Лечение.

При переломах костей носа оно наиболее эффективно в первые часы и сутки после травмы. В зависимости от объема местной травмы и тяжести общих и неврологических симптомов предпринимают лечебные меры. Кро­вотечение необходимо без промедления остановить, так как продолжение его может угрожать жизни больного. Показано немедленное введение по соот­ветствующей схеме противостолбнячной сыворотки. Если по данным анам­неза и объективного исследования диагностируется сотрясение мозга II или III степени, вправление костей носа и обширные хирургические вмешатель­ства по возможности следует отсрочить на сутки или более и провести соот­ветствующее неврологическое лечение. В таких случаях показана лишь пер­вичная хирургическая обработка раны. При этом края раны не иссекают, а удаляют лишь нежизнеспособные ткани. Раны промывают раствором пере­киси водорода и просушивают. Швы частые, тонким шелком. Повязку обыч­но не накладывают. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы, однако, в вынужденных случаях допустимо и более позднее (до 48 часов) зашивание раны.

Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа производят большим пальцем правой руки при искривлении влево и соответ­ственно левой руки при искривлении вправо. Смещенные кзади отломки костей носа вправляют носовыми элеваторами по Ю.Н.Волкову.

В значительном числе случаев после вправления необходимо произве­сти переднюю тампонаду одной или обеих половин носа для фиксации от­ломков. Более прочная и продолжительная фиксация обеспечивается турун-дой, пропитанной парафином. Иногда при обширной травме носа размозже-ние костей так велико, что не представляется возможным восстановить кон­фигурацию наружного носа. В таких случаях после заживления раны с по­мощью аутопластических операций воссоздают наружный нос или изготав­ливают его из пластмассы, под цвет кожи лица.

57

Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки носа обу­славливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носо­вых кровотечений.

Этиология:

1. Местные причины:

• Травматические повреждения (в том числе хирургические);

• Инородные тела носа;

• Злокачественные образования;

• Атрофические процессы в полости носа;

• Кровоточащие полипы перегородки носа и др.

2. Общие причины:

• Острые инфекционные заболевания;

• Атеросклероз;

• Гипертоническая болезнь; « Болезни почек и печени;

• Системные заболевания крови и кроветворных органов и др.

Спонтанные носовые кровотечения в подавляющем большинстве случа­ев возникают из передних отделов перегородки носа (Киссельбахово сплете­ние).

Методы остановки:

В зависимости от состояния больного, предполагаемой причины носо­вого кровотечения и степени его выраженности рекомендуется последова­тельность в проведении мероприятий от простых к сложным: а Прижатие крыла носа на 4-5 минут;

• Прикладывание пузыря со льдом на затылок и переносицу;

• Введение в полость носа плотного ватного тампона, смоченного 63% раствором эфедрина или 3% раствором перекиси водорода;

• В тех случаях, когда перечисленные мероприятия эффекта не дают, прибегают к передней тампонаде носа, а иногда ее дополняют и задней тампонадой.

Техника передней тампонады

Больному в положении лежа через носовое зеркало, введенное в пред­дверие носа, носовым или ушным корнцангом проводят в глубину полости носа до хоан петлевой тампон. Образующуюся в полости носа марлевую петлю достаточно плотно заполняют вставочными тампонами. Избыточные части марлевых тампонов отрезают у кончика носа и накладывают праще-видную повязку. Тампоны могут находиться в полости носа 2-3 суток. Обя­зательно назначение пенициллина по 500 000 ЕД через 4 часа в/м.

Техника задней тампонады

Задняя тампонада носа - введение через полость рта в носоглотку там­пона, закрывающего хоаны и заполняющего носоглотку. Заднюю тампонаду выполняют в положении больного лежа с возвышенным положением головы. Тонкий резиновый катетер проводят по дну носа (на стороне кровотечения) в носоглотку. Когда его конец появится из-за небной занавески в ротоглотке, катетер захватывают корнцангом и выводят через рот наружу. К концу вытя­нутого через рот катетера крепко привязывают две нити носоглоточного тампона. Потягивая за конец катетера, лежащего в носу, извлекают его и вместе с ним обе нити тампона. Затем, потягивая за нити левой рукой, указа­тельным и средним пальцем правой руки тампон проводят в носоглотку больного и плотно прижимают. Между двумя нитями, находящимися в по­лости носа, проводят типичную переднюю тампонаду. После этого нити завязывают под плотно свернутым шариком у входа в нос. Третью нить, свисающую изо рта и служащую для извлечения тампона, приклеивают к щеке больного пластырем. Введенный в носоглотку тампон удаляют через двое суток.

При значительных кровопотерях следует прибегать к переливанию кро­ви или кровезамещающих жидкостей. После остановки кровотечения необ­ходимо лечение больного от основного заболевания в соответствующих условиях.

Профилактика

Людям, склонным к носовым кровотечениям, прежде всего необходимо позаботиться об организации нормального режима питания, урегулировании работы кишечника. Им надо избегать сидячего образа жизни, совершать неутомительные прогулки на свежем воздухе, заботиться об укреплении нервной системы. Они не должны употреблять в большом количестве жирные блюда, продукты, содержащие много холестерина. Полезна пища, богатая витаминами. Не следует употреблять алкоголь, табак, необходимо избегать тяжелых физических упражнений, ношения тесных воротников, хождения в жаркую погоду с открытой головой. Необходимо избегать всего, что может травмировать слизистую носовой полости, в частности, не следует удалять насильственным путем корки из носа. При склонности к образованию корок на хрящевой части перегородки нужно смазывать больное место борной мазью либо чистым вазелином. Больной должен ограждать себя от всего, что может содействовать повышению кровяного давления или оказывать резкое раздражающее действие на слизистую оболочку носа (химические, механические, термические и другие вещества). Для профилактики носовых кровотечений полезно закалять себя по отношению к различным внешним факторам — к колебаниям атмосферного давления, температуры, влажности.

58

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух занимают по частоте третье место среди других злокачественных поражений верхних дыхательных путей. Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в верхнечелюстной пазухе. Ретикулосаркома и лимфоэпителиома имеют тонзиллярное происхождение и в большинстве случаев встречаются в глотке (Карпов Н.А.,1962). Развитие их в полости носа связано с распространением островков лимфоидной ткани по всему протяжению верхних дыхательных путей.

Меланобластома отличается содержанием пигмента меланина, характеризуется исключительным полиморфизмом и высокой степенью злокачественности. Наиболее часто эта опухоль возникает у людей в возрасте 50-60 лет.

Эстезионейробластома относится к нейроэпителиальным опухолям и происходит из нейроэпителиальных обонятельных клеток. Она чаще всего локализуется в области верхней носовой раковины и представляет собой мягкотканный полип, нередко заполняющий всю половину носа. Опухоль обладает резко выраженной способностью к инфильтрирующему росту и быстро прорастает в околоносовые пазухи, глазницу, полость черепа. Метастазирует в лимфатические узлы шеи, средостение, плевру, легкие, кости. Встречается как у взрослых, так и у детей.

Основные симптомы заболевания: затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, боли в зубах, смещение глазного яблока, деформация лица и твёрдого нёба. Опухоли полости носа. В полости носа наблюдают как первичные, так и вторичные новообразования (прорастающие из окружающих полостей). Опухоли верхнечелюстной пазухи. Позднее всех появляются жалобы при опухолях, расположенных на задней стенке пазухи, так как они прорастают в крылонёбную ямку. Опухоли решётчатого лабиринта.обычно опухоли диагностируют уже при прорастании в окружающие образования. При этом чаще поражаются полость носа, верхнечелюстная пазуха, орбита, основная пазуха, носоглотка. Наиболее ранними жалобами больных являются затруднение носового дыхания, гнойные выделения, припухлость в области внутреннего угла орбиты, экзофтальм. Опухоли лобных пазух возникают редко. Наиболее ранними проявлениями могут быть припухлость тканей лобной области или верхневнутренней стенки орбиты, экзофтальм. Эти опухоли обычно диагностируют как гнойный фронтит. Ошибку обнаруживают во время операции по поводу фронтита. Опухоли основной пазухи. Первичные опухоли возникают исключительно редко. Обычно эта пазуха поражается вторично. При первичном поражении больные жалуются на тупые головные боли в затылке, что характерно для артериальной гипертензии. Диагностируют опухоли поздно, когда они прорастают в носоглотку или основание черепа и приводят к поражению отводящего нерва, птозу, диплопии и др. Алгоритм обслндования: Физикальное обследование Пальпация области лица, лимфатических узлов подчелюстной области и шеи

Орофарингоскопия

Передняя и задняя риноскопия

Обзорная рентгенография придаточных пазух носа

КТ придаточных пазух носа. Затенение полости, разрушение кости и другие признаки – основание для более углублённого исследования

Пункция верхнечелюстной пазухи с цитологическим исследованием пунктата или промывной жидкости

Фиброскопия, риноантроскопия

Биопсия опухоли и получение мазков-отпечатков для цитологического исследования. При отсутствии видимой части опухоли необходимо вскрытие пазухи для её осмотра и взятия биопсии

Сканирование скелета

ЭКГ

Лабораторные исследования

Определение группы крови и резус-фактора

Реакция Вассермана

Определение антител к ВИЧ

Исследование крови на австралийский антиген и гепатит С

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови Б

иохимическая коагулограмма

Цитологическое исследование отпечатка с опухоли

Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи

Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного материала (по показаниям)

Консультация, пересмотр стёкол цитологических препаратов

Изготовление и патоморфологическое исследование операционного препарата срочное (по показаниям)

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Синуситы.

Риниты.

Полипоз и папилломатоз полости носа и придаточных пазух.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Все злокачественные опухоли носа и придаточных пазух лечат только комбинированным методом. Больным с новообразованиями данной локализации показано комбинированное лечение с предоперационной лучевой или химиолучевой терапией. Лечение рака придаточных пазух носа в зависимости от стадии I–II стадия – комбинированное лечение: предоперационная дистанционная лучевая терапия в СОД 40–50 Гр на очаг, операция наружным доступом. При низкодифференцированных опухолях облучение зоны регионарных метастазов на стороне опухоли в СОД 50 Гр. III стадия – комбинированное лечение: предоперационная дистанционная лучевая терапия в СОД 40–50 Гр на первичный очаг + операция. Зоны регионарного метастазирования на стороне опухоли облучают в СОД 40–50 Гр. При недостаточной эффективности лучевой терапии производят радикальную шейную диссекцию. IVA стадия – комплексное лечение: предоперационная регионарная или системная полихимиотерапия, дистанционная лучевая терапия в СОД 40–50 Гр на очаг и 50 Гр на зону регионарных лимфатических узлов на стороне поражения (N0). Операция на первичном очаге. При наличии регионарных метастазов после СОД 40 Гр решают вопрос о продолжении лучевого лечения на область шеи или необходимости радикальной шейной диссекции. IVB стадия – паллиативная лучевая терапия.

59