6 Курс / Ревматология / экстракапиллярного-гломерулонефрита-с-полулуниями
.pdfРазработчик:
НаучноеобществонефрологовРоссии, АссоциациянефрологовРоссии
Национальные рекомендации «Д иагностика илечени е
быстропрогрессирующего гломерулонефрита (экстракапиллярного гломерулонефрита сполулуниями) »
«Утверждено»
18де кабря2014г.
2014г.Москва
1
Рабочаягруппа: |
|
|
|
ШиловЕ.М. |
– |
зав.кафнефролгемодди йИПиервогоОализа |
|
МГим.И.М.СеченоваУ,профессор,д.м.. |
|
|
|
КозловскаяН.Л |
|
. |
- профессоркафн дигемодыолИПО, иализа |
в.н.с.отделанефрологи |
|
|
иНИЦПервогоМГим.И.М.СеченоваУ,д.м.., |
профессор |
|
|
|
КоротчаеваЮ.В. |
|
|
– с.н.с.отделанефрологииНИЦ,доценткафедры |
нефролгемоди ИПОГБОУиВализаПервый |
МГим.И.М.к,.м.н.У |
2
Сокращения: |
|
|
АДартериальноедавление |
|
|
АЗАазатиоприн |
|
|
АНЦА – антителакцитоплазменейтрофилов |
|
|
АНЦА-СВ – АНЦА-ассоцистемныйированныйваскулит |
|
|
АНЦА-ГН – АНЦА-ассоциированныйгломерулонефрит |
|
|
АТ - антитела |
|
|
БПГН – быстропрогрессирующийгломерулонефрит |
|
|
БРА - блокаторырецепторовангиотензина |
|
|
ВДП – верхниедыхательныепути |
|
|
ВИГ – внутривенныйиммноглобулин |
|
|
ГД – гемодиализ |
|
|
ГПА - гранулематозсполиангиитомВегенера( |
|
) |
ГКглюкокортикоиды |
|
|
ГНгломерулонефрит |
|
|
ЗПТ – заместительная почтерапиячная |
|
|
и-АПФ - ингибангиотензинпревращающеготорыфермента |
|
|
ИБС – ишемическболезньсердцая |
|
|
ЛС – лекасредстваственные |
|
|
ММФ – микофенолатмофетил |
|
|
МПА - микроскопический полиангиит |
|
|
МПО –миелопероксидаза |
|
|
МФК – микофенкислоталовая |
|
|
НС - нефротическийсиндром |
|
|
ПР-3 – протеиназа-3 |
|
|
ПФ - плазмаферез |
|
|
рСКФ - раскоростьчетнаяклубочковойфильтрации |
|
|
СКВ – системкрасволчанканая |
|
|
УЗИ – ультразвуковоеисследование |
|
|
УП – узелковыйпериартериит |
|
|
ХБП - хроническаяболезньпочек |
|
|
ХПН – хроническпоч чная |
достаточность |
|
ЦНС – центральнаянервнаясистема |
|
|
ЦФ – циклофосфамид |
|
|
ЭКГ - электрокардиограмма |
|
|
ЭГПА - эозинофильный гранулематозсполиангиитом |
(синоним – синдром |
|
Чёрга-Страусс) |
|
|
3
Оглавление: |
|
|
|
1) |
Методирекомендаоценки |
ций……….……………………………...стр |
5 |
2) |
Определен,эпидем,этиологияологияе |
………… ……………….стр |
7 |
3) |
Патогенез……………… |
………………………………………………..стр |
7 |
4) |
Классификация………... |
………………………….…………………....стр. |
8 |
5) |
Клиническиепроявления |
……… …………………………..…………стр. 11 |
6)Принципыдиагностики ………………………………………………....стр 12
7)Лечение ………………………………………………………………...стр 15
8) |
Прогноз…………………………………………………… |
…………....стр |
21 |
|
9) |
Скрининг…………………………………………………… |
…………..стр |
22 |
|
10) Литература……………… |
…………………………………………...стр |
22 |
4
1.Метоценкидикасилырекомендацийуровняих предсказательности,использоваприсостд влениинныхная клиническихрекомендаций
•Длярекомендацийсилауккакуровеньзана1,илинет«степени2» (табл.1),качестводоказательнойбазыобозначенокакА,В,Стабл(.2).
Таблица1Оцен. силырекомендаций |
|
|
|
(составлена всоответствииклиническимирекомендациями |
KDIGO) |
||
Уровень |
|
Оцрекомендацийнка |
|
|
Состороны |
Состороны |
Дальнейшее |
|
пациентов |
врача |
направление |
Уровень1 |
|
|
использования |
Подавляющее |
Подавляющему |
Рекомендация |
|
«Эксперты |
большинство |
большинству |
можетбыть |
рекомендуют» |
пациентов, |
своихпациентов |
принятавкачестве |
|
оказавшихся |
врачбудет |
стандартадействия |
|
подобной |
рекомендовать |
медицинского |
|
ситуации, |
следоватьименно |
персоналав |
|
предпочлибы |
этимпутем |
большинстве |
|
следовать |
|
клинических |
|
рекомендуемым |
|
ситуаций |
|
путемилишь |
|
|
|
небольшаячасть |
|
|
|
изнихотвергли |
|
|
Уровень2 |
быэтотпуть |
|
|
Большаячасть |
Дляразных |
Рекомендации, |
|
«Эксперты |
пациентов, |
пациентов |
вероятно, |
полагают» |
оказавшихся |
следует |
потребуют |
|
подобной |
подбирать |
обсуждения |
|
ситуации, |
различные |
учавстиемех |
|
выскбызазались |
варианты |
заинтересованных |
|
то,чтобы |
рекомендаций, |
сторондо |
|
следовать |
подходящие |
привхнятия |
|
рекомендуемым |
именно. |
качестве |
|
путем,однако |
Каждому |
клинического |
|
значительная |
пациенту |
стандарта |
|
частьотверглабы |
необходима |
|
|
этотпуть |
помощьввыборе |
|
|
|
ипринятии |
|
|
|
решения,которое |
|
|
|
будет |
|
5
соответствовать ценностями предпочтениям данногопациента
«Нет |
Данныйуровеньприменяетсятехслучаях,когдавоснову |
|
|
градации» |
рекоменуклаздравыйсмыываетсяацииисследователя |
- |
|
(НГ) |
экспертаилито |
гда,кобсуждаемаягдатеманедопускает |
|
адекватногоприменсистдоказательствмыния, используемыхвклиническойпрактике.
Таблица2Оценка. качествадоказбазытельной |
|
|
(составленасоответствииклиническимирекомендациями |
|
KDIGO) |
Качестводоказательной |
Значение |
|
базы |
|
|
А – высокое |
Экспув,ерчтоожидаемыйенытыэффект |
|
В - среднее |
близокрассчитываемому |
|
Экспертыполагают,чтоожидаемыйэффект |
||
|
близокрассчитываэффекту,номож момут |
|
С – низкое |
исущественноотличаться |
|
Ожидаемыйэ |
ффектможетсущественно |
|
D – Оченьнизкое |
отличатьсярассчитываемогоэффекта |
|
Ожидаэффочнеопределенныймыйктньи |
||
|
можбытьведалексьмаотрассчитываемого |
|
• Методы,испоформулировкияьзуемыерекомендаций: |
|
Консенсус |
экспертов |
|
|
6
2. Определение, эпидемиология,этиология |
(Таблица3 |
) |
|
|
|||
|
|
Определение |
|
|
|
|
|
БыстропроггломеБПГНр()ессирующийулонефрит |
|
|
– |
ургентная |
|||
нефрологическаяси,туацияребующая |
|
срочныхдиагностических |
|
|
|||
лечебныхмер |
оприятий. |
БПГНклиническихарактеризуется |
|
|
|
||
остронефритическим синдромомс |
быстропрогрессирующей |
почечной |
|||||
недостаточностью (удвокревсрокниеатининамес3.) |
|
|
,морфологически |
- |
|||
наличием вболее чем в 50%клубочковэкстракапиллярныхклеточных |
|
|
ли |
||||
фиброзно-клеточныхполулуний. |
|
|
|
|
|
|
|
Синонимы |
термина: |
ПодострыйГН,злокачественныйГН |
|
|
; |
||
Общепринятыйморфологическийтермин,исподобозначенияьзуемый |
|
|
|
|
|
|
|
БПГН – экстракапилляргломерулонефритый |
|
сполулуниями |
|
|
|||
|
|
Эпидемиология |
|
|
|
|
|
ЧастБПГНоставляет2 |
|
-10%всехформгломерулонефрита, |
|
|
|||
регивстрирупециализирн фролмыхстациогическихванных |
|
|
|
|
онарах. |
|
|
|
|
|
Этиология |
|
|
|
|
БПГНможетбытьидиопатическимили |
|
разврамкахиваться |
|
системных |
|||
заболеваний (АНЦА-ассоциированныйваскулит, |
синдромГудпасчера |
, |
|||||
СКВ) |
|
|
|
|
|
|
|
3Патогенез. (Таблица4)
Полуявследствиемяютсяуниявыраженногоповреждения
клубочковсраз рывомстеноккапилляровпроникновением
плазменныхбелковивоспалительныхклетпр кстранствоапсулы
Шумлянского-Боумена. Основнойпричинойтакоготяжелого
7
поврежденияявляетсявоздействиеАНЦА,анти |
|
|
|
|
-БМК-антител |
||
иммунныхкомплексов. |
|
|
Клеточныйсоста |
вполулунийпредставлен |
|||
основномпролиферирующипариетальныэпителиальными |
|
|
|
||||
клеткамимакрофагами.Эволюцияполулуний |
|
|
– |
образвитиетное |
|||
илиф броз |
- |
зависитотстепенинакоплениямакрофагов |
|
|
|
||
пространствекапсШулымлянского |
|
-Боуменаиеест |
руктурной |
||||
целостности.Преобладавклеточполулунияхмакрофаговыхие |
|
|
|
|
|||
сопровождаетсяразрывомка, суоспоступлениемыедующимиз |
|
|
|
||||
интерстицияфибробластовмиоф, бробластовнэ имиезом |
|
|
|
|
|||
клеткамиматриксныхбелков |
|
|
– коллагеновиIIIIтипов,фибронектина, |
|
|||
чтов |
едеткнеобратимомуфиброзуполулу.Важрольв аяий |
|
|
|
|
||
регуляпроцессовиинакоплениявлечениямакрофагов |
|
|
|
|
|||
полулунияхпринадлежитхемокинам |
|
|
|
– |
моноцитарному |
||
хемоаттрактантномупротеину |
-I |
(MCP-I)имакрофагальному |
|||||
воспалипротеинульному |
|
-1 (MIP-1)Высо. |
каяэкспрессияэтих |
||||
хемокиновместахформироваполулунийсвысокимсодержаниемя |
|
|
|
||||
макрофаговобнаруживаетсяприБПГНнаиболеетяжелымтеч нием |
|
|
|
|
|||
иплохимпрогнозом. |
|
Важнымфакторприводящим, фиброзу |
|
|
|||
полу,являетсяфибринуний,ко рансформируеорый |
|
|
|
тся |
|||
фибриноген,попадающийвполостькапв ледствиеулынекроза |
|
|
|
|
|||
капилпетельклубочкаярных. |
|
|
|
|
|
|
4. Классификация
Взависимостиотпреи ущественногоеханизмаповреждения,
клиническкартинылабораторныхп йказавнасвремяелейоящее
выделены пять иммунопатогенетических типов БПГН( Glassock, 1997).
Основными иммунопатологическими критериями,определяющи ми каждый
изтиповБПГН |
,являются типсвечения |
иммунореактантов впочечном |
|
|
8 |
биоптатеналичиеповреждающегофактораантитела( БМК,иммунные |
|
|
|
|
комплексы, |
АНЦА)всывбороткельного |
(Таблица5) |
. |
|
Таблица 5. ХарактеристикаиммунопатогенетическихтиповЭКГН |
|
|
||
Патогене- |
ИФ-микроскопия |
Сыворотка |
Комплемент |
АНЦА |
|
||||
тическийтип |
почечтканиой |
Анти-БМК |
(снижение |
|
ЭКГН |
(типсвечения) |
|
уровня) |
|
Тип I |
линейное |
+ |
- |
- |
Тип II |
гранулярное |
- |
+ |
- |
Тип III |
- |
- |
- |
+ |
ТипIV |
линейное |
+ |
- |
+ |
ТипV |
- |
- |
- |
- |
Тип |
I антительный»,(« « |
-БМКнефрит»)Обусловлен. |
повреждающимдействиантителкБМК.Характеризуетсялинейным« » |
|
|
свеченипочечномантителбиоптатеналц чиемркулирующи |
хантител |
|
кБМКвсыворотСуществуеткрови. кизолированнаяак |
|
|
(идиопат)болезньпочек,илическаязаболеваниесодружественным |
|
|
поражениемлегкихпочексиндром( Гудпасчера). |
|
|
ТипиммунокомплексII («»)Вызвандепозитами. ныйх |
|
|
комплексов |
различныхотделапочечныхклубочковмезангии( |
|
капиллярнстенке)В.почечномбивыявляетсяйптатеосновном |
|
|
«гранулярный»типсвечения,сывороткеанти |
-БМК-антителаАНЦА |
|
отс,умнтствуютбольныхгихможетбытьсниженуровенькомплемента. |
|
|
Наиболее |
характерендляБПГН,связанныхи фекциями |
|
(постстрептБПГН),криоглобулинемией,кокковыйсистемкрасной
волчанкойСКВ().
ТипIIIмалоиммунный(«»)Поврежд. обусклеовлточныминие иммуннымиреакц,втомч нейтрслеямимоноцитамифилами,
активированнтинейымицитоплазматическимирофильныантителами
(АНЦА)Свечен. иммункеомплементаглобулиновби тсупта ствует
9
илинезначительно(pauci |
|
-immune,малоиммунный»ГН),всыворотке« |
|
|
||
выявляютсяАНЦА,направленныепротивпротеиназы |
|
|
|
-3или |
||
миелопероксидазы.ЭтипЭКГНот |
|
- |
проявлениеАНЦА |
-ассоциированного |
||
васкулита( |
МПА,ГПАВ( |
|
егенера). |
|
|
|
ТиппредIV собойтавляеточетаниедвухпатогтиповнетических |
|
|
- |
|||
антительногопервый( )АНЦА |
|
-ассоци,илималрованногоиммунного |
|
|||
(третийтип)Приэтом. всывор |
|
откекрови |
определяются иантителакБМК, |
|||
и АНЦА,авпочечномбиоптате |
|
выявляют линейсвечениеа ктитое л |
|
|||
БМКкакприлассическоманти |
|
-БМК-нефрите. |
Приэтом |
возможнаи |
||
пролиферациямезангиальныхкле,отсутствующаяокприклассическом |
|
|
|
|||
антительном пеЭКГН. |
|
|
|
|
||
ТипVист(идиопатический«нный»)Приэтом. крайнередкомтипе |
|
|
|
|||
иммунныефактоповреудаетсяыжденциркуляциивыявни ть |
|
|
|
|||
(отсутствуютанти |
-БМК-антителаАНЦА,уровенькомплемента |
|
|
|||
нормальный),нивпочечномбиоптаполно( отсуесвтьюствует |
|
|
|
ечение |
||
иммуноглобу)Предп. ,чтвеголагасновеежитиновклетсяочный |
|
|
|
|||
механизмповрежденияпочечтка. ой |
|
|
|
|
|
|
СредивсехтиповБПГНболееполови(55%)приходитсянАНЦАаы |
|
|
- |
|||
ассоциированныйБПГН( |
|
III тип),двадругихтипаБПГН(III) |
|
|
||
распределяютсяприм |
ернопоровну(20%и25%). |
|
Характеристикаосновных |
|||
типовБПГНпредставленатаблице6. |
|
|
|
|
|
|
Поналтехииныхлчсерологическихюмар( еровомбинации) |
|
|
|
|||
можнопредполтипсвеченпочечномжбииоптатеть,ясоответственно, |
|
|
|
|||
механизмповреждения |
|
– патогенетическийтипБПГН,чтоважноучитывать |
|
|||
привыборепрограммылечения. |
|
|
|
|
|
10