотя полностью отказаться от них оказалось невозможным), а причины развития полиурий.

Впроксимальном канальце нормального нефрона натрий, калий, аминокислоты, глюкоза, фосфаты, сульфаты, ураты реабсорбируются в изотоническом растворе воды. Здесь же в просвет канальца секретируются водород и аммиак. Ион водорода связывается с бикарбонатом, образуя углекислоту и воду. Углекислота реабсорбируется и под влиянием карбоангидразы вновь превращается в угольную кислоту и бикарбонат. Мочевина и хлор выделяются по законам простой диффузии.

Вдистальном канальце происходит концентрация мочи, которая регулируется антидиуретическим гормоном, и продолжается реабсорбция натрия. Скорость его реабсорбции регулируется ионообменным механизмом, активность которого находится под контролем альдостерона. Здесь же в просвет канальца секретируются ионы водорода и аммиака. Большая часть ионов водорода экскретируется в связи с аммиаком, остальная — в связи с фосфатами, креатинином и органическими кислотами. Главным акцептором водорода в моче, рН которой ниже 5,5, является аммиак, а в моче

срН выше указанной величины — фосфаты.

Полиурию при питуитарном и нефрогенном несахарном диабете необходимо отличать не только из-за различия в механизме развития, но и вследствие различий в способах лечения.

СИНДРОМ ФАНКОНИ (ТИП ВЗРОСЛЫХ)

Синдром Фанкони относится к числу крайне редких болезней. Он может передаваться по наследству и как рецессивный, и как доминантный признак. Наследственная форма болезни начинается обычно в детстве. В настоящее время терапевт встречается с синдромом Фанкони при макроглобулии Вальденстрема, множественной миеломе и других злокачественных гаммапатиях. Эта «вторичная» болезнь начинается в среднем или пожилом возрасте. Как первичная (наследственная), так и вторичная (приобретенная) болезнь проявляется аминацидурией, фосфатурией и глюкозурией. Вследствие пониженной способности подкислять мочу у больных развивается гипокалиемия. Нарушение функции дистального канальца при миеломе может быть следствием гиперкальциемии, которая нередко встречается при множественной

миеломе. Нарушение кальциевого обмена проявляется в детском возрасте рахитом, а у взрослых — картиной остеомаляции, остеопороза, болями в костях, спонтанными переломами костей.

Боли в костях наблюдаются в каждом случае синдрома Фанкони и почти всегда доминируют в клинической картине болезни. К числу постоянных признаков болезни относятся также глюкозурия и аминоацидурия. Полиурия встречается примерно в половине случаев. Обычно она выражена нерезко. Суточный диурез колеблется от 3 до 4 л. Полиурия всегда сочетается с мышечной слабостью, которая резче всего выражена в проксимальных мышцах конечностей. В основе мышечной слабости лежит гипокалиемия.

Глюкозурия при синдроме Фанкони всегда имеет почечное происхождение, так как уровень сахара натощак у этих больных всегда оказывается нормальным, а уровень гипергликемии и скорость возврата гликемической кривой к исходному уровню ничем не отличается от соответствующих показателей у здоровых лиц.

Полиурия при синдроме Фанкони выражена нерезко, поэтому его никогда не принимают за несахарный диабет. Обычно его приходится отличать от других заболеваний почечных канальцев или решать вопрос о причине его появления. В настоящее время синдром Фанкони чаще всего оказывается одним из проявлений диспротеинемий, особенно наиболее распространенных из них — множественной миеломы и болезни Вальденстрема. Поражение почек относится к числу частых признаков указанных болезней. Оно проявляется протеинурией, понижением концентрационной функции, умеренной полиурией. Присоединение синдрома Фанкони диагностируется по появлению у этих больных его характерных нарушений — аминоацидурии, глюкозурии, гипофосфатемии.

КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ

Концентрация водородных ионов в моче здорового человека может превышать их концентрацию в крови в 800—1000 раз. Моча подкисляется почечными канальцами. Они теряют эту способность при многих болезнях, наиболее распространенными из которых являются: пиелонефрит, интерстициальный нефрит, гидронефроз, поликистоз, некроз коркового слоя почек, туберкулез почек, синдром Баттлера — Олбрайта и другие болезни, протекающие с развитием гипокалиемии и гиперкальциемии.

Хотя клинические проявления канальцевого ацидоза у детей и у взрослых идентичны, тем не менее принято различать канальцевый ацидоз детский и взрослый. Это разделение основано на предположении, что форма канальцевого ацидоза, встречающаяся у младенцев, является врожденной болезнью, тогда как форма его, встречающаяся у взрослых, может быть как приобретенной, так и продолжением детской болезни.

578

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ И ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ ДРУГОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Полиурия и полидипсия относятся к числу ранних признаков гиперпаратиреоза и наблюдаются примерно у 50% больных. Жажда бывает настолько резкой, что больные выпивают до 10—12 л воды в сутки. Моча из-за значительного содержания солей кальция нередко имеет белый цвет. Щелочная реакция мочи отмечается более чем у половины больных. Жажда при гиперпаратиреозе хотя и обращает на себя внимание, но чаще всего оценивается как симптом несахарного диабета. О возможной связи полиурии с другой болезнью начинают думать лишь после безуспешного применения адиурекрина.

Одновременно с полиурией, а иногда и несколько раньше больной начинает замечать повышенную утомляемость и мышечную слабость, особенно резко выраженную в пояснично-подвздошных п в передних болыдеберцовых мышцах. Слабость этих мышц непрерывно прогрессирует. Больной с трудом поднимает ноги. Особенно резко нарушается тыльное сгибание стопы. Одновременно появляются боли в стопах, в основе которых лежит развивающееся плоскостопие. К числу ранних признаков относятся также выпадение здоровых на вид зубов и резкое похудание.

Полиурия при гиперпаратпреозе сочетается с понижением концентрационной способности почек. Относительная плотность мочи понижается до 1002, реакция ее более чем в половине случаев становится щелочной. Данные пункционной биопсии почек указывают, что в основе функциональных нарушений лежат некротические и некробиотические изменения эпителия восходящего колена петли Генле и дистальных канальцев. Гиперпаратиреоз нередко осложняется образованием камней в почках, которые в свою очередь часто приводят к развитию пиелонефрита.

Диагноз гиперпаратиреоза основывается на констелляции указанных выше признаков, которые становятся вполне доказательными только при сочетании их с системным остеопорозоы и другими признаками поражения костной системы. Особенно часто наблюдается субпериостальная резорбция основных н средних фаланг пальцев. Когда процесс захватывает длинные трубчатые кости, в них обнаруживаются одиночные или множественные кисты. Поражение позвоночника сопровождается значительным уменьшением роста. Почти у всех больных отмечается повышение концентрации кальция и активности щелочной фосфатазы в крови.

Гиперпаратиреоз нередко приходится отличать от мочекаменной болезни. Для гпперпаратиреоза, осложненного нефрокалыщнозом, характерны: жажда, полиурия, мышечная слабость, боли в костях. Нефрокальциноз при гиперпаратиреозе, как правило, двусторонний. Рецидивы камнеобразования после операции характерпы для гиперпаратиреоза и очень редки при обычной мочекаменной болезни. Сравниваемые болезни отличаются друг от друга

580