Диагностическая тактика при внебольничной пневмонии

Диагностический минимум для установки диагноза внебольничная пневмония должен включать:

1. Клинический анализ крови.

• Типичные изменения: лейкоцитоз (10-12х10⁹/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов - более 10%) , токсическая зернистость нейтрофилов.

• Лейкопения ниже 3х10⁹/л лейкоцитоз выше 25х10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

2. Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в 2-х проекциях – в первые 48 часов заболевания целесообразна для подтверждения клинического диагноза (наличие инфильтрации легочной ткани дает основание выставлять диагноз ВП), решения вопроса о степени тяжести ВП и госпитализации, наличии осложнений.

• При RÖ ОГК должен соблюдаться стандарт: рентгенография проводится в 2 проекциях при неполном объеме клинических симптомов (прямая и правая боковая проекции; а при наличии локальных изменений слева –дополнительно левая боковая проекция).

• RÖ ОГК проводится в динамике, но не ранее 14 дней от начала АБ- терапии; при необходимости (отрицательной динамике) - чаще.

3. Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике не проводится, т.к. «недостаточно информативна (только в 5% случаев возможно установление этиологического диагноза ВП) и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательства В) и не должна служить причиной задержки антимикробной терапии» [8].

В условиях стационара:

• первым этапом микробиологической диагностики является исследование мокроты, окрашенной по Граму.

• Далее проводят посев мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях.

• Пациентам с тяжелой ВП следует до начала АБ-терапии взять кровь на культуральное исследование (производится взятие 2-х образцов венозной крови из 2-х разных вен до начала АБ-терапии).

Серологическая диагностика внутриклеточных микроорганизмов - это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики (т.е. не обязательный).

Определение антигенов (иммуноферментный тест): определение в моче специфического растворимого антигена Legionella pneumophila в нашей стране используются только в рамках отдельных центров.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является перспективной для диагностики таких возбудителей как хламидия, микоплазма, легионелла. Дорогостоящее исследование не рекомендуется для широкого использования.

Для окончательной постановки диагноза и решения вопроса о тактике ведения больного общепрактикующему врачу важно учитывать

данные дополнительных методов исследования:

• Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.): отклонения могут указывать на поражение ряда систем/органов, что имеет прогностическое значение.

• Компьютерная томография ОГК является более чувствительным методом выявления легочных инфильтратов и оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма мало информативна.

Показания к назначению КТ:

• очевидная клиника ВП и отсутствие рентгенологических изменений на пленке;

• выявленные «нетипичные» для данного заболевания рентгенологические изменениями: ателектаз, инфаркт, абсцесс легкого и др.;

• рецидивирующая пневмония, при которой инфильтрация возникает в одной и той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания;

• затянувшаяся пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели.

• Пульсоксиметрия показана пациентам ВП с признаками дыхательной недостаточности, на фоне ХОБЛ или гриппозной инфекции. При показаниях сатурации крови кислородом Sa О2 < 90% (норма > 95%) - срочная госпитализация.

• Бронхоскопия с количественной оценкой микробиологического материала рекомендуется только при подозрении на туберкулез в условиях специализированного центра.

• При наличии плеврального выпота - госпитализация и проведение плевральной пункции (только в стационаре) с целью уточнения диагноза.

• Вопрос об исследовании СРБ и прокальцитонина в сыворотке крови для определения тяжести течения пневмонии и дифференциальной диагностики остается дискутабельным.