01Sadovnokov_Patofiziologia_Kratky_kurs

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ – АНЕМИИ

1.Патофизиология массы крови, ее виды.

2.Патофизиология эритроцитов.

3.Показатели повреждения и регенерации эритроцитов.

4.Классификация анемий.

5.Острая постгеморрагическая анемия.

6.Хроническая постгеморрагическая анемия

7.Гемолитические анемии.

8.Анемии в следствие нарушенного кроветворения.

9.Острая массивная кровопотеря, ее патогенез.

Кровь – внутренняя среда организма, обеспечивающая го8 меостаз, наиболее рано и чутко реагирует на повреждение тка8 ней. Кровь – зеркало гомеостаза. Показатели сдвигов крови обладают наибольшей информативностью и играют большую роль в диагностике и прогнозе течения заболеваний.

Патофизиология массы крови:

С учетом изменения гематокрита – соотношения объема форменных элементов крови (35 – 48 %) к объему плазмы (65 – 52 %) выделяют следующие варианты изменений циркулиру8 ющей крови:

Эритроцитозы (увеличение содержания эритроцитов в кро8 ви) могут быть относительные и абсолютные. Относительный эритроцитоз – это повышение количества эритроцитов и ге8 моглобина в единице объема крови без увеличения их абсо8

лютной величины в организме при сгущении крови. Абсолют* ные (истинные) эритроцитозы возникают при повышенной про8 дукции эритроцитов в костном мозге:

1.Реактивный эритроцитоз возникает как компенсаторная реакция при длительной гипоксии, при хронических заболе8 ваниях легких, врожденных пороках сердца, сердечной недо8 статочности.

2.Наследственные эритроцитозы развиваются из8за избытка выработки эритропоэтина и протекают относительно добро8 качественно.

При гипоксии любого происхождения усиливается продук8 ция эритропоэтина в юкстагломеруллярном аппарате почек и стимулируется гемопоэз. Точно также увеличивается гемопо8 эз при усиленном разрушении эритроцитов (гемолизе), когда продукты распада эритроцитов оказывают непосредственное или опосредованное стимулирующее действие на эритропоэ8 тическую функцию костного мозга. Усиленная продукция эритропоэтина наблюдается при заболевании почек (гидро8 нефроз, поликистоз, гипернефроидный рак), при циррозе пе8 чени, язвенной болезни желудка и также сопровождается аб8 солютным эритроцитозом.

Патофизиология эритроцитов.

Анемии – это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, гемоглобина в единице объема кро8 ви. Наиболее существенно – уменьшение гемоглобина.

Соотношение Нb в 1 эритроците именуется Цветовым По* казателем (ЦП) = 150 г/л Нb:Эр 5x10 /л = 30 YY (это абсолют8 ные величины), а при делении на 33 YY (должное содержание Нb в 1 эритроците) ЦП— 0,9 (относительная величина). Норма ЦП = 0,981,05.

Качественные изменения эритроцитов:

1) показатели повреждения эритроцитов и нарушения их функции или патологические формы;

2) степень регенерации.

Показатели повреждения эритроцитов:

При окраске по Романовскому8Гимзе на предметном стекле на предварительно фиксированный метиловым спиртом (3 мин.) или смесью Никифорова (15 мин.) мазок крови на 15 ми8 нут наносят щелочную краску Азур П (окрашивает кислые структуры – ядро) и кислая – Эозин (окрашивает щелочные

структуры Нb). Затем краску смывают водой, мазок высушива8 ют и исследуют под микроскопом с иммерсионным увеличе8 нием. Возможные варианты изменений:

А) анизоцитоз – изменение размеров эритроцитов: в сред8 нем 7,5 (7,088,0) мкм – может быть микроцитоз <6,8 или мак8 роцитоз > 8 мкм – мегалоциты.

Б) изменение окраски – означает нарушение содержания Нb.

1)гипохромия – эритроциты бледные с просветлением в центре (кольцевидные);

2)гиперхромия – эритроциты шарообразной формы или мегалоциты при мегалобластической анемии;

3)анизохромия – мишеневидные эритроциты.

Окраска протоплазмы эритроцитов по Романовскому8Гим8 зе может варьировать от: 1) базофильной – в эритроците нет Нb; 2) до оксифильной – накопился Нb; 3) промежуточная – полихроматофильная (разное количество Нb).

В) изменение формы – пойкилоцитоз (чаще грушевидной формы или сфероцитоз).

Г) патологические включения в эритроциты – базофильная зернистость, тельца Жолли (остатки ядра), кольца Кабо (ос8 татки ядерной оболочки).

Д) появление ядерных форм эритроцитов – эритробластов. Схема оценки тяжести повреждения эритроцитов при ане8

мии:

1)анизоцитоз; 2) гипохромия; 3) пойкилоцитоз; 4) патоло8 гические включения; 5) ядерные формы эритроцитов в пери8 ферической крови.

Показатели регенерации эритроцитов – как защитная реак8 ция системы эритрона на уровне целого организма при анеми8 ях в форме усиленного воспроизводства в костном мозгу пол8 ноценных эритроцитов:

1)состояние эритропоэза в костном мозгу;

2)содержание молодых безъядерных форм эритроцитов в пе8 риферической крови – ретикулоцитов (при суправитальной – прижизненной окраске) или полихроматофилов (при обыч8 ной окраске).

Количество полихроматофилов в крови отражает степень регенерации эритроцитов в костном мозге = 1 %. Они дозрева8 ют за сутки, но считать их трудно из8за множества оттенков и

поэтому для выявления молодых форм эритроцитов приме8 няют суправитальную – прижизненную окраску: мазок крови без предварительной фиксации красят щелочной краской Азур 81 – П или 1% метиленовой синью в течение 15 минут. Выявляется синеватая зернистость: чем больше ретикулоци8 тов, тем выше степень регенерации эритроцитов в костном мозге и, соответственно, отсутствие ретикулоцитов говорит о подавлении регенерации. Более точная и информативная оценка эритропоэза по состоянию костного мозга:

1)в норме в костном мозге соотношение эритроцитов к лей8 коцитам = 1/4,

а при усилении регенерации эритроцитов может быть сдвиг до 1/2; 1/1: 2/1; 3/1.

Показатель полноценности эффективного гемопоэза – об8 наружение в костном мозге преимущественно оксифильных нормобластов, мазок розовый – «красный костный мозг»;

2)увеличение ядерных форм эритроцитов (усиленное размно8 жение ядерных форм эритроцитов, но протоплазма не дозрева8 ет), много базофильных нормобластов – «синий костный мозг»;

3)показатели подавления эритропоэза – отсутствие в кос8 тном мозге ядерных форм эритроцитов, есть только лейкоци8 ты – апластическое состояние костного мозга.

АНЕМИИ

Анемии – это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов

игемоглобина в единице объема крови.

Классификация анемий:

1.При сравнительной оценке снижения количества эритро8 цитов и количества Нb основным тестом является цветовой показатель (ЦП) – среднее содержание Нb в одном эритроци8 те. Анемии подразделяются:

а) гипохромная анемия – со снижением цветового показа8 теля <0,85;

б) нормохромная анемия – с нормальным (0,9–1,05) цвето8 вым показателем;

в) гиперхромная анемия – с повышением цветового показа8 теля >1,05.

2.По регенераторной способности костного мозга (в норме в периферической крови 1 % ретикулоцитов):

а) гиперрегенераторные (> 15 %);

б) регенераторные (588 %); в) гипорегенераторные (<0,8 %); г) арегенераторные (0,1 %);

д) диспластические (0 % ретикулоцитов, смена нормоблас8 тического типа кроветворения на мегалобластический).

3.По величине клеточных эритроцитов анемии бывают: а) нор8 моцитарные (7 мк), б) микроцитарные (<6,8 мк), в) макроци8 тарные (>8 мк).

4.По типу кроветворения анемии подразделяют:

а) нормобластические (с эритробластическим типом крове8 творения);

б) мегалобластические (с мегалобластическим типом кро8 ветворения).

5. По этиологии и патогенезу различают следующие группы анемий:

а) анемии вследствие кровопотерь – постгеморрагические (острые и хронические);

б) анемии вследствие повышенного кроверазрушения – гемо8 литические (врожденные или приобретенные, внутриклеточ8 ные или внутрисосудистые);

в) анемии вследствие нарушения кровообразования – витамин8 В128 –и фолиеводефицитные, железодефицитные.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после одно8 моментной, быстрой массивной кровопотери.

Выделяют 3 стадии острой постгеморрагической анемии:

1.Сразу после кровопотери изменений первоначального состава крови ненаблюдается, есть только уменьшение объе8 ма циркулирующей крови. Артериальное давление удержи8 вается за счет рефлекторного спазма сосудов – рефлектор*

ная стадия.

2.Через 2–3 дня после кровопотери количество эритроцитов относительно уменьшается за счет поступления тканевой жид8 кости в сосуды (относительная эритропения) и усиленного раз8 рушения эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фаго8 цитов (абсолютная эритропения). Объем циркулирующей крови нормализуется за счет поступления тканевой жидкости – гидре*

мическая стадия.

3.На 4–5 день усиливается эритропоэз за счет возросшей при гипоксии выработки эритропоэтина. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов – ретикулоци8

тов 5–8 % – регенераторная анемия. Появляются нормоблас8 ты, цветовой показатель несколько снижается из8за большого количества недозревших эритроцитов (может быть гипохро8 мия) – костномозговая стадия.

Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему, но частых и длительных кровотече8 ниях.

Картина крови. Длительное время потеря крови компенси8 руется усиленным кроветворением (до 3–5% ретикулоцитов), но при истощении костного мозга число ретикулоцитов ста8 новится ниже нормы (менее 0,6 %). Основным гематологичес8 ким признаком хронической постгеморрагической анемии является выраженная гипохромия эритроцитов и уменьшение их размеров, что свидетельствует о резком снижении синтеза Нb из8за дефицита железа, белков, витаминов и микроэлемен8 тов. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгеморрагические анемии всегда железодефицитные. Для такой анемии характерен мик8 роцитоз. При угнетении кроветворения эта анемия может быть гипо – и арегенераторной.

Гемолитические анемии – характеризуются резким усилени8 ем процессов разрушения эритроцитов. Усиление распада эритроцитов может быть обусловлено:

а) приобретенными; б) наследственными изменениями ме8 таболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекул Нb; в) повреждающим действием физических, хими8 ческих, биологических гемолитических факторов на мембра8 ну эритроцитов; г) замедлением движения эритроцитов в меж8 синусовых пространствах селезенки, что способствует их раз8 рушению макрофагоцитами. При внесосудистом гемолизе мо8 жет быть блокада ретикулоэндотелиальной системы, а при внутрисосудистом – острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Анемии вследствие нарушения кровообразования. Витамин B12* и фолиеводефицитные анемии – это анемии, связанные с нару8 шением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобласти8 ческого типа кроветворения мегалобластическим из8за недо8 статка в организме витамина В12 и фолиевой кислоты. В пато* генезе этой анемии различают 3 основные ветви:

а) нарушение костномозгового кроветворения (что ведет к

гипоксии); б) нарушение миелинизации нервных волокон (нарушения

от парестезии до синдрома демиелинизации); в) желудочно8кишечные (нарушение образования сосочков

языка – глоссит, нарушение пристеночного пищеварения). Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты (участвующих в

образовании тимина, входящего в состав ДНК) снижает ско8 рость образования ДНК. Нарушение клеточного деления при8 водит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мега8 лобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энук8 леации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах те8 лец Жолли – остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной оболочки). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает ги8 перхромию (ЦП > 1,5).

Картина крови. Витамин В128 и фолиеводефицитная ане8 мия – это анемия мегалобластическая, гиперхромная, дис8 пластическая, макроцитарная. В мазке крови появляются мегалобласты – клетки патологической регенерации костно8 го мозга и мегалоциты (крупные клетки с базофильной, поли8 хроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для кото8 рых характерна ранняя гемоглобинизация). В крови встреча8 ется много дегенеративно измененных эритроцитов: пойки8 лоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гипохромные эритро8 циты, мегалоциты с патологическими включениями. Резко уменьшается количество клеток физиологической регенера8 ции (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобла8 данием мегалобластического типа кроветворения над нормо8 бластическим. Наблюдаются тромбоцитопения и лейкопения с атипическими клетками.

Железодефицитная анемия (сидеропеническая) – это анемия, вызванная недостатком железа в организме в результате нару8 шения баланса между его поступлением, потреблением и по8 терей. Это самый распространенный вид анемии (80–90 % всех анемий). Недостаток железа в организме проявляется исчез8 новением гемосидерина в клетках печени и селезенки, сниже8 нием количества сидеробластов и сидероцитов в костном моз8 ге. В крови уменьшается содержание сывороточного железа и

степень насыщения им трансферрина (белка – переносчика железа), что ведет к снижению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клет8 ки, при этом снижается синтез гема и глобина, уменьшается активность некоторых ферментов в эритроцитах, что вызыва8 ет повышение их чувствительности к окислителям (т.к. непол8 ноценность ферментативных процессов ведет к неустойчиво8 сти клеточных мембран). Эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей и продолжительность жизни эрит8 роцитов уменьшается.

Картина крови. Железодефицитная анемия – это нормобла8 стическая, гипохромная анемия (из8за недостаточной гемог8 лобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (мик8 роцитоз), пойкилоцитоз, шизоцитоз – обломки эритроцитов. Количество ретикулоцитов зависит от регенерирующей спо8 собности костного мозга (анемия может быть сначала регене8 раторной, а затем гипорегенераторной).

Одним из наиболее опасных и часто встречающихся ви8 дов гиповолемий является острая кровопотеря, то есть вы8 ход значительного количества крови из сосудистого русла как следствие нарушения целостности сосудистой стенки из8за травмы, болезни, при оперативных вмешательствах. Кровопотеря характеризуется сложным комплексом защит8 но8приспособительных и патологических реакций организ8 ма. Своевременное восполнение ОЦК переливанием крове8 заменителей или крови приостанавливает дальнейшее раз8 витие процесса.

В патогенезе расстройства функций организма ведущими факторами являются следующие: уменьшение объема цирку8 лирующей крови, вследствие этого падение артериального дав8 ления, гипоксемия, гипоксия органов и тканей.

Сама кровопотеря является мощным стрессором, активи8 рующим симпатоадреналовую систему и вызывающим ответ8 ную реакцию этой системы. Острая одномоментная кровопо8 теря до 15 % всего объема циркулирующей крови обычно не вызывает серьезных гемодинамических нарушений, посколь8 ку происходит компенсаторный выброс адаптивных гормонов в кровь, развивается спазм сосудов с уменьшением емкости сосудистого русла и вместе с мобилизацией межтканевой жид8 кости, спазм сосудов компенсирует уменьшение объема цир8

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ (лейкоцитозы и лейкопении)

1.Понятие о лейкоцитозах и лейкопениях.

2.Количественные изменения лейкоцитов.

3.Качественные изменения лейкоцитов.

4.Относительные и абсолютные лейкоцитозы.

Изучение лейкоцитов очень важно в современной патологии, поскольку лейкоциты отражают внутреннее состояние орга8 низма. Это своего рода зеркало гомеостаза, по которому мож8 но определить характер процесса, который лежит в основе бо8 лезни, его тяжесть, прогноз и эффективность терапии. Лейко8 циты весьма динамичны, они быстро реагируют и очень ин8 формативны, определяются очень просто и поэтому исследо8 вание лейкоцитов обязательно в динамике болезни. В норме у животных в 1 мкл крови от 7 000 до 12 000 лейкоцитов.

Формы изменения лейкоцитов:

1.Общее число лейкоцитов, может быть лейкоцитоз (свыше нормы) или лейкопения (ниже нормы) в 1 мкл крови.

2.Изменение лейкоцитарной формулы.

3.Наличие патологических форм лейкоцитов.

Выделяют относительные (процентное соотношение) и аб*

солютные парциальные лейкоцитозы и лейкопении.

Повышенное содержание любого вида лейкоцитов в процен8 тах (например, нейтрофилов) по отношению к количеству ос8 тальных лейкоцитов – это относительный нейтрофилез, а если увеличено их абсолютное содержание – то это уже абсолют* ный нейтрофилез и т.д.

Снижение содержания любого вида лейкоцитов в процен8 тах – например, тех же нейтрофилов – относительная нейт8 ропения, а снижение в абсолютных цифрах – абсолютная ней8 тропения, лимфопения или моноцитопения соответственно. Так, например, при общем количестве лейкоцитов более 20 000 в 1 мкл лимфоцитов 50 %, что составляет 10 000 – это лим8 фоцитоз и относительный и абсолютный. При общем количе8 стве 2000 в 1 мкл те же 50 % лимфоцитов = 1000, это уже будет общая лейкопения, а лимфоцитоз только относительный.

Качественные изменения лейкоцитов – это признаки дегене8 рации и сдвиг ядра.

Признаки дегенерации:

1.Это крупная токсогенная, базофильная зернистость, свя8 занная с коагуляцией белков цитоплазмы токсинами микро8 бов или их экзотоксическими продуктами.

2.Вакуолизация цитоплазмы и ядра.

3.Истощение зернистости в гранулоцитах, когда лейкоци8 ты продуцируются токсически пораженным костным мозгом.

4.Появление в цитоплазме телец Князькова–Деле – это ос8 татки базофильной молодой цитоплазмы в протоплазме не8 зрелых лейкоцитов в виде голубой ваты, чаще встречается у молодых.

5.Гиперсегментация ядра. У сегментоядерного нейтрофила появляется от 5 до 20 сегментов (в норме 2–3).

6.Анизоцитоз лейкоцитов. Появляются макрополициты на стадии юных и палочкоядерных нейтрофилов.

Лейкоцитоз носит временный характер и исчезает вместе с причинами, которые его вызвали. Это не самостоятельное за8 болевание, а реакция кроветворной системы на различные эти8 ологические факторы. В зависимости от природы этих факто8 ров различают физиологические и патологические лейкоци8 тозы.

К физиологическим лейкоцитозам относятся алиментарные, то есть пищеварительные, миогенные, эмоциональные, лей8 коцитоз новорожденных, лейкоцитоз беременных, развиваю8 щийся во второй половине беременности и на второй неделе после родов. Кратковременный физиологический лейкоцитоз носит перераспределительный характер под влиянием нейро8 гуморальной регуляции и зависит от соотношения циркули8 рующих и маргинальных (то есть краевых лейкоцитов), кото8 рые в норме соотносятся один к одному.

Физиологический лейкоцитоз – это реактивный лейко8 цитоз, имеющий защитно8приспособительное значение, и его уровень соответствует степени повреждения. Механиз8 мы лейкоцитоза связаны с его нейрогормональной регуля8 цией. Лейкопептиды, в частности, регулируют конкретные механизмы усиленного размножения и созревания клеточ8 ных элементов в костном мозге и перераспределение их в кровеносном русле при нарушении кровообращения, то есть изменение соотношения маргинального и циркулирующих слоев.

Патологические лейкоцитозы встречаются чаще. Их причи8 нами является острое повреждение тканей – острые воспале8 ния и инфекции, аллергические повреждения тканей, некроз тканей, экзо8 и эндотоксические воздействия, шок, послеопе8 рационные состояния, острая кровопотеря, острый гемолиз эритроцитов. В этом случае лейкоцитоз является реактивным, выступая как защитное приспособление, и его уровень соот8 ветствует степени повреждения. Однако лейкоцитоз может быть и опухолевого происхождения – бластомогенные лейко8 цитозы – здесь нет защиты. Встречаются некоторые формы хронических лейкоцитозов с большим количеством лейкоци8 тов – 20 000–30 000 в 1 мкл крови.

В патогенезе патологических лейкоцитозов необходимо учи8 тывать 3 основных момента:

1)непосредственную стимуляцию токсинами костного моз8

га;

2)стимуляцию костного мозга гормонами стресса, положи8 тельное миелотропное действие АКТГ;

3)действие лейкопоэтинов – белков, образующихся в поч8 ках при распаде лейкоцитов.

Лейкопоэтины регулируют конкретные механизмы усиле8 ния размножения и созревания клеточных элементов в кост8 ном мозге.

Парциальные лейкоцитозы – это соотношение основных ви8 дов лейкоцитов.

Выделяют нейтрофильный лейкоцитоз. Он развивается в на8 чале различных инфекций и воспалительных заболеваний бак8 териальной и небактериальной природы, при интоксикациях экзогенного и эндогенного происхождения, при кислородном голодании, после значительных кровопотерь, при остром ге8 молизе, травмах и стрессах и чаще обусловлен увеличенной продукцией или выходом лейкоцитов из костного мозга в кровь. Это абсолютное увеличение количества лейкоцитов в сосудистом русле, то есть истинный нейтрофильный лейко8 цитоз. Он сопровождается сдвигом влево в лейкоцитарной формуле и сочетается с морфологическими и функциональ8 ными изменениями нейтрофилов. В миелограмме выявляется увеличение процента нейтрофильных элементов. При пере8 распределительном лейкоцитозе лейкоцитарная формула и миелограмма обычно не изменены, функциональные свойства

нейтрофилов не нарушены. Нейтрофилы обеспечивают защит8 ные реакции при инфекции (фагоцитоз), противоопухолевую защиту, участвуют в реакции отторжения трансплантата, в ре8 гуляции гомеостаза.

Эозинофилия. Количество эозинофилов увеличивается при большинстве аллергических реакций немедленного типа (в частности на медикаменты и вакцины), при бронхиальной ас8 тме, ангионевротическом отеке Квинке, при глистных инва8 зиях и кожных аллергических болезнях, при специфических процессах (туберкулезе, ревматизме, малярии).

Базофилия развивается очень редко. Это неблагоприятный прогноз. Он может быть при гемофилии, микседеме, неспе8 цифическом язвенном колите, аллергических реакциях, при беременности или в сочетании с эозинофилией при хроничес8 ком миелолейкозе.

Лимфоцитоз развивается в разгар большинства острых (кок8 люш, вирусный гепатит) и хронических инфекций (туберку8 лез, сифилис, бруцеллез), при инфекционном мононуклеозе и воспалительных заболеваниях, при пересадке органов и тка8 ней и чем дольше держится лимфоцитоз, тем хуже прогноз. Нередко состояния, протекающие с нейтропенией, трактуют8 ся, как лимфоцитоз, и хотя абсолютное содержание лимфо8 цитов в крови при этом не увеличено, но нейтропения приво8 дит к увеличению процента лимфоцитов в лейкоцитарной формуле.

Моноциты – это универсальные макрофаги, и поэтому мо* ноцитоз наблюдается в начале многих заболеваний, особенно в разгар инфекционных и вирусных болезней, развивается па8 раллельно с лимфоцитозом в основном при тех же заболева8 ниях. Абсолютное количество моноцитов увеличено у боль8 ных инфекционным мононуклеозом, а также при агрануло8 цитозе, при хроническом миеломоноцитарном и хроническом моноцитарном лейкозе.

Лейкопении также могут быть физиологическими: во время сна, длительного белкового голодания, при умственных и фи8 зических перегрузках, при ваготонии, падении давления кро8 ви, повышении аппетита, повышенной зябкости, выраженном красном дермографизме.

Патологические лейкопении – это признак недостаточности кроветворения. Причины патологических лейкопений: острые

вирусные инфекции (грипп, корь, краснуха); хронические бак8 териальные инфекции; радиация; воздействие лекарственных препаратов (иммунодепрессантов, антибиотиков, сульфани8 ламидов), при тяжелом поражении печени (гепатиты, цирро8 зы), при шоке; могут сопутствовать определенным формам лейкозов; а также могут развиваться при дефиците витамина B12 и железа. Механизмы патологической лейкопении связаны с угнетением лейкопоэза, нарушением созревания и выхода в кровь, повреждением в кровеносном русле иммунными анти8 телами, токсинами, могут быть результатом перераспределе8 ния или ухода в ткани.

Парциальные лейкопении:

Нейтропения развивается в разгар вирусных инфекций, при передозировке лекарственных препаратов, возможно развитие агранулоцитоза (отсутствие гранулоцитов), что очень часто сопровождается некротической ангиной, сепсисом и может приводить к летальному исходу.

Эозинопения развивается при избытке АКТГ и глюкокорти8 коидов.

Базопению определить достаточно сложно, поскольку коли8 чество базофилов в крови в норме и так невелико.

Лимфопения обычно бывает вторичной при нейтрофилезе, а абсолютная лимфопения развивается при лучевой болезни.

Моноцитопения бывает при гипертоксических формах инфек8 ций и при снижении иммунобиологической реактивности.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ (лейкозы)

1.Понятие о лейкозах.

2.Механизм развития лейкоцитопении.

3.Нейтропения.

4.Острый агранулоцитоз.

5.Лейкоцитоз.

6.Лейкозы (гемобластозы, лейкемии).

7.Классификация неходжкинских лимфом.

Лейкозы – это системные злокачественные заболевания крови гиперпластического типа неясной этиологии, харак8 теризующиеся метапластическим разрастанием незрелой кроветворной ткани с продукцией патологически анапла8 зированных клеточных элементов, соответствующих виду лейкоза.

Постоянное количество лейкоцитов в крови поддерживает8 ся костномозговой продукцией этих клеток, а также рецирку8 ляцией гранулоцитов, депонированных в капиллярной сети различных органов и тканей организма.

Лейкоцитопении – уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови ниже нормы. Норма для животных: КРС – 8*103/мкл, свинья – 15*103/мкл; овца – 9*103/мкл, соба8 ка 7–12*103/мкл.

Причины и механизмы развития лейкоцитопении. Лейко8 цитопения может возникать вследствие уменьшения различ8 ных компонентов лейкоцитарного пула. Имеются данные о снижении уровня циркулирующих лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, однако в связи с тем, что данные форменные элементы составляют лишь небольшую часть лейкоцитарного пула, лейкоцитопении практически наблюдаются только тог8 да, когда происходит снижение в крови клеток гранулоцитар8 ного ряда, т.е. лишь нейтропении определяют феномен лей8 коцитопении, хотя в некоторых случаях снижение нейтрофи8 лов может сочетаться и со снижением других видов лейкоци8 тов. Снижение того или иного компонента лейкоцитарного ряда определяется по показателю их абсолютного числа в пе8 ресчете на кубический миллиметр. Различают несколько сте8

пеней нейтропении: 1) легкая или мягкая нейтропения; 2) уме8 ренная; 3) тяжелая нейтропения.

Механизм развития лейкоцитопении

Два основных механизма определяют развитие лейкоцито8 пении: снижение выработки нейтрофилов или повышение их разрушения. Возможно также уменьшение числа лейкоцитов в следствие перераспределения их из кровотока с депонирова8 нием в тканях или микроциркуляторном русле (например, при увеличении селезенки). Снижение числа лейкоцитов в след8 ствие разведения крови практически не отмечается.

Нейтропения

Нейтропенией сопровождаются заболевания с различной этиологией и патогенезом. Согласно патогенетическому прин8 ципу, различают 4 типа нейтропении:

–обусловленные уменьшением продукции нейтрофилов в костном мозге;

–обусловленные замедлением выхода нейтрофилов из кос8 тного мозга в кровь;

–обусловленные уменьшением времени циркуляции нейт8 рофилов в сосудистом русле;

–связанные с перераспределением нейтрофилов внутри со8 судистого русла.

Нейтропении, обусловленные уменьшением продукции нейт& рофилов в костном мозге.

Этот вид нейтропении развивается вследствие понижения пролиферативных процессов в костном мозге или связан с зат8 руднением созревания форменных элементов.

Наиболее частой причиной нарушения пролиферативных процессов является повреждение клеток8предшественников миелопоэза: цитостатическими препаратами, использующи8 мися при химиотерапии злокачественных опухолей (миело8 токсический агранулоцитоз) или радиационным воздействи8 ем. Одной из причин повреждения миелоидного ростка могут быть антитела к поврежденным клеткам8предшественникам (иммунный агранулоцитоз). Роль гаптена здесь нередко выпол8 няют фармакологические препараты. Тяжелая нейтропения может сопровождать вирусный гепатит. Развивающуюся при этом заболевании гипоплазию миелоидного ростка удается приостановить только пересадкой костного мозга. Уменьше8 ние продукции нейтрофилов наблюдается при дефиците раз8

личных веществ, необходимых для пролиферации и созрева8 ния форменных элементов (дефицит витамина B128 и фолие8 вой кислоты, железа, пиридоксина, белка).

Гранулоцитопении, нередко встречающиеся при хроничес8 ких заболеваниях желудочно8кишечного факта (язвенной бо8 лезни, холециститах, гастритах), связывают с влиянием на ко8 стный мозг продуктов неполноценного пищеварения.

Нейропению, отмечаемуюприонкологическихзаболеваниях, объявляют ингибирующим влиянием на костный мозг продук8 тов обмена опухоли и прямым вытеснением миелопоэтического ростка опухолевой тканью, метастазируещей в костный мозг.

Нейтропении, обусловленные замедлением выхода нетрофилов из костного мозга в кровь.

Этот вид нейтропений связан со снижением двигательной активности нейтрофилов. Причиной могут быть дефекты мем8 браны клеток («синдром ленивых лейкоцитов»). Пониженная двигательная активность клеток приводит к задержке их в ко8 стном мозге с одновременным снижением числа лейкоцитов периферической крови.

Ингибировать подвижность нейтрофилов могут продукты жизнедеятельности вирулентных микроорганизмов, вирусов, лекарственные препараты (например, сульфаниламиды). Зна8 чительная роль в функциональной активности клеток принад8 лежит рецепторам, уменьшением количества которых объяс8 няют ограниченную подвижность нейтрофилов. Ограничива8 ет активность нейтрофилов незначительный запас в клетке гликогена, являющегося ее энергетическим субстратом.

Нейтропении, обусловленные уменьшением времени циркуля& ции нейтрофилов в сосудистом русле.

Этот вид нейтропении связан с деструкцией гранулоцитов. Чаще всего повреждения клеток вызывают антитела, направ8 ленные против нейтрофилов (амидопириновый острый агра8 нулоцитоз) или иммунные комплексы.

Причиной нейтропении может быть укорочение срока жиз8 ни гранулоцитов при их морфологической или функциональ8 ной неполноценности (B12 – дефицитная анемия, болезнь Че8 диака8Хигаси). Характерной особенностью этих нейтропении является активная реакция костного мозга, проявляющаяся в усиленной продукции промиелоцитарных и миелоцитарных клеток.

Нейтропении, связанные с перераспределением нейтрофилов внутри сосудистого русла.

Этот вид нейтропении относится к так называемым лож8 ным нейтропениям. Они протекают доброкачественно, бес8 симптомно. Связаны эти нейтропении с дефектом распреде8 ления гранулоцитов в сосудистом русле (уменьшение цирку8 лирующего пула клеток). Такой тип нейтропении наблюдает8 ся: у спортсменов, при массивных воспалительных процессах, при перегревании. Известно, что при гипертермии большие скопления нейтрофилов обнаруживаются в капиллярах почек, легких. Перемещение значительного числа нейтрофилов из циркулирующего русла в «краевой» слой клеток наблюдается при гриппе. Перераспределительные нейтропении в большин8 стве своем быстро обратимы и, как правило, не сопровожда8 ются изменением клеточного состава миелограммы.

Острый агранулоцитоз

Наиболее тяжелой формой лейкопении, сопровождающей8 ся снижением процентного содержания гранулоцитов, явля8 ется острый агранулоцитоз. Общее содержание лейкоцитов при этом заболевании колеблется в пределах крови, а абсолют8 ное количество гранулоцитов резко понижается. Частота ост8 рых агранулоцитозов примерно 1:1200 случаев.

Наиболее часто развитие острого агранулоцитоза связыва8 ют с приемом медикаментов (цитотоксические средства, ан8 тибиотики, сульфаниламиды, антитиреоидные средства, про8 изводное пиразолона – амидопирин, фенотиазина – амина8 зин). Причиной острого агранулоцитоза могут быть и хими8 ческие вещества – бензол, толуол, а также ионизирующая ра8 диация, вирусы гриппа, гепатита. По механизму развития раз8 личают миелотоксические и иммунные агранулоцитозы.

Миелотоксический агранулоцитоз может возникнуть в ре8 зультате действия на костный мозг цитостатиков, ионизирую8 щей радиации и других факторов, приводящих к его гипопла8 зии. Повреждающее действие этих факторов связывают с ци8 толитическим (ионизирующая радиация) или с антиметабо8 литическим эффектом (цитостатики). Вмешательство таких веществ как циклофосфан, фенацетин в метаболизм клеток, а именно в пуриновый и пиримидиновый обмены, ведет к нару8 шению процессов клеточной пролиферации. Воздействие этих соединений редко сопровождается изолированной гранулоци8

топенией, а довольно часто сочетается с анемией и тромбоци8 топенией. При массивном повреждении родоначальных кле8 ток процесс гипоплазии костного мозга может оказаться нео8 братимым.

Иммунный агранулоцитоз имеет в своей основе иной меха8 низм: гибель клеток в костном мозге или в крови. Появление антилейкоцитарных антител при этом виде агранулоцитоза связывают с влиянием медикаментов, являющихся гаптенами. Последние образуют комплекс с циркулирующими в крови белками или с белками мембраны лейкоцитов, находящихся в костном мозге или в периферической крови. Среди медика8 ментов, действующих подобным образом, видное место при8 надлежит амидопирину. Аналогично действует анальгин, бу8 тадион, сульфаниламиды и ряд других препаратов.

Иммунный агранулоцитоз, как правило, протекает с наруше8 ниемгранулоцитопоэза.Повреждениеэлементовкостногомозга варьирует от минимального до полного подавления миелоид8 ного ростка. Гранулоцитопения, возникающая вследствие об8 разования антител к нейтрофилам перефирической крови, не сопровождается снижением числа тромбо8 и эритроцитов.

Аутоимунный агранулоцитоз развивается при образовании антилейкоцитарных антител к неизмененным гранулоцитам. Их образование может провоцироваться инфекционными за8 болеваниями. Антитела такого типа обнаруживают при сис8 темных заболеваниях (красная волчанка). В происхождении аутоимунного агранулоцитоза значительная роль отводится сниженной активности Т8супрессоров, подавляющих в норме образование антител к собственным лейкоцитам.

Наряду с резким уменьшением числа гранулоцитов крови при остром агранулоцитозе нарушается их способность к пе8 редвижению, фагоцитозу, снижается активность цитоплазма8 тических ферментов. В циркулирующих нейтрофилах обнару8 живаются признаки дегенерации – токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы. В лейкограмме при агранулоцито8 зе отмечается относительный лимфоцитоз. При благоприят8 ном течении заболевания общее количество лейкоцитов вос8 станавливается, соотношение форменных элементов в лейко8 цитарной формуле приходит к норме.

Тяжесть течения агранулоцитоза коррелирует со степенью выраженности гранулоцитопении.