ПиН - схема истории болезни
.pdfСХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО ДЛЯ СТУДЕНТОВ СЗГМУ
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ: Фамилия, имя, отчество, год рождения, национальность, образование, профессия, место работы, должность, семейное положение, адрес.
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ПОСТУПЛЕНИЯ В БОЛЬНИЦУ: Когда поступил, кем направлен, причина госпитализации, госпитализируется первично или повторно (который раз).
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: Независимо от того, предъявляет больной жалобы или нет, следует спросить о наличии головных болей, головокружений, о сне и его особенностях, аппетите, мочеиспускании и дефекации.
АНАМНЕЗ СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: Состояние здоровья (или причина смерти) родителей и дру-
гих близких родственников. Наличие среди родственников случаев психических и нервных заболеваний, судорожных припадков, самоубийств, лиц с патологическими чертами характера, алкоголиков, наркоманов, больных сифилисом и другими хроническими инфекционными заболеваниями, эндокринными и обменными расстройствами.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Внутриутробный период: возраст родителей, от какой по счету беременности матери родился больной, состояние здоровья матери во время беременности (инфекционные заболевания, токсикозы, попытки прерывания беременности), родился срочными родами или недоношенным, роды протекали нормально или с патологией (родовая травма, щипцы, асфиксия).
Раннее развитие: развивался правильно или с задержкой (речь, ходьба, интересы), признаки органической неполноценности головного мозга, носовые кровотечения, снохождения, ночные страхи, энурез, судорожные явления и бред при высокой температуре, условия, в которых воспитывался (в семье, у родственников, в детском доме, особенности семейной ситуации, наличие других детей в семье, взаимоотношения между родителями, положение больного в семье, материально-бытовые условия).
Период обучения в школе, ПТУ, техникуме, институте, способности и прилежание, успехи в учебе, поведение, любимые предметы, увлечения, занятия спортом, общественная нагрузка, взаимоотношения с товарищами.
Военная учеба: как справлялся с ней, взыскания и поощрения, дисциплина; если был уволен досрочно или освобожден от военной службы, указать причину.
Трудовая деятельность: где и по какой специальности работал, часто ли менял место работы и почему, успехи и неудачи, продвижение по служебной лестнице, отношение к выполняемой работе, насколько удовлетворен ею, взаимоотношения с товарищами, начальниками и подчиненными, общественная деятельность.
Половая жизнь и семейное положение: появление полового влечения, начало половой жизни и ее особенности, начало протекания менструаций, их влияние на психическое состояние, половые извращения. Вступление в брак и взаимоотношения с женой (мужем). Беременности, роды, выкидыши, мертворождения, климакс. Состав семьи и ее материальнобытовые условия.
Перенесенные заболевания и другие вредные факторы, начиная с раннего детства: рахит, спазмофилия, токсическая диспепсия, пневмония, менингит и менинго-энцефалит, детские инфекии, их осложнения, ревматизм, бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, малярия, тифы, грипп, простудные заболевания, хронически очаги гнойной инфекции (тонзиллиты, отиты, синуситы, пиэлиты, остеомиелит, хроническая пневмония, однтогенная инфекция), заболевания внутренних органов, обмена веществ, эндокринных желез, голодание, авитаминозы, черепно-мозговые травмы, отравления (профессиональные, пищевые), зло-
1
употребление алкоголем, наркотиками (с какого времени, как часто и в каком количестве, явления абстиненции), психические травмы и длительные конфликтные ситуации.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: Когда появились и в чем выражались первые признаки психического заболевания, какие факторы предшествовали этому, как развивались симптомы в дальнейшем. У повторно поступивших больных те же сведения необходимо получить и о ранее перенесенных приступах (обострениях) психоза, а также о том, как заканчивались эти приступы, сколько времени продолжались, какое получал лечение, длительность интервалов между приступами и состояние больного в эти периоды (степень трудоспособности, изменение характера, остаточные явления болезни).
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Примечание: В психическом статусе описывать только имеющуюся симптомати-
ку.
Степень ориентировки в собственной личности, в месте, во времени, охват ситуации в целом, понимание речи, происходящих событий, узнавание окружающих предметов, возможность установления контакта с больным.
ВОСПРИЯТИЕ: агнозии, синестезии, иллюзии, парейдолии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, содержание галлюцинаторных переживаний и отношение больного к ним, объективные признаки галлюцинаций, психосенсорные и оптико-вестибулярные расстройства, явления дереализации и деперсонализации.
ВНИМАНИЕ: истощаемость, повышенная отвлекаемость (тест Крепелина).
ПАМЯТЬ: сохранность прошлого опыта, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий, выпадение памяти на определенные периоды (амнезии), избирательное забывание определенныхсобытий («вытеснение»), диффузные расстройства, ложные воспоминания (конфабуляции и другие формы), криптомнезии, гипермнезии.
МЫШЛЕНИЕ: нарушение ассоциативных процессов: ускорение, замедление, патологическая обстоятельность, персеверации, вязкость, резонерство, символика и разорванность («атаксия») мышления, истощаемость, бессвязность мышления, неологизмы, аграмматизмы. Патологическая продукция мышления: бредоподобные идеи (фантазии), сверхценные идеи, навязчивые переживания (фобии, ритуалы), бредовые идеи, их содержание, степень систематизации, актуальность для больного.
ИНТЕЛЛЕКТ: запас знаний и представлений, круг интересов, выполнение арифметических действий, понимание символики слова, пословиц, поговорок, метафор, тесты на обобщение, установление сходства и различия, составление классификации.
ДВИГАТЕЛЬНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА: деятельность и поведение; активность и поведение, стремление к деятельности и общение, стремление быть в центре внимания, требовательность, претенциозность, назойливость, расторможенность (развязность в поведении), стеничность, агрессивность, педантизм, аккуратность, пассивность, повышенная внушаемость, полное бездействие, отсутствие интереса к своей судьбе, планы на будущее, небрежность в туалете, неопрятность, нелепые поступки. Яктация – стереотипное раскачивание у олигофренов.
НАРУШЕНИЕ ИНСТИНКТОВ: пищевого (отказ от пищи, прожорливость, поедание несъедобных предметов); полового (половое возбуждение, мастурбации, циничные высказывания, разговоры на сексуальные темы, склонность обнажаться и нападать на лица другого пола, извращенное проявление сексуальности); оборонительного (импульсивная агрессивность, стремление к разрушительным действиям, безотчетный страх, тревога, стремление к самоубийству); ориентировочного (пассивная привлекаемость внимания, тенденция к регистрации, реакция на новизну, изменение обстановки).
НАРУШЕНИЕ МИМИКИ, ПАНТОМИМИКИ, РЕЧИ И ДВИЖЕНИЯ: выражение лица (грустное, радостное, злобное, испуганное, растерянное, недоумевающее, равнодушное, бессмысленное, маскообразное, недостаточно оживленная или неадекватная мимика, улыбки,
2
гримасы); жесты (естественные, театральные, бедность или чрезмерность выразительных движений, вычурные, символические и нелепые жесты); речь (громкая, тихая, быстрая, медленная, непонятная, смазанная, нарочито изысканная, полный или частичный мутизм, афазия моторная, сенсорная, амнестическая, эхолалия); произвольные движения (ускоренные, замедленные, естественные, плавные или неуклюжие, угловатые, манерные); пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный и пассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии; позы (вычурные, неудобные, застывшие, эмбриональное положение тела, симптом воздушной подушки, восковая гибкость).
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СФЕРА: эмоциональные реакции и их особенности: возбудимость, лабильность, слабодушие, застревание аффекта, несоответствие эмоций содержанию представлений, объективной ситуации и поведению больного, амбивалентность чувств, ипохондричность, эгоцентризм, оскудение эмоций и чувственная тупость, гипопатия (болезненное бесчувствие).
НАСТРОЕНИЕ: угнетенное, тоскливое, мрачное, боязливое, тревожное, напряженное, злобное, приподнятое, экстатическое, эйфорическое (благодушно-беспечное), дурашливое, безразличное, апатичное, неустойчивое.
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ При отсутствии явной патологии описывать одной фразой – без очаговой симптомати-
ки.
СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Соматическое состояние – без патологии или известный диагноз.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные и инструментальные исследования – без патологии.
ПРОВОДИМОЕ ЛЕЧЕНИЕ Предложить препарат с указанием доз.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Краткое обоснование синдромологической оценки состояния больного и предполагае-
мой этиологии заболевания, развернутая формулировка нозологического диагноза с указанием клинической формы и стадии развития и осложнений, прогноз в отношении дальнейшего течения заболевания и возможностей социально-трудовой реадаптации.
3