Заявление на получение банковской карты
.pdf
Visa Electron, Maestro
Заявление
на получение банковской карты Visa Electron, Maestro
Акционерный коммерческий Банк «Спурт» (открытое акционерное общество)
420107, г. Казань, ул. Спартаковская, д. 2
Заполните печатными буквами
Я,
Ваши фамилия, имя и отчество
прошу открыть мне счет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Российские рубли |
|
Доллары США |
|
|
|
|
Евро |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
банковской карты в валюте |
|
|
|
|
Отметье символом х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
и выдать мне банковскую карту |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Visa Electron |
|
|
|
|
|
|
Maestro |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Выдача карточки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Первичная |
|
|
|
Замена / продление карты № |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Имя и фамилия в латинской |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
транскрипции для указания на карте |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заполняется только при наличии загранпаспорта |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Индекс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Адрес фактического |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
проживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индекс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Домашний телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Рабочий телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
e-мail |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Мобильный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
Код |
|
|
|
|
|
|
Телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
Общегражданский паспорт или другой документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Серия |
Номер |
|
|
|
|
|
Выдан кем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выдан когда |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Заграничный паспорт, при наличии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Серия |
Номер |
|
|
|
|
|
Выдан кем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выдан когда |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место работы
или учебы
Наименование организации
Укажите девичью фамилию матери или любое другое слово
Указанное слово будет использоваться для идентификации Вашей личности в случае Вашего обращения в Банк по телефону
1.Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю.
2.Согласен(-на) с тем, что АКБ «Спурт» (ОАО) (далее по тексту - Банк) или его представители имеют право проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.
3.Согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) с тем, что Банк может использовать сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, для отправки мне сообщений или рекламных материалов.
4.Настоящим даю свое согласие АКБ «Спурт» (ОАО) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении (Договоре), в целях:
- изготовления банковской карты и обеспечения расчетов по ней, в том числе на передачу их в ОАО «Газпромбанк» (следующих персональных данных: Ф.И.О., дата рождения, пол, паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, ИНН, телефон (если указан), счет банковской карты, кодовое слово, движение денежных средств по счету банковской карты), на период срока действия настоящего Заявления (Договора) об открытии банковского счета и выдаче в пользование банковской карты Visa Electron, Maestro и в течение установлен-
ного срока его хранения (5 (пять) лет после прекращения срока действия Договора). Подтверждаю, что ознакомлен (-на) со своими правами, установленными Федераль-
ным законом «О персональных данных» №152-ФЗ от 27.07.2006г., в том числе, с правом отзыва в письменной форме настоящего согласия.
5.С «Условиями использования банковской карты Visa/EuroCard/MasterCard», «Тарифами по обслуживанию счетов банковских карт (карточных счетов) и выдаче банковских карт Visa/EuroCard/MasterCard для физических лиц», «Правилами пользования банковской картой», «Положением об условиях открытия и ведения счетов банковских пластиковых карт Visa/EuroCard/MasterCard для физических лиц» ознакомлен (-на) и обязуюсь их выполнять.
6.Срок предъявления претензий сторонами – 120 (Сто двадцать) календарных дней с даты проведения операции по счету. Срок рассмотрения претензий сторонами – 10 (Десять) рабочих дней.
7.Настоящим Держатель предоставляет Банку право списания без дополнительного распоряжения Держателя со своего счета банковской карты (картсчета), открытого на основании настоящего Договора, ошибочно зачисленных сумм денежных средств, в том числе в связи с обращением организации Держателя о возврате излишне/ошибочно перечисленных денежных сумм на картсчет Держателя, а также сумм наличных денежных средств, излишне выданных ему из банкомата.
8.Согласен(-на) с тем, что подписание настоящего Заявления означает заключение договора с АКБ "Спурт" (ОАО) об открытии банковского счета и выдаче в пользование банковской карты Visa Electron или Maestro.
Подпись Держателя |
|
Дата |
Пожалуйста, заполните лист-опросник на обороте!
Лист-опросник физического лица
В целях реализации требований Федерального закона № 115 -ФЗ от 07.08.2001 г. «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» просим ответить на следующие вопросы:
1 |
Являетесь ли Вы: |
|
|
A |
Иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)*? |
Нет |
Да |
Б |
Должностным лицом публичных международных организаций **? |
Нет |
Да |
B |
Российским публичным должностным лицом (РПДЛ)***? |
Нет |
Да |
|
|
|
|
(В случае положительного ответа - должность, место работы) |
|
|
|
2 |
Являетесь ли Вы и члены Вашей семьи родственниками: |
|
|
A |
Иностранного публичного должностного лица (ИПДЛ)*? |
Нет |
Да |
Б |
Должностного лица публичных международных организаций **? |
Нет |
Да |
B |
Российского публичного должностного лица (РПДЛ)***? |
Нет |
Да |
(В случае положительного ответа - степень родства; Ф.И.О., должность и место работы публичного должностного лица)
3 |
Действуете ли Вы от имени: |
|
|
A |
Иностранного публичного должностного лица (ИПДЛ)*? |
Нет |
Да |
Б |
Должностного лица публичных международных организаций **? |
Нет |
Да |
B |
Российского публичного должностного лица (РПДЛ)***? |
Нет |
Да |
(В случае положительного ответа - Ф.И.О., должность и место работы публичного должностного лица)
4 |
Источник происхождения денежных средств или иного имущества: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Заполняется в случае положительного ответа в п. 1,2,3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Подпись клиента |
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Иностранное публичное должностное лицо (ИПДЛ) - любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе, для публичного ведомства или государственного предприятия.
В частности к данной категории относятся следующие граждане иностранных государств:
I. Лица, на которых возложено или было возложено ранее (с момента сложения полномочий прошло менее 1 года) исполнение важных государственных функций, а именно:
1.Главы государств (в том числе правящие королевские династии) или правительств;
2.Министры, их заместители и помощники;
3.Высшие правительственные чиновники;
4.Должностные лица судебных органов власти «последней инстанции» (Верховный, Конституционный суд), на решение которых не подается апелляция;
5.Государственный прокурор и его заместители;
6.Высшие военные чиновники;
7.Руководители и члены Советов директоров Национальных Банков;
8.Послы;
9.Руководители государственных корпораций;
10.Члены Парламента или иного законодательного органа.
II. Лица, облеченные общественным доверием, в частности:
1.Руководители, заместители руководителей международных организаций (ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийский комитет, Всемирный Банк и т.д.), Члены Европарламента;
2.Руководители и члены международных судебных организаций (Суд по правам человека, Гаагский трибунал и др.);
**Должностное лицо публичной международной организации означает международного гражданского служащего или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени;
***Российское публичное должностное лицо (РПДЛ) - лицо, замещающее (занимающее) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенную в перечень должностей, определяемых Президентом Российской Федерации.
Связанные с ИПДЛ, Должностным лицом публичной международной организации, РПДЛ лица - супруг(а), близкие родственники, родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновляемые.
Отметки для служебного пользования – заполняется сотрудником банка
БИК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный сотрудник Банка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. ответственного сотрудника |
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
|
День |
|
|
Месяц |
|
Год |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Держателю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
открыт счет № |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изготовлена |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
карта № |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Месяц Год