История болезни

21

У крупного рогатого скота определяют степень наполнения рубца, характер его содержимого и болезненность, состояние толстого и тонкого отделов кишечника – увеличение общее (метеоризм) или отдельных его участков, напряженность стенок,

смещение, болезненность, наполнение, характер содержимого.

При резком увеличении или смещении печени ее задний край можно пропальпировать и установить – увеличение, поверхность: гладкая, бугристая; консистенция – мягкая, упругая,

плотная, флюктуирующая (абсцесс) болезненность. Кроме того, отмечают сдавливание кишечника увеличенными лимфатическими узлами, гнойниками, спутывание, ущемление и инвагинации кишечника за счет утолщения и отечности слизистой, наличие жидкости в брюшной полости.

При ректоскопии отмечают – воспаление, разрывы, язвы, новообразования, цвет слизистой.

11. Система мочеотделения ____________________________________________

Мочеиспускание - определяют частоту и время мочеиспускания: поллакиурия,

олигурия, ишурия, анурия, энурез, странгурия, тенезмы; позу – естественная,

неестественная (указать какая именно); процесс мочеиспускания – свободный,

затрудненный, болезненный.

Почки – при наружном и внутреннем исследовании определяют болезненность области почек, положение, форму, величину, консистенцию, смещение, пульсацию почечных артерий, наличие камней в почечной лоханке.

Мочеточники – исследуют ректальной пальпацией у крупных животных только при увеличении и отмечают – болезненность, степень их увеличения, наличие мочевых камней.

Мочевой пузырь – у крупных животных исследуют ректально, у мелких – пальпируют через брюшные стенки, при этом отмечают: расположение мочевого пузыря – в тазовой, брюшной полости (полностью или частично), форму – округлая, грушевидная;

наполнение – пустой, умеренное, переполнен; консистенция – мягкая, упругая,

напряженно-эластичная; содержимое – моча, вязкая жидкость, песок, камни;

болезненность, наличие опухолей. При показаниях производят катетеризацию (извлечение мочи, введение лекарственных лечебных растворов и др.) и цистоскопию.

22

Уретра – отмечают наличие покраснений, гнойных истечений – количество, цвет,

консистенцию; узелков и их цвет, кровоизлияний, ран, припуханий, новообразований,

мочевых камней; консистенцию – эластичная, плотная, твердая; температура – умеренно-

теплая, повышена, понижена; болезненность, проходимость – свободная, затруднена,

непроходима (закупорка).

12.1. Половые органы самок: __________________________________________

Вульва и влагалище – при осмотре определяют наличие истечений – скудное,

умеренное, обильное; цвет выделений – бесцветные, серо-белые, желтые, бурые, грязно-

красные, красные, кровь, их запах – без запаха, гнилостный, ихорозный; консистенция – водянистая, слизистая, сметанообразная, студенистая; характер – серозный, серозно-

слизистый, слизисто-гнойный, гнойный, гнойно-геморрагический, ихорозный; примеси – частицы плодных оболочек, плода; выпадение влагалища, матки; наличие отека,

наложений, свищей, новообразований, ссадин, ран, кровоизлияний; изменение местной температуры, болезненность; состояние слизистой оболочки влагалища – цвет, влажность,

целостность, наличие сыпей (указать; где именно).

Шейка матки исследуется по показаниям – определяют при этом характер истечений, положение ее – центральное, эксцентричное (указать направление смещения);

величину, состояние отверстия канала шейки: закрыто, открыто (величина просвета измеряется прохождением пальцев рук исследователя); нарушение целостности – царапины, раны, разрывы, язвы, эрозии, кисты, рубцы, наложения, сыпи; состояние поверхности – гладкая, складчатая, бугристая; консистенция – эластичная, плотная,

тестоватая; болезненность. При ректальном исследовании устанавливают форму – упругое

(твердое) цилиндрическое, конусовидное тело, положение у входа в таз, в тазовой полости,

смещена в брюшную полость.

Матка исследуется у крупных животных ректально и внутриматочно по показаниям,

а у мелких животных через брюшные стенки, при этом определяют – положение матки в тазовой или брюшной полости (полностью или частично), смещение ее – влево, вправо,

вверх, перекручена; величину (указать размер – с кулак, голову и т.п.), подвижность,

консистенцию: эластичная, тестоватая, твердая, флюктуирующая; болезненность, тонус – умеренный, повышенный, понижен, дряблость; наличие беременности и возраст плода в месяцах.

Яичники – определяют их положение: подтянуты к позвоночнику, на уровне 3-4

поясничных позвонков, в середине тазовой полости, на уровне дна таза, у лонного сращения, величина в см., форма – удлиненно-овальная, слегка сплющенные, округлые,

бобовидные, грушевидные; поверхность – гладкая, бугристая; консистенция – эластичные,

23

тестоватые, плотные, твердые, флюктуирующие, наличие желтого тела, кисты

(лютеиновой, фолликулярной) и т.д.; болезненность.

Яйцепроводы – утолщены, незначительно, резко, не прощупываются, гладкие,

бугристые, эластичные, тестоватые, плотные; болезненность.

Вымя - определяют форму – чашевидная, квадратная, округлая, плоская, «козье» вымя, размер (увеличение общее или отдельные доли); волосяной покров сохранен,

оброслость, отсутствует (полностью, частично); цвет кожи вымени – бледно-розовый,

бледный (анемичный), розовый, иктеричный, цианотичный, гиперемия (разлитая,

полосчатая, точечная, кровоизлияния – геморрагии); нарушение целостности – ушибы,

царапины, трещины раны и их размер, язвы, рубцы, сыпи (шелушения, струпы, папулы,

везикулы, пустулы), состояние подкожных вен вымени, отечность, температура вымени на симметричных участках (горячее, холодное, умеренно-теплое); эластичность кожи вымени,

консистенция, умерено плотная, плотная, общее уплотнение, твердая, уплотнена с очагами размягчения, мягкая; болезненность (степень).

Форма сосков – цилиндрическая, коническая, расширенные у основания; объем сосков – увеличен, не увеличен (указать размеры в см.), величина – короткие, длинные,

двойные. Состояние кожи вокруг сосков – чистая, сухая, покрыта корочками (их цвет),

выделения из сосков – молоко, гной, кровянистая жидкость, кровь; болезненность,

консистенция, тонус сфинктера – умеренный, тугодойность, понижен, недержание молока;

сосковый канал – в виде гибкого шнура, утолщен, не прощупывается; проходимость соскового канала при сдаивании не нарушена, затруднена, отсутствует; наличие молочных камней (в цистерне, в канале соска), струя выдаиваемого молока – прямая и сплошная, не прямая, разделяется на несколько струй.

Молоко – цвет – белое с желтоватым оттенком, красноватое, с каплями крови и т.п.;

запах специфический, кислый, тухлых яиц, гнилостный; консистенция – однородная,

водянистая, слизистая, сметанообразная, творожистая; примеси – хлопья, фибринозные сгустки, кровь. Реакция на мастит – положительная, отрицательная.

12.2. Половые органы самцов: _________________________________________

Мошонка и препуций – определяют наличие истечений из препуциального мешка,

количество (умеренное, обильное), цвет кожи – серо-белый, желтый, желто-зеленый,

красный; влажность (умеренно влажная, повышена, сухая), наложения, сыпи и их характер,

припухания, отечность, наличие петель кишечника, новообразований; температуру кожи,

болезненность, подвижность кожи, ее толщину и эластичность.

Половой член – отмечают изменения объема, выводимость из препуция (свободно,

затруднено, не выводится, не убирается в препуций), цвет – бледно-розовый, красный,

24

цианотичный; влажность, припухлость, отечность, наличие новообразований, нарушение целостности, температуру, консистенцию.

Семенники и их придатки определяют правильность положения, чрезмерно опущены, подтянуты, находятся в паховом канале, в брюшной полости (левый, правый,

оба, частично, полностью), изменения величины (один, оба), нарушение целостности,

отеки, новообразования, состояние поверхности семенников и их придатков, температуру,

подвижность кожи и самих семенников, консистенцию, болезненность.

Семенные канатики – указать изменения объема, состояние их поверхности,

консистенцию, подвижность, болезненность.

Придаточные половые железы – исследуют ректально и определяют их величину в см., форму (круглая, грушевидная, продолговатая), поверхность, консистенцию,

болезненность.

13. Нервная система: _________________________________________________

Общее состояние – удовлетворительное, угнетенное – апатия, сонливость (ступор),

сопор, кома, обморок, возбуждение: стремление вперед, манежное движение, буйство,

агрессия, бесцельное блуждание.

Череп и позвоночник – форма костей – выпячивания, новообразования,

травматические повреждения, деформация костей, прогибание, размягчение костной пластинки (прочные, прогибаются), симметричность контурных линий, искривления позвоночного столба – отсутствуют , кифоз, лордоз, сколиоз, контрактуры, деформация позвонков, необычная их подвижность, болезненность. Температура – умеренно теплая,

повышена, понижена; болевая чувствительность – сохранена, повышена, понижена,

потеряна. Перкуторный звук – тупой, притупленный, коробочный.

13.1. Соматический отдел: (описать результаты проведенных исследований, затем сделать вывод о степени выраженности рефлексов)__________________________

Чувствительность поверхностная (кожная) – тактильная, болевая, температурная – сохранена, повышена, понижена, потеряна, извращена.

Глубокая чувствительность – сохранена, понижена, потеряна, извращена, повышена.

Поверхностные рефлексы – кожные – ушной, холки, венчиковый, брюшной,

хвостовой, анальный, кремастера, подошвенный – сохранены, повышены, понижены,

потеряны; со слизистых оболочек – корнеальный, кашлевой, чихательный – сохранены,

повышены, понижены, извращены.

Глубокие рефлексы – коленный, ахиллова сухожилия, локтевой - сохранены,

повышены, понижены, извращены.

25

13.2. Двигательная сфера: (описать результаты проведенных исследований, затем сделать вывод)_________________________________________________________

Тонус мышц – умеренный, повышен, понижен.

Двигательная способность мышц – понижена, потеряна: парезы, параличи

(центральные, спастические, периферические, дряблые, моноплегия, параплегия,

гемиплегия, тотальный паралич); повышена – спастическая походка, судороги – клонические (тремор, тик, фибриллярное подергивание, конвульсии, гиперкинезы),

тонические – тризм, крамп, тетанус, контрактура затылка; смешанные, эпилептиформные,

эпилепсия.

Координация движений - координированы, свободные, атаксия – статическая,

динамическая, смешанная (указать как проявляется).

13.3. Органы чувств: (описать результаты проведенных исследований, затем

сделать вывод)______________________________________________________________

Зрение – сохранено, ослаблено – амблиопия, потеряно (на один, оба глаза) –

амаврозис.

Веки – положение – правильное, выворот, заворот, опускание (птоз), выпадение 3-го века, припухлости, нарушения целостности, болезненность; глазная щель – расширена,

естественной формы и размера, сужена, закрыта; глазное яблоко – положение обычное,

западание, экзофтальм, косоглазие, нистагм, миозис, мидриазис.

Глазные среды – роговица прозрачная, гладкая, помутнение (слабое, интенсивное:

белое, желтое, красное, черное; диффузное, ограниченное: полосчатое, круглое, неровное,

бархатистое; раны, язвы, наличие кровеносных сосудов, кровоизлияний.

Радужная оболочка – поверхность гладкая, шероховатая, сморщена; цвет – специфический, желтовато-серо-бурый, буро-красный, рисунок сохранен, расплывчатый,

мелкие бугристые образования.

Зрачок – величина: естественная, сужен, расширен, неодинаковость зрачков обоих глаз; форма – характерная, неправильная, зубчатая;; хрусталик – помутнения (белого,

дымчатого, коричневого, черного цветов); дно глаза – отмечают величину, форму, и цвет соска зрительного нерва, отек соска, рисунок и цвет сетчатой оболочки, атрофия зрительного нерва.

Органы слуха – слух сохранен, понижен, потерян; целостность и конфигурация ушных раковин, припухания, истечения, их количество: незначительное, умеренное,

обильное; их характер: серозное, серозно-слизистое, гнойное и др.; состояние наружного слухового прохода, температура и болезненность у корня уха.

Обоняние – сохранено, ослаблено, потеряно.

26

13.4. Исследование вегетативной нервной системы: (описать результаты проведенных исследований, затем сделать вывод о степени выраженности рефлексов)

Глазосердечный рефлекс – Даньини-Ашнера – увеличение пульса более чем на четыре удара в минуту – симпатикотония, уменьшение более чем на четыре – ваготония,

изменение пульса, не превышающее четыре удара – нормотония.

Ушной рефлекс – Роже – наложение закрутки на ухо оценивается аналогично;

губосердечный рефлекс – Шарабрина, рефлекс с бедренной артерии у мелких животных – этими методами также определяют настроенность вегетативной нервной системы, кроме этого оценивают состояние висцеро-сенсорных зон на коже (зон Захарьина-Хеда).

13.5. Двигательный аппарат: __________________________________________

Постановка конечностей – анатомически правильная, иксообразная, бочковидная,

сближенная и т.д., одна или обе грудных или тазовых конечностей отведены наружу, назад,

выведены вперед, подведены под туловище, полусогнуты, удержание ее на весу, частое переступание с ноги на ногу, хромота – опирающейся, подвешенной конечности,

смешанная (в покое, в движении) – слабой, средней и сильной степени.

Движения – свободные, осторожные, затрудненные, связанная походка. При движении животного определяют (сбоку) возможное удлинение или укорочение шага,

вращение конечностей внутрь, наружу, сильное или недостаточное прогибание в суставах,

высокое поднимание грудных конечностей – петушиный ход, подергивающий ход и абдукцию или аддукцию грудных (при наблюдении спереди) и тазовых конечностей – сзади.

Состояние копыт – опирается в покое и в движении на все копыто, на зацеп, на

«пятки», состояние венчика – припухания, углубления, отслойка рога, костные разросты,

язвы, раны; поверхность - гладкая, шероховатая, корообразная, кольчатая, с трещинами,

рассединами, заломами; форма копыта – нормальные, косые, сжатые, кривые; рог – плотный, хрупкий, дряблый, чрезмерно отросший, болевая чувствительность (естественная,

повышена, понижена). Подошвы, их форма – плоские, выпуклые, отслойка рога, гниение,

разрастание стрелки, инородные тела, раны, свищи, наличие выделений: транссудаты,

экссудаты; симметричность мякишей, наличие припуханий.

Состояние сухожильно-связочного аппарата – припухания, нарушение целостности,

температура, болезненность. Костяк – ровный, гладкий, шероховатый, бугристый,

деформирован, наличие переломов, размягчений (указать где именно), рассасываний позвонков: одного, двух и более; болезненность костей – конечностей, общая.

14. Эндокринная система: _____________________________________________

27

Осмотром и пальпацией щитовидной железы устанавливают расположение,

размеры, форму, степень увеличения, консистенцию, наличие уплотнений, узлов,

болезненность, местную температуру, подвижность кожи над железой; соответствие физического развития возрасту, наличие гирсуттизма, вирилизма, акромегалии,

инфантилизма, нимфомании и др. нарушений и внешних признаков,

свидетельствующих об эндокринных нарушениях.

4.ИССЛЕДОВАНИЕ МЕСТНОГО ПРОЦЕССА

Вэтом разделе подробно описываются все изменения в конкретной зоне (области)

поражения.

5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ЖИВОТНОГО

(специальные и лабораторные исследования)

После постановки предварительного диагноза намечается план дополнительного обследования больного животного, результаты которого позволяют подтвердить предварительный диагноз и отвергнуть сходные заболевания. Дополнительное обследование пациента должно помочь детальному выяснению отдельных сторон предполагаемого заболевания – степень активности, обширности поражения,

функционального состояния пораженных систем и т.д. Эти данные позволяют более полноценно провести дифференциальную диагностику, индивидуализировать лечение,

оценить прогноз болезни, хозяйственное использование и трудоспособность больного животного, наметить пути восстановления продуктивности.

В этом разделе приводят результаты лабораторного и инструментального исследования больного животного, а также данные консультантов. Дополнительными являются следующие исследования: анализ крови, мочи, исследования кала, влагалищной слизи, маточного экссудата, молока на мастит и микробную обсемененность, содержимого рубца и желудочного сока, ликвора и т.д.

Другие дополнительные исследования проводят в соответствии с состоянием больного животного и диагностическими возможностями лечебного учреждения или областных, районных ветеринарных лабораторий.

По результатам каждого из методов делается заключение: физиологическая норма или патология, в последнем случае – в чем она заключается и о чем может свидетельствовать.

6. ДИАГНОЗ

Обоснование диагноза проводится на основании комплекса анамнестических данных, клинических признаков, диагностических исследований, влияния проведенного лечения.

28

7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Цель дифференциального диагноза – выделить среди нескольких похожих по своим клиническим проявлениям заболеваний то, которое имеет место у курируемого пациента.

Если клиническая картина болезни характеризуется яркими, классическими признаками и диагноз не вызывает сомнений, дифференциальную диагностику проводить нет необходимости.

Разграничение сходных заболеваний начинается уже во время сбора анамнеза и проводится в течение объективного обследования больного животного и анализа дополнительного лабораторного обследования. Оно проводится путем сравнения наиболее важных симптомов, выявленных у пациента, с аналогичными симптомами при заболеваниях, в течении которых эти симптомы встречаются. Сопоставление проводится также на уровне синдромов. Выбирается то заболевание, для которого эти симптомы и синдромы наиболее характерны. Вначале дифференцируются клинические проявления заболевания, затем данные дополнительного и лабораторного обследования.

В проведении дифференциального диагноза используются только те симптомы и результаты дополнительных и лабораторных исследований, которые имеются у конкретного курируемого пациента.

Нельзя проводить дифференциальный диагноз по типу описания клиники того или иного заболевания. Данный раздел истории болезни требует значительных знаний о клинических проявлениях целой группы сходных заболеваний и умения ориентироваться в этом.

8. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз у курируемого пациента ставится после получения данных дополнительного исследования и проведения дифференциальной диагностики. При его постановке приводится ссылка на обоснование предварительного диагноза (не повторяя его), перечисляются показатели дополнительных методов обследования, подтверждающих диагноз, данные дифференциального диагноза, позволяющие отвергнуть другие сходные заболевания.

С привлечением данных дополнительного исследования проводится дополнительно обоснование всех положений диагноза: фазы заболевания, характера течения,

функциональных нарушений, как основного, так и сопутствующего заболеваний.

9. АНАЛИЗ МАТЕРИАЛОВ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Результаты проведенных исследований излагаются последовательно: сначала делают литературный обзор со ссылками на первоисточники, а затем приводят результаты собственных исследований. В сравнении указывают на сходство и различие полученных результатов с данными литературы.

29

При написании данного раздела следует придерживаться следующей схемы:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУЩНОСТИ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Дается определение заболевания. Указывается - является ли данное заболевание первичным, вторичным или сопутствующим. Распространенность и экономический ущерб от указанного заболевания вообще и в данном конкретном случае.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Излагаются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания.

Особо подчеркиваются те этиологические факторы и патогенетические механизмы,

которые привели к развитию заболевания у курируемого пациента. Если причины заболевания установить не удалось, то об этом следует сделать оговорку.

Данный раздел истории болезни излагается в порядке выполнения учебно-

исследовательской работы, с использованием результатов лабораторного и клинического исследований (не повторяя их).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проводится описание клинических признаков, характерных для данного заболевания, а затем особенности данного случая. Причем описывают клинические признаки в начале заболевания и при последующем наблюдении с указанием признаков улучшения состояния или развивающегося осложнения (в динамике).

ЛЕЧЕНИЕ

Излагается лечение курируемого пациента с учетом тяжести его состояния,

характера течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а

также с учетом переносимости лекарственных препаратов, с учетом вида и возраста животных.

30

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.Режим содержания.

2.Диета.

3.Лекарственная терапия.

Целесообразность назначения медикаментов обосновывается, и выписываются

назначения в виде рецептурных прописей (на латинском языке). Следует избегать полипрогмазии, учитывать переносимость и совместимость лекарственных препаратов. При назначении новых средств дается их характеристика.

4.Физиотерапия.

5.При необходимости обсуждается вопрос хирургического лечения.

После конкретных назначений куратор излагает принципы лечения основного заболевания вообще (план тот же).

ПРОФИЛАКТИКА ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Куратор излагает современные заболевания о первичной и вторичной профилактике основного заболевания и его осложнений у курируемого пациента.

10 . ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Ежедневно, на протяжении всего срока курации, кратко излагается динамика общего состояния пациента и основных болезненных симптомов, а также данные дополнительных методов обследования и их динамику. В период острого прогрессирующего течения болезни исследования животного и записи проводят ежедневно два раза в день: утром и вечером. в восстановительно-регенеративной стадии или при хроническом течении болезни исследования и записи можно проводить один раз в сутки.

Впервый день курации кратко описать общее состояние животного.

Впоследующие дни указывают произошедшие изменения и появление новых симптомов в общем состоянии и местном процессе, приводят данные специальных исследований. В графе «Назначения» кратко указывают режим содержания, диета,

мероприятия и выполнение лечебных процедур, назначенные медикаменты

выписываются в виде рецептурных прописей (на латинском языке) и т.д.

В неотложных случаях (травмы внутренних органов, сопровождающиеся полостным кровотечением, переломы конечностей, раны, патологические роды, послеродовой парез,

выпадение матки, прямой кишки и др.) животным оказывают экстренную помощь, и

ведется постоянное наблюдение до устранения причины, угрожающей жизни пациента.

Данные установленных наблюдений, оказание экстренной помощи записываются в историю болезни с указанием точного времени.

Проводят анализ эффективности проводимого лечения. Вносят изменения в терапию в соответствии с изменением состояния курируемого животного (отмена ненужных