История болезни

11

- состояние органов мочеотделения: _____________________________________

мочеиспускание – частота, мочеиспускание ночью, дизурические явления (боли при мочеиспускании, задержка мочи тонкой, прерывистой струйкой), непроизвольное мочеиспускание, в какое время суток чаще: ночью, днем;

цвет и прозрачность мочи – соломенно-желтый, темно-желтый, цвет пива, с примесью крови (цвет «Мясных помоев»), алая, кровянистая, с наличием хлопьев, выраженного осадка;

- состояние половых органов: ___________________________________________

наличие травмы, рубцов, последа, выделений – серозно-слизистых, слизистых, гнойных,

кровянистых, гнилостных, с частицами омертвевших тканей, наличие частей тела плода в родовых путях (конечности: передние, задние, одна или обе, голова и т.д.)

цвет – розовый, бледно-розовый (анемичный), ярко-красный (гиперемированный),

цианотичный, бурый, черный и т.д.;

целостность, отечность, течение последних родов;

- состояние молочной железы: __________________________________________

температура, цвет, консистенция, болезненность при доении, пальпации, наличие ран,

трещин, рубцов и т.д.;

характер доения и характер молока: ____________________________________________

молоко – жидкое, с хлопьями, сгустками, с примесью крови (прожилками, «розовое молоко», капель крови);

- состояние эндокринной системы: ______________________________________

нарушение роста и телосложения, истощение, ожирение, повышенная потливость и сухость кожи, нарушение полового цикла, дата последнего осеменения и охоты, бесплодие,

выпадение волос, изменение структуры роговых башмаков и рогов и др., образование

«зоба», пучеглазие у животного и т.д.

- состояние опорно-двигательного аппарата: _____________________________

утренняя скованность движений или после лежания, хромота (тип хромоты), стоны во

время движения, ограничение движений в суставах конечностей и позвоночника,

котрактуры, анкилоз, амплитуда активных и пассивных движений в суставах; припухлость,

12

- состояние нервной системы:___________________________________________

сон, зрение, слух, обоняние, кожная чувствительность – сохранены, снижены, отсутствуют,

обострены; интерес к окружающему, выносливость;

- оказывал ли кто-нибудь лечебную помощь: ______________________________

какую, когда, где, кто и ее эффективность;

-есть ли еще в хозяйстве, районе подобные случаи заболевания;

-регистрировались ли в хозяйстве массовые кетозы, отравления, травмы,

инфекционные и инвазионные заболевания, аборты, маститы и др. гинекологические

заболевания и т.д.

Приведенную схему сбора анамнеза можно изменить в зависимости от характера болезни, отдельные вопросы могут быть заданы в другом порядке, расширены, а некоторые опущены и т.д.

3. ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ЖИВОТНОГО

3.1. Настоящее состояние животного

(STATUS PRAESENS)

Дата и время _______________________________________________________________

Общее состояние больного животного: __________________________________

удовлетворительное, средней тяжести, крайне тяжелое, агонизирующее.

Оценка тяжести состояния проводится на основании всех данных объективного обследования, но при изложении истории болезни записывается не в конце, а в самом начале изложения.

1.Определение габитуса – определяется по совокупности признаков,

характеризующих: __________________________________________________________

телосложение - (сильное, среднее, слабое, правильное, неправильное), проводят осмотр по частям тела: голова, шея, грудная клетка, живот, конечности и отмечают имеющиеся изменения;

13

упитанность – отмечают округлость контуров тела при осмотре и пальпации (высшая,

средняя, ниже средней);

положение тела в пространстве (поза) – естественная, вынужденная: лежание, стояние,

необычные позы, движения: бесцельное блуждание, манежное движение, вращательное движение тела вокруг одной из конечностей, движение вперед, назад и т.д.;

темперамент – обращают внимание на быстроту и степень реакции животного, выражение глаз, движение ушей, общее поведение: живой темперамент, флегматичный, спокойный нрав;

конституция – грубая, нежная, рыхлая, плотная, крепкая, промежуточные типы: грубо-

рыхлая, нежно-плотная и т.п.;

2. Исследование кожи и ее производных: ________________________________

цвет – на непигментированных участках кожи: бледно-розовый, побледнение

(анемичность), красный, покраснение (гиперемия или геморрагия), цианотичный, бурый,

темно-коричневый, иктеричный, субиктеричный;

влажность - обычная, сухость, потение: общее, ограниченное;

температура кожи на ощупь: нормальная, повышена, понижена (общая, местная),

неравномерность в области парных органов;

эластичность - упругая, понижена (незначительно, резко);

запах – специфический, уринозный, ацетона и т.д.;

патологические изменения – сыпи (экзантемы), розеолы, петехии, эритемы, экхимозы

(гиперемические, геморрагические) с указанием локализации, размеров и характера

(папула, везикула, пустула, волдыри, чешуйки, ссадины, царапины, трещины, раны,

пролежни, язвы, гангрена (сухая, влажная), рубцы и их характеристика (длина, ширина,

связь с подлежащими тканями, подвижность, форма и т.д.), наружные опухоли;

роговые образования - когти, роговые башмаки копыт и копытец: изменение формы и структуры рога;

волосяной покров – длина, направление, блеск, прочность удержания в коже, эластичность

(густые, редкие, алопеция, короткие, длинные, гладкие, взъерошенные, плотно прилегают,

направлены в одну сторону, тусклые, торчат клочьями, хрупкие, ломкие, коротко выстрижены и т.д.)

подкожная клетчатка – степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует,

развит слабо, умеренно, удовлетворительно, чрезмерно), равномерность распределения:

общее ожирение, кахексия, место локального отложения или исчезновения жира), отеки, их локализация, консистенция, распределение, цвет отечной кожи; эмфизема (аспирационная,

септическая, болезненность, местная температура, крепитация), слоновость (локализация,

14

консистенция, болезненность, местная температура), жировики (липомы) и др. подвижные

опухоли или образования;

3. Видимые слизистые оболочки глаз, носовой, ротовой полостей и влагалища:

________________________________________________________________

цвет

влажность высыпания на слизистых (энантемы) – область, размер, характер целостность

атрофия или гипертрофия слизистых

4. Лимфатические узлы: ______________________________________________

локализация прощупываемых узлов (у крупного рогатого скота: подчелюстные,

предлопаточные, коленной складки, надвыменные; у свиней – подчелюстные; у лошадей -

подчелюстные, коленной складки, срамные; у плотоядных – паховые), величина их в см.

форма, поверхность: гладкие, бугристые, округлые, вытянуто-овальные и т.д.,

консистенция: упругие, плотные, мягкие; болезненность при пальпации, подвижность:

подвижные, малоподвижные, неподвижные; спаянность с кожей, окружающей клетчаткой,

между собой, состояние кожи над лимфатическими узлами, температура – умеренно теплые, горячие; болевая чувствительность – не изменена, повышена

5. Мыщцы: __________________________________________________________

степень и симметричность развития мускулатуры (хорошо развита, слабо, умеренно,

симметрично, асимметрично – в каких областях), атрофия и гипертрофия мышц (общая,

местная); длина и окружность конечностей при асимметрии, тонус: нормальный,

повышенный, пониженный, ригидность и др.; болезненность мышц при пальпации,

локализация, наличие уплотнений в мышцах

6.Кости: ____________________________________________________________

пропорциональность частей скелета, деформация костей, форма черепа, искривление,

позвоночника, «четки» на ребрах, размягчение ребер и последних хвостовых позвонков и лицевых костей черепа, болезненность при пальпации и перкуссии

7.Суставы: __________________________________________________________

осмотр симметричных суставов конечностей, конфигурация суставов, припухлость,

гиперемия кожи над суставами, при пальпации: изменение местной температуры,

болезненность, состояние кожи над суставами, состояние суставных концов, наличие костных выступов; ограничение подвижности: контрактура, анкилоз, ригидность,

избыточная подвижность, крепитация при движениях; степень подвижности позвоночника.

8. Сердечно-сосудистая система: _______________________________________

15

Осмотром области сердца устанавливают колебательные движения грудной клетки или легкие колебания волос (усиленные, нормальные, ослабленные, не выявляются);

верхушечный и боковой сердечный толчок, набухание яремных вен, положительный,

отрицательный венный пульс, ундуляция вен.

Пальпация области сердца позволяет определить локализацию, силу и характер сердечного

толчка, его площадь, патологическое дрожание в области сердца (систолическое,

диастолическое, его локализацию), болезненность кожи в области сердца, смещение сердечного толчка, ослабление, усиление.

Перкуссией сердца определяют границы относительной и абсолютной тупости сердца,

характер перкуторного звука, изменение конфигурации области сердечной тупости,

болезненность при исследовании.

Аускультация сердца позволяет выявить характеристику тонов сердца во всех p. оptima –

ясность тонов, ритмичность, частоту, физиологические акценты их (сохранены, нарушены – каким образом), наличие акцента II тона над аортой или легочной артерией, расщепление или раздвоение тонов, акцент I тона, ослабление тонов сердца, смещение p. оptima,

удлинение тонов сердца, ритм «галопа» (пресистолический, систолический), тахикардию,

брадикардию и эмбриокардию; а также шумы сердца: интракардиальные (систолический,

диастолический); эндокардиальные, органический, функциональные; перикардиальные

(трения, плеска); плевроперикардиальные (трения); кардиопульмональные.

Исследование сосудов позволяет определить артериальный пульс, его ритм, частоту,

качество, напряжение, наполнение, величину и форму, симметричность артериального давления, степень наполнения вен.

9. Система органов дыхания: __________________________________________

консистенция, цвет, запах, посторонние шумы, изменение голоса – хриплый лай,

беспрерывное мычание, афония; слизистая носовой полости: цвет, влажность, степень напряжения, нарушение целостности, сыпи, рубцы, новообразования.

придаточные пазухи: контурные линии, асимметричность лицевых костей черепа,

температура тканей, болевая чувствительность в области пазух, воспалительный отек,

изменение перкуторного звука.

воздухоносные мешки (для однокопытных): объем, консистенция, флюктуация,

болезненность, температура над ними, изменение перкуторного звука – тимпанический,

притупленный, тупой, атимпанический.

16

гортани – припухлость, отек, изменение формы, температура над ней, вынужденное положение головы и шеи.

трахеи - изменение формы, искривление, деформация, переломы и разрывы колец,

чувствительность, температура в области трахеи, изменение дыхательных шумов:

усиление, стридор, хрипы – влажные, сухие; при осмотре гортани – цвет, наличие язв,

новообразований, состояние голосовой щели и связок.

Исследование кашля: сила, частота, продолжительность кашлевого толчка, характер

– высокий, звонкий, низкий, глухой, влажный, сухой, хриплый, лающий, болезненный.

Осмотр грудной клетки позволяет определить ее форму (анатомически правильная,

патологическая); дыхание через нос свободное или затрудненное, число дыхательных движений в минуту, ритм и глубину дыхания, тип дыхания (грудной, брюшной,

смешанный), симметричность участия в дыхании обеих половин грудной клетки,

изменение ритма дыхания (саккадированное – прерывистое, большое дыхание Куссмауля,

Биотовское, Чейн-Стоксовское, дыхание Грокка, одышка).

Пальпация дает возможность определить резистентность, болезненность межреберных мышц, ребер, крепитацию, вибрацию грудной клетки: шум, трение плевры,

хрипы, определяемые пальпацией.

Перкуссия позволяет сравнить характер перкуторного звука над правым и левым легким, локализацию и границы измененного перкуторного звука, определить заднюю границу легких, поле перкуссии, изменение перкуторных звуков: ясный легочной,

притупленный, тупой, тимпанический, коробочный, металлический, звук треснувшего горшка.

Аускультация выявляет характер основных дыхательных шумов над симметричными участками правого и левого легких, патологические дыхательные шумы:

сухие, влажные, крепитирующие, трескучие хрипы, шум трения плевры, плеска, легочной фистулы – их локализацию, стойкость.

10. Система органов пищеварения: _____________________________________

При исследовании корма и воды делают дополнительные записи к анамнестическим данным по личным наблюдениям.

17

Жвачка (для жвачных животных) – время появления после приема корма, число жвачных периодов в течение суток, их продолжительность, количество жевательных движений,

затрачиваемых на пережевывание одного пищевого кома (редкая, короткая, замедленная,

отсутствует).

Отрыжка – редкая, слабая, частая, громкая.

Осмотр полости рта: __________________________________________________

Язык – окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов,

трещин, язв, подвижность, размеры, плотность, целостность.

Зубы – прикус, строение, цвет, правильность стирания, смена зубов, состояние зубов

(пошатывание, кариозные изменения, прочие) зубная формула.

Десны – окраска, разрыхленность, изъязвления, некрозы, афты.

Мягкое и твердое небо – окраска, налеты.

Небные миндалины.

Смыкание ротовой полости и губ, непроизвольные движения верхней губы, шлепание губами, сыпи, раны, некрозы губ, запах изо рта, чувствительность слизистой оболочки.

Слюна – количество, характер.

Исследование глотки осмотром определяют положение головы, шеи, очертания области глотки и яремного желоба, подвижность головы, шеи. При пальпации омечают наличие припухлостей, новообразований, инородных тел, болевую чувствительность,

кашель, пустые глотательные движения, выделение слюны, беспокойство, температуру в области глотки. При внутреннем осмотре отмечают цвет слизистой, наличие припухлостей,

наложений, ран, новообразований и т.д.

Слюнные железы – величина, консистенция, болевая чувствительность, местная температура, нарушение глотания.

Пищевод – проходимость, наличие увеличений объема пищевода, инородных тел,

болезненности, припухлости, крепитации и др.

Исследование зоба (у птиц) – форма, наполнение, консистенция, содержимого, наличие инородных тел, чувствительность к давлению; при перкуссии тимпанический, тупой перкуторный звук.

Осмотр живота – форма, объем, наличие выпячиваний, симметричность, видимая перистальтика, расширение подкожных вен, участие брюшной стенки в акте дыхания.

Поверхностной пальпацией живота определяют: чувствительность и напряжение брюшной стенки, скопление жидкости в брюшной полости.

18

У крупного рогатого скота – частоту и силу руминации, степень наполнения рубца кормовыми массами, их консистенцию; у лошадей – болезненность и повышение тонуса

брюшной стенки; у собак, кошек и др. мелких животных - наличие копростазов,

инвагинации, наличие инородных тел в кишечнике и т.д. При перкуссии отмечают изменение перкуторного звука над симметричными участками живота, наличие свободной

жидкости в брюшной полости. При аускультации живота описывают характер

перистальтических шумов (шум плеска, трения брюшины, урчания, короткие, редкие,

журчащие, переливающиеся, глухие, грубые, периодические, урчащие, звенящие с металлическим оттенком, сильные, ослабленные, отсутствуют и т.д.).

По показаниям делают пробный прокол живота для получения и исследования жидкости,

скопившейся в брюшной полости (экссудат, транссудат, кровь, содержимое желудка или кишечника при их разрыве, мочу, содержимое матки).

10.1. Исследование преджелудков у жвачных ____________________________

Рубец – голодная ямка выполнена: значительно, резко (до уровня маклока, спины,

выше их уровня), западение ее. Пальпацией определяют болезненность, напряженность стенок рубца: умеренно напряжены, напряжены, расслаблены, степень наполнения:

наполнен умеренно, слабо, сильно; консистенцию: мягкая, тестообразная, плотная, твердая,

флюктуирующая; характер содержимого – газы, кормовые массы. Количество сокращений рубца за 2 минуты (при отсутствии их в течение этого времени - считают за 5 минут) –

частые, редкие, отсутствуют; характер сокращений рубца, сила сокращений – слабые,

умеренные, сильные, судорожные (спазматические), продолжительные (полные), короткие

(неполные); ритм – ритмичные, неритмичные. Аускультацией определяют шумы рубца – умеренные, ослабленные, усиленные, отсутствуют; по характеру: трескучие, хрустящие,

крепитация, треск. Перкуторный звук – тимпанический, металлический, притупленный,

тупой, в зависимости от степени наполнения рубца, содержания газов.

Сетка – болевые пробы на травматический ретикулит: положительные,

отрицательные (описать какие именно).

Книжка – пальпацией и перкуссией определяют болезненность, шумы книжки при аускультации – умеренные, периодические, усилены, ослаблены, редкие, отсутствуют,

негромкие крепитирующие; перкуторный звук (притупленный, тупой, тимпанический).

19

Сычуг – пальпацией устанавливают болезненность, аускультацией – перистальтику сычуга (умеренная, периодическая, усиленная, частая, непрерывная, ослабленная, редкая,

отсутствует). Перкуторный звук – тимпанический, притупленный, тупой.

10.2. Исследования однокамерного желудка: ____________________________

Улошадей – отмечают выпячивание и расширение межреберных промежутков слева, перкуторный звук в этой области тимпанический, притупленный.

Усвиней, собак, кошек и других мелких животных – отмечают выпячивания в области левого подреберья, пальпацией определяют положение желудка, степень наполнения – умеренное, переполнен, пустой; консистенция содержимого – мягкая,

тестообразная, плотная, стенка живота – напряженно-эластичная, наличие инородных тел

(характеристика их), болезненность, изменения перкуторного звука – тимпанический,

притупленный, притупленный с металлическим оттенком, тупой. Зондирование по показаниям.

У птиц исследуют железистый желудок и отмечают наличие инородных тел в нем.

Кишечник – тонкий и толстый отделы: _________________________________

Перистальтика их – умеренная, усиленная, ослабленная, отсутствует, частая, редкая,

продолжительная, короткая, периодическая, непрерывная; перистальтические шумы:

урчащие, журчащие, переливающие, отдаленного грохота, мурлыкающие, звук падающей капли.

Перкуторный звук – тимпанический (тихий, громкий), притупленный, тупой.

У мелких животных пальпацией определяют степень наполнения, консистенцию,

характер содержимого, инородного тела, болезненность, наличие копростазов,

инвагинаций, опухоли.

Печень – исследуют область печеночного притупления – не увеличена (на сколько выходит за последнее ребро), уменьшена, смещена вперед; вниз, печень не перкутируется,

болезненна, при показаниях берут пунктат и исследуют. При увеличении печени и выхода ее за последнее ребро отмечают – край острый или закругленный, поверхность печени – гладкая, шероховатая, бугристая; консистенция – упругая, тестоватая, плотная, твердая.

20

Селезенка – при увеличении и смещении выходит за последнее ребро, и пальпацией определяют болезненность, характер поверхности, гладкая, шероховатая, бугристая;

консистенция – плотная, мягкая, эластичная, у лошадей перкутируют и определяют ее размер; при необходимости делают пункцию. У крупного рогатого скота селезенка недоступна для исследования.

Дефекация – при исследовании акта дефекации определяют ее частоту: нормальная,

частая, редкая, отсутствует; поза животного – естественная, неестественная ( в чем выражается), натуживание, жилинье; акт дефекации – свободный, затрудненный,

напряженный (тенезмы), болезненный; непроизвольное выделение кала, ложные позывы,

профузный понос, отхождение газов – частое, редкое, отсутствует.

Кал – при исследовании кала определяют его количество: умеренное, большое,

малое; форма – специфическая: скибалы, лепешки, колбаски, горошки; оформлен,

неоформлен; цвет – буро-зеленый, темно-бурый, темно-коричневый, дегтеобразный, серый,

оливковый, торфяной, глинисто-желтый, серо-глинистый (ахоличный), серо-белый;

консистенция – плотная, рыхлая, кашицеообразная, жидкая; запах – специфический,

резкий, кислый, зловонный, гнилостный; переваримость корма – хорошая,

удовлетворительная, плохая; примеси на поверхности и во внутренних слоях кала – пузырьки газов (пенистый), слизь, пленки: белые, серые, бурые, тонкие, толстые; песок,

глина, шерсть, кровь – алая, темная, дегтеобразная – на поверхности или внутри; паразиты их личинки (указать какие именно).

Ректальное исследование (только у крупных животных) – определяют тонус анального сфинктера – повышен, умеренный, ослаблен, зияние ануса, болезненность;

наполнение прямой кишки – умеренное, много кала, мало, пустая ; тонус стенок кишки;

слизистая оболочка – теплая, горячая, умеренно влажная, сухая, ровная, неровная,

припухшая, болезненная, безболезненная, наличие слизи, сухих пленок, крови, гноя,

личинок овода, опухолей, нарушений целостности (раны, разрывы), абсцессов. Селезенка (у

лошади) - не увеличена, увеличена, гладкая, шероховатая, бугристая; консистенция – мягкая, плотная. Кроме этого у лошадей исследуют тазовый изгиб, левые столбы большой ободочной кишки, желудкообразное расширение большой ободочной кишки, тонкий отдел кишечника, отмечая их положение – смещена, не смещена (анатомически правильное положение), степень наполнения – умеренное, переполнена, пустая; характер содержимого

– пищевые, каловые массы, газы, инородные тела; консистенция – мягкая, плотная,

напряженно-эластичная.

Паховые кольца – естественной ширины, расширены, сужены; поверхность брюшины – гладкая, шероховатая, бугристая, болезненная, безболезненная.