6 Курс / ММ 6 курс Аритмии Блокады 2022
.pdf
Каскад лечения больных с ФП/ТП
|
|
|
|
|
|
ЭКГ в 12 |
|
|
|
Тяжесть симптомов |
|||||||
|
|
ФП/ТП |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
отведениях |
|
|
|
|
|
по EHRA |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ассоциированные |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заболевания |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Риск тром- |
|
|
|
|
|
|||||
|
Антикоагулянтная |
|
|
|
Оральный антикоаг. |
||||||||||||
|
|
|
терапия |
|
|
боэмболии |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аспирин |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ничего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тип ФП |
|
|
|
Урежение ЧЖС |
||
|
|
Контроль ЧЖС и СР |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
Симптомы |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
± восстан. СР |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ААП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аблация |
|
|
|
Лечение основного |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
Продумать |
|
ИАПФ/БРА |
||||||||||
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|
возмож-ти |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Статины |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ω-3 ПЖК |
ФП/ТП –фибрилляция/трепетание предсердий
ЧЖС – частота желудочковых сокращений
СРсинусовый ритм
Для комплексного управления фибрилляцией предсердий рекомендуется алгоритм CC To ABC
Confirm AF- |
|
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях или запись ЭКГ, |
||
Подтверждение ФП |
|
показывающая признаки ФП в течении 30 секунд |
||
Characterise AF (Схема 4S-AF)- Характеристика ФП |
Su |
|||
St |
Sy |
Sb |
||
Тяжесть |
||||
Риск |
Тяжесть |
Тяжесть |
предраспола- |
|
нагрузки ФП |
гающего |
|||
инсульта |
симптомов |
|||
(длительность, |
состояния |
|||
(Шкала |
(шкала |
|||
спонтанное |
(возраст, сопутствующие |
|||
CHA2DS2-VASc) |
EHRA) |
прекращение) |
заболевания, предсердная |
|
кардиомиопатия)
А |
В |
С |
|
Антикоагуляция |
Контроль |
||
Лучший контроль |
коморбидностей/ |
||
/профилактика |
|||
симптомов |
факторов риска |
||
инсульта |
|||
|
ССЗ |
||
|
|
•Выявление пациентов с низким риском по CHA2DS2VASc 0(м), 1(ж)
•Предложите профилактику инсульта, если CHA2DS2VASc 1(м), 2(ж)
• Оценка симптомов, качества жизни и |
• |
Сопутствующие заболевания и факторы риска |
|
|
предпочтений пациента |
|
сердечно-сосудистых событий |
• |
Оптимизация контроля ритма |
• |
Изменение образа жизни (снижение массы |
• |
Выбор стратегии контроля ритма |
|
тела, регулярные физические упражнения, |
|
(кардиоверсия, прием антиаритмиков, аблация) |
|
снижение потребления алкоголя и т.д) |
ФП – фибрилляция предсердий; ССС – сердечно-сосудистые события.; ЭКГ – электрокардиограмма.
2020 ESC Guidelines f o r t h e diagnosis and management of a t r i a l f i b r i l l a t i o n developed in collaboration w i t h t h e European Association of Cardio-Thoracic Surgery(EACTS) European Heart Journal (2020) 00, 1—126
Антикоагулянтная терапия
Вопрос врача - что назначить?
–Ничего
–Аспирин
–Гепарин
–Варфарин
–Дабигатран
–Ривароксабан
ОТВЕТ – шкала CHA2DS2-VASc и Факторы Риска
Риск инсульта при ФП по CHA2DS2-VASc
Показатель |
Баллы |
|
|
Инсульт, ТИА |
2 |
или тромбоэмб. |
|
в анамнезе |
|
Возраст ≥75 лет |
2 |
ХСН с ФВ ЛЖ |
1 |
≤40% |
|
Гипертензия |
1 |
Сахарный |
1 |
диабет |
|
Возраст 65–74 |
1 |
лет |
|
Женский пол |
1 |
Сосудист. б-ни |
1 |
Сумма
баллов
|
CHA2DS2 |
Ежегодная |
|
|
-VASc |
частота инсульта |
|
9 |
23.64% |
|
|
8 |
22.38% |
|
|
7 |
21.50% |
|
|
6 |
19.74% |
|
|
5 |
15.26% |
|
|
4 |
9.27% |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
5.92% |
|
|
|
|
|
2 |
3.71% |
|
|
1 |
2.01% |
|
|
0 |
0.78% |
|
|
Camm A. et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429
Рекомендации ESC 2012 по ФП: выбор ОАК для конкретного пациента
Неклапанная ФП
Клапанная ФП
Да
Нет
< 65 лет и только ФП, включая женщин Да Нет
Оценка риска инсульта по CHA2DS2-VASc
0 |
1 |
≥2 |
Оральные антикоагулянты (ОАК)
Оценка риска кровотечения (шкала HAS-BLED); учет предпочтений пациента
НЕТ антитромботической |
Новые ОАК; |
Антагонисты витамина К |
терапии |
ривароксабан, |
(Варфарин) |
|
апиксабан, дабигатран |
|
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Фармакологическая кардиоверсия ФП
Препарат, |
Доза |
Последующая |
Риски |
эффективность |
|
дозировка |
|
|
|
|
|
Амиодарон |
5 мг/кг в/в за 1 ч |
50 мг/ч |
Флебит, гипотензия, |
(80-90% за 24 ч) |
|
|
|
Пропафенон |
450-600 мг рer |
- |
Не показан при орг. |
(41-91% за 3-8 ч) |
os |
|
кардиал. патологии |
|
|
|
QRS, ТП 1:1 |
Препараты для урежения ЧЖС при ФП
|
В/в введение |
Поддерживающая доза |
|
|
|
|
Бета-адреноблокаторы |
|
Метопролол СR/XL |
2,5-5 мг |
100-200 мг 1 раз |
Бисопролол |
нет |
2,5-10 мг 1 раз |
Атенолол |
нет |
25-100 мг 1 раз |
Эсмолол |
10 мг |
нет |
Пропранолол |
1 мг |
10-40 мг 3 раза |
Карведилол |
нет |
3,125-25 мг 2 раза |
Недигидропиридиновыеантагонистыкальция |
|
|
Верапамил |
5 мг |
40 мг 2 раза, 360 мг 1 раз |
Дилтиазем |
нет |
60 мг 3 раза, 360 мг 1 раз |
Сердечныегликозиды,препараты |
III класса |
|
Дигоксин |
0,5-1 мг |
0,125-0,5 мг 1 раз |
|
|
|
Амиодарон |
5 мг/кг за 1 ч, затем 50 мг/ч |
100-200 мг 1 раз |
Дронедарон |
нет |
400 мг 2 раза |
Радиочастотная катетерная аблация (РЧКА)
Окклюзия ушка левого предсердия: профилактика
тромбоэмболий
Наджелудочковые тахикардии (НЖТ)
ØНЖТ- тахикардии, исходящие из или выше пучка Гиса с частотой предсердных и/или желудочковых сокращений в
покое свыше 100 уд/мин.
ØНЖТ включает в себя все виды тахикардий, кроме желудочковых и фибрилляции предсердий (ФП).
Термином «тахикардия с узкими комплексами QRS» обозначается таковая с шириной комплекса QRS ≤ 120 мс,
а тахикардией с широкими комплексами QRS считают
тахикардию с шириной комплекса QRS > 120 мс.