Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-западный Государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития»

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

«Утверждаю»

Зав.кафедрой

профессор С.А.Линник

«___» ________ 2012г

Практическое занятие по теме:

Методики обследования больных с заболеваниями опорно-двигательной системы. Основные ортопедические заболевания у взрослых.

Учебно-методическое пособие для преподавателей.

Контингент обучающихся (адресат курса): 5 курс лечебного факультета

Разработаны: К.Н.Быстрый, Г.П. Салдун, С.А.Михайлов,

К.Н. Новоселов, П.П. Ромашов.

Обсуждены и утверждены

на заседании кафедры, протокол №__

« »__________2012 г.

Рецензенты:

Санкт-Петербург

2012

Продолжительность - 4 часа.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с различными врожденными и приобретенными деформациями скелета и наиболее часто встречающимися ортопедическими заболеваниями, их происхождением, возможностями профилактики прогрессирования на ранних стадиях возникновений. Отработать на практике основные клинические методики исследования ортопедических больных. Показать современные возможности их консервативного и оперативного лечения в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях Российской Федерации.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, альбомы с архивными фотографиями пролеченных больных, диапозитивы, истории болезни, гипсовые слепки, угломер, сантиметровая линейка, учебный скелет, подбор рентгенограмм по отдельным заболеваниям, больные с врожденными и приобретенными деформациями скелета и нарушениями осанки.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната, врачебный кабинет или смотровая приемного покоя, или палаты стационара, перевязочная, гипсовая, операционная.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ: I. В течение 15-20 минут преподаватель объясняет студентам определение понятия ортопедия и предмет изучения этого раздела медицины. Её роль в оздоровлении взрослого населения, важность ранней профилактики и лечения ортопедических деформаций и заболеваний, особенно в детском возрасте, вызывающих деформации скелета и функциональные нарушения опорно-двигательной системы. Излагается сравнительная частота различных ортопедических заболеваний.

2. В течение I часа преподавателем при активном участии студентов разбираются клинические методы исследования ортопедического больного. Для этого подбираются 3-4 больных, один из которых с нормальной осанкой, без деформаций и контрактур крупных суставов конечностей служит для демонстрации правильных соотношений тела и амплитуды движения в суставах. Другие больные, с нарушениями осанки и какими-либо нарушениями функций верхней или нижней конечности, позволяют наглядно показать в процессе исследования те или иные отклонения от нормы.

3. В течение 30 минут студенты самостоятельно изучают истории болезни, рентгенограммы и исследуют больных с деформациями и заболеваниями опорно-двигательной системы для закрепления полученных от преподавателя сведе­ний, а также знаний полученных из прочитанной к занятию литературы и конспектов лекций.

4. Основная часть занятия 1,5-2 часа отводится для разбора в присутствии всей группы (в палатах или учебной комнате) осмотренных студентами больных с обсуждением методов профилактики, консервативного и оперативного лечения выявленных ортопедических заболеваний. В этой части занятия преподавателю следует предложить студентам, по каждому конкретному случаю, обсудить: возможные варианты лечения (консервативное или хирургическое), возможную его эффективность, наличие противопоказаний, возможные осложнения, наличие необходимого диагностического и лечебного оборудования, инструментария, уровня квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, общей продолжительности лечения и его стоимости.

В этой части занятия преподаватель должен ознакомить студентов с наиболее часто встречающимися ортопедическими заболеваниями и деформациями у взрослых: контрактуры и анкилозы суставов (в том числе контрактуры Дюпюитрена и Фолькмана), искривления и укорочения длинных трубчатых костей различного происхождения, причины замедленной консолидации переломов и образования псевдоартрозов. Рассмотреть этиологию хронического остеомиелита, дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов и позвоночника, сколиоза, дисплазии и врожденного вывиха бедра у взрослых (при наличии больных), плечелопаточного периартрита и деформаций стоп (продольное и поперечное плоскостопие, косолапость, конская стопа). Такие заболевания как остеохондропатии, фиброзная дисплазия, последствий полиомиелита и опухолей костей разбираются при наличии соответствующих больных. В противном случае могут быть использованы фотоальбомы кафедры.

По ходу занятия преподаватель обязан объяснить студентам значение распространенных ортопедических терминов и внести поправки и уточнения по методике обследования больного и предложенному плану лечения. Если время занятия совпадает с проведением лечебных манипуляций (редрессаций, лечебных противоболевых блокад, пункций суставов, наложение и снятие гипсовых повязок, перевязок, операций) следует выделить время для участия студентов в практической работе или для наблюдения за лечебным процессом. В конце занятия преподаватель отвечает на вопросы и подводит итог занятия. Одновременно с заданием по следующей теме преподаватель выделяет студентам больных для курации в течение всего цикла.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТЯ: Ортопедия - медицинская специальность, в задачу которой входит изучение профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов опоры и движения человека. Травматология, являясь разделом хирургии, вместе с ортопедией составляет единый раздел медицины, так как лечение повреждений опорно-двигательной системы должно производиться по правилам ортопедии. Заболеваемость среди трудоспособного взрослого населения по мере старения имеет тенденцию к росту:

• остеохондроз – в возрасте от 29 до 60 лет увеличивается с 30,7 до 82,5%,

• остеоартроз – с 4,2 до 29,7%,

• плоскостопие (кроме плосковальгусных стоп) с 17 до 29%

• остеопороз у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет с 26,9 до 33,8%

• посттравматический остеомиелит с 7,0 до 38%

• последствия травм на 9,2%

• структурный сколиоз на 3,5-5%

• опухоли костей на 3,6%

• анкилозы и контрактуры на 1,4%

Половые особенности: отмечается большая частота заболеваний у женщин, с преобладанием дисплазий и их последствий, а также деформирующих артрозов и остеопороза; у мужчин – преобладание остеохондроза, последствий остеомиелита и травм.

Возрастные особенности: после 45 лет - преобладание дегенеративно-дистрофических заболеваний, обусловленных нарушениями метаболизма (деформирующий артроз, остеохондроз, остеопороз), последствиями деформаций позвоночника (сколиоз, юношеский кифоз), стоп (плоскостопие, косолапость), остеопороза (кифоз)

Климатические особенности: преобладание во влажном климате - остеоартрозов и гематогенного остеомиелита, на севере - заболеваний связанных с гиповитаминозами и нарушениями репаративной регенерации костной ткани. Следует обратить внимание так же и на местные региональные причины, связанные с употреблением высокоминерализованной воды, высоким содержанием радона и тяжелых металлов.

Особенность ортопедических заболеваний у взрослых: одна и та же деформация может возникать от разных причин и заболеваний. Определенное заболевание может вызывать самые разнообразные деформации скелета. Как правило, приходится исследовать больного с уже сформированной и реже с формирующейся деформацией. Причем, заболевание её вызвавшее, возникло давно или оставалось до этого момента неизвестным. Обратить внимание, в связи с этим, на важность старых справок, рентгенограмм и других медицинских документов. Указать на целесообразность создания медицинского паспорта.

Изучение ортопедического больного основывается на общих принципах исследования больного хирургического профиля.

I. Жалобы - оцениваются с учетом наступившей компенсации функциональных расстройств, а также в развитии. Жалобу могут предъявляться на боли, воспалительные явления, ограничение функции суставов и позвоночника, наличие опухолевидных образований, деформацию, снижение мышечного тонуса, флюктуацию, крепитацию и т.д.

У больных, предъявляющих жалобы на боли, выясняют время и причины их появления. Боли могут характеризоваться как острые, тупые, ноющие, давящие, дергающие, распирающие, грызущие. Они могут быть локальные, распространенные и иррадиирующие, ночные, утренние и связанными с физической нагрузкой.

2. Осмотр – больного с нарушениями и заболеваниями опорно-двигательной системы (ОДС) не зависимо от возраста начинается с учета жалоб (боли, хромота, ограничение функции, деформации и т.д.). Выясняют обстоятельства, после которых появились жалобы, динамика и особенности течения той или иной появившейся патологии. У детей чаще встречаются врожденные и диспластические изменения ОДС (врожденный вывих бедра, сколиоз, косолапость, кривошея, высокое стояние лопатки и т.д.), у взрослых присоединяются возрастные изменения (остеохондроз, деформирующий артроз, плоскостопие, последствия травм и т.д.). Осмотр обязательно выполняется в обнаженном виде, чтобы рассмотреть все сегменты опорно-двигательной системы. Врач должен не только смотреть, но и замечать небольшие отклонения от нормы в тех областях, на которые больной жалоб не предъявляет. Выявляют пигментированные участки кожи, свидетельствующие о миелодисплазии, указанные участки могут быть в любом количестве (от одного до трех), любой формы и располагаться в любом отделе тела. Цвет их варьирует от бежевого до темно-коричневого. О наличии миелодисплазии свидетельствует и наличие гипертрихоза вдоль позвоночника. В случае гипертрихоза в виде пучка волос (чаще в поясничной области) можно предполагать и о костной патологии одного из позвонков в виде spina bifida. Различают сравнительный осмотр - определение симметричности сторон и систематический осмотр в положении стоя, сидя, лежа и при передвижении больного (в последнем случае исследуются особенности походки). При осмотре определяют пропорции тела, осанку, выявляют деформации (сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина, «S»-образное искривление позвоночника во фронтальной плоскости). При осмотре диафизарных отделов конечностей определяют наличие деформаций в виде варусных, вальгусных, саблевидных искривлений.

Основное правило ортопедии - первичные деформации в нижележащих сегментах (например, укорочение ноги) вызывают вторичные изменения в расположенных выше отделах (перекос таза, компенсаторный сколиоз).

Определение правильности осанки:

Производится сравнение треугольников талии (образуются за счет свисающей верхней конечности, бокового контура грудной клетки и таза). Определение линий равновесия – фронтальной (от затылочного бугра, по остистым отросткам, через межягодичную складку до поверхности пола) и сагиттальный – проходит от наружного слухового прохода, через большой вертел, задний отдел мыщелков бедра, передний отдел голеностопного сустава - в норме все ориентиры располагаются на одной отвесной линии.

При осмотре обращают внимание на уровень и симметричность расположения надплечий, лопаток, крыльев подвздошных костей. Костные выступы для наглядности можно отметить маркером, тушью или настойкой йода (углы лопаток, остистые отростки позвонков, края реберных дуг и мечевидный отросток, гребень или ости подвздошных костей, верхушки больших вертелов).

При выявлении ортопедического заболевания или деформации скелета - необходимо отметить положение тела и конечностей больного.

Различают положения: активное, пассивное и вынужденное.

Например – пассивное положение, при повреждении спинного мозга на уроне С₆. Наблюдается закидывание рук вдоль головы, а при параличе лучевого нерва (может сопровождать перелом плечевой кости в средней трети) - свисающая кисть и т.п.

Вынужденное положение наблюдается при выраженных болевых ощущениях, в результате морфологических изменений (анкилоз, контрактура). Патологические установки могут быть проявлением компенсации в ответ на возникшие деформации (наклон таза - при укорочении одной ноги, усиленный лордоз - при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе).

Проверка правильности оси конечности – в норме на верхней конечности

по прямой линии расположены - центр головки плеча, головчатое возвышение плечевой кости, головка луча, головка локтевой кости (допускается отклонение предплечья кнаружи не более чем 25°);