Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii
.pdfподумайте об активном контроле над гипертензией перед индукцией и пробуждением:
нитропруссид натрия инфузионно; лабетолол в/в, болюсно (5—10 мг);
эсмолол в/в, болюсно (10—50 мг) или инфузионно; фентанил в/в, 50—150 мкг.
ЭТТ малого размера и оборудование для трудной интубации должны находиться в операционной и быть готовы к применению (см. Ситуацию 3,
Трудная интубация трахеи).
Осложнения
Дистресс плода. Коагулопатия. Тяжелое кровотечение. Трудная интубация трахеи. Внутричерепное кровоизлияние. Отек мозга.
Сердечная, дыхательная, почечная или печеночная недостаточность. Подкапсульная гематома печени.
Рекомендуемая литература
Gutsche B.B., Cheek Т. G.: Anesthetic considerations in preeclampsia. p.
305.
In ShniderS. M., Levinson G. (eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993. Moran D. H.: Pregnancy-induced
hypertension, p. 25. In OstheimerG. W.
(ed). Manual of Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 1992. Ramanathan J.: Anesthetic consideration in preeclampsia. Clin.
Perinatol.
18:875, 1991. Ramos-Santos E., Devoe L., Wake field M. et al.: The effects of epidural
anesthesia on the Doppler velocimetry of umbilical and uterine arteries in normal and hypertensive patients during active term labor. Obstet. Gynecol. 77:20, 1991.
74. ТОТАЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Определение
Тотальная спинальная анестезия есть избыточное распространение местного анестетика по СМЖ в краниальном направлении.
Этиология
Избыточная доза местного анестетика, введенного во время спинальной или эпидуральной анестезии.
Нераспознанная пункция твердой мозговой оболочки при установке эпидурального катетера.
Миграция эпидурального катетера в субарахноидальное пространство с последующим попаданием туда же введенного через него местного анестетика.
Типичные случаи
Роженица, которая нуждается в меньшей дозе местного анестетика для проводниковой блокады.
Трудности при пункции эпидурального пространства или введении эпидурального катетера.
Профилактика
Используйте соответствующие дозы местного анестетика. Перед введением полной дозы местного анестетика в эпидураль-ный катетер введите тест-дозу местного анестетика:
тест-доза должна составлять 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином 1:200000.
Применяйте разведенный раствор местного анестетика. Тщательно мониторируйте роженицу во время проводниковой блокады.
Проявления
После того как в субарахноидальное пространство непреднамеренно ввели большой объем местного анестетика, симптоматика может развиться очень быстро.
Гипотензия. Тошнота и рвота. Заложенность носа. Брадикардия. Неконтактность. Остановка дыхания. Остановка сердца.
Ситуации с похожими признаками
Гипотензия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Судороги (см. Ситуацию 47, Судороги, и Ситуацию 73, Преэк-лампсия
и эклампсия).
Передозировка местного анестетика (см. Ситуацию 43, Токсичность местных анестетиков, и Ситуацию 71, Гипотензия после проводниковой блокады).
Вазовагальный эпизод.
Ошибочная медикаментозная терапия (см. Ситуацию 60, Случайная подмена шприца или ампулы).
Как действовать
Оборудование и медикаменты для реанимации должны быть под рукой везде, где выполняются проводниковые блокады.
Обратитесь за помощью. Вентилируйте роженицу 100 % FiО2 мешком или маской:
немедленно выполните прием Селлика. Проверьте кровяное
давление. Интубируите трахею.
При отсутствии гипотензии и сохраненном сознании с целью достижения амнезии введите в/втиопентал, 50—200 мг. Для адекватной мышечной релаксации перед интубацией
может потребоваться сукцинилхолин в/в, 1—1,5 мг/кг. Поддерживайте левое смещение матки.
Энергично корригируйте гипотензию:
быстро введите в/в болюсно жидкости, 250—500 мл; введите эфедрин в/в, 5—25 мг болюсно;
корригируйте брадикардию атропином в/в, 0,5—2 мг и(или) эфедрином;
если этими мерами гипотензия быстро не корригируется, введите адреналин в/в, 10—100 мкг. При остановке сердца: немедленно начинайте СЛР (см. Ситуацию 69, Остановки сердца у роженицы}',
если плод жизнеспособен, а немедленные реанимационные мероприятия безуспешны, должно быть быстро выполнено кесарево сечение; для повышения шансов на выживание матери и плода это решение
должно быть принято в течение 5 мин с момента остановки.
Реанимация матери облегчается после родоразреше-ния в связи с ликвидацией аортокавальной компрессии.
Осложнения
Аспирация желудочного содержимого. Ишемия или повреждение мозга или миокарда.
Рекомендуемая литература
Bussell G. M., Levinson G.: Anesthesia related mortality, p. 455. In ShniderS. M.,
LevinsonG. (eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993. Shnider S. M. Levinson G., Ralston D.: Regional anesthesia
for labor, p. 135.
In ShniderS. M., Levinson G. (eds). Anesthesia for Obstetrics. 3 rd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.
Глава 11
Ситуации в педиатрической практике 75. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА Определение
Инородное тело, аспирированное в дыхательные пути.
Этиология
Инородное тело, аспирированное ребенком.
Попадание в трахею зубов, смещенных при манипуляциях на верхних дыхательных путях.
Хирургический материал, оставшийся в дыхательных путях после хирургического вмешательства.
Типичные случаи
У детей в возрасте от 7 мес до 4 лет:
аспирация инородного тела является ведущей причиной смерти у детей моложе 1 года;
чаще всего инородным телом оказывается пища» но нередко дети аспирируют бусинки, булавки, кнопки, монеты или детали игрушек. После хирургических вмешательств.
Профилактика
Следует поощрять программы домашней безопасности по хранению мелких предметов в местах, недосягаемых для маленьких детей. Следует проявлять осторожность при выполнении ларингоскопии. Возможно, следует удалять шатающиеся зубы перед ларингоскопией.
Необходимо убедиться, что все хирургические материалы, находившиеся во время операции в верхних дыхательных путях, перед экстубацией удалены.
Проявления
Кашель.
Расстройства дыхания. Цианоз.
Ослабление дыхательных шумов. Тахипноэ. Стридор. Сопение. Кровохарканье. Охриплость голоса. Лихорадка. Афония.
Рентгенологическая визуализация инородного тела, пневматиза-ция инфильтратов или ателектазов:
чаще всего инородные тела встречаются в основном бронхе, несколько чаще в правом.
Ситуации с похожими признаками
Рецидивирующая пневмония, не связанная с аспирацией инородного тела. Инородное тело в пищеводе. Круп.
Как действовать Подтвердите диагноз аспирации инородного тела:
проверьте насыщение Оу перед продолжением процедуры убедитесь в адекватности оксигенации
и вентиляции; проведите физикальное обследование дыхательных путей и грудной
клетки;
проверьте симметрию дыхательных шумов, бронхо-спазма; выполните рентгенографию грудной клетки, обратив внимание на: наличие и ликвидацию инородного тела; пневматизацию; ателектазы; пневмонию.
Протокол индукции в анестезию для пациентов с аспирацией инородного тела.
Перед началом индукции в анестезию тщательно преоксигенируйте
легкие.
В любой момент обструкция дыхательных путей может стать полной; в этом случае немедленно должна быть выполнена бронхоскопия жестким бронхоскопом для удаления обтурирующе-го предмета или смещения его таким образом, чтобы стала возможной вентиляция легких полностью или хотя бы частично. Применяйте индукцию ингаляционным анестетиком со 100 % О2:
поддерживайте спонтанную вентиляцию; поддерживайте FiО2 на уровне 100%.
После индукции в анестезию бронхоскопист обычно интубирует трахею вентиляционным бронхоскопом с целью удаления инородного тела:
может иметь место повышенное сопротивление вентиляции при вставлении телескопических линз и попытке
ивл; может оказаться необходимым чередовать попытки поиска
и удаления инородного тела с ИВЛ. Облегчайте прохождение
инородного тела через голосовую щель:
поддерживайте уровень анестезии, достаточный для предупреждения кашля и движений пациента;
подумайте о том, чтобы непосредственно перед удалением инородного тела ввести пациенту небольшую дозу мышечного релаксанта краткосрочного действия. Если удалить инородное тело через бронхоскоп
не удается, а вентиляция неадекватна, могут потребоваться экстренные торако-томия и бронхотомия.
После удаления инородного тела трахеобронхиальное дерево должно быть обследовано на наличие травм и повреждения слизистой.
После бронхоскопического обследования интубируйте трахею ЭТТ и пробуждайте пациента:
для экстубации применимы обычные критерии.
Осложнения
Пневмония: химический пневмонит;
бактериальная инфекция.
Разрывы дыхательных путей. Гипоксемия.
Гиперкарбия.
Массивное легочное кровотечение. Тяжелый бронхоспазм. Пневмоторакс.
Рекомендуемая литература
Hol^man R. S.: Advances in pediatric anesthesia: implications for otolaryngology. Ear Nose Throat J. 71:99, 1992. Keon Т. P.: Bronchoscopy
for a foreign body, p. 203. In Stehling L. (ed).
Common Problems in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year Book, St. Louis, 1992.
Ma^e A., Block E.: Stridor in pediatric patients. Anesthesiology 50:132, 1979. McGuirt W. F., Holmes K. D., Feehs R., Browne J. D.: Tracheobronchial
foreign bodies. Laringoscope 98:615, 1988. Pasaoglu I., Dogan R., Demircin M. et al.: Bronchoscopic removal of foreign
bodies in children: retrospective analysis of 822 cases. Thorac. Cardiovasc. Surg, 39:95, 1991.
76ЭПИГЛОТТИТ (СУПРАГЛОТТИТ)
Определение
Эпиглоттит (супраглоттит) есть инфекция эпи- и супрагор-танных (слизистая черпаловидного хряща и черпалонадгортанная складка) структур.
Этиология
Бактериальная инфекция:
до появления соответствующей вакцины Haemophilus unfluenzae тип Б, был наиболее часто встречающимся бактериальным агентом;
стрептококки группы А. Вирусная инфекция: вирус парагриппа.
Типичные случаи
У детей в возрасте 3—5 лет:
эпиглоттит может развиться в любом возрасте, в частности у детей до 1 года, подростков и взрослых;
пик частоты случаев приходится на весну и осень.
Профилактика
Профилактическая вакцинация детей против Haemophilus influenwe. Своевременное распознавание и лечение инфекций верхних ды-
хательных путей.
Проявления
Удобное мнемоническое правило запоминания симптоматики — «четыре Д»: дисфагия, дисфония, диспноэ, друлинг (слюнотечение).
Резкое нарастание симптоматики тяжелой инфекции.
Пациент выглядит тяжелобольным с признаками интоксикации; могут наблюдаться тахикардия, жар, прострация; высокая температура; выраженные боли в горле, дисфагия. Стридор:
если присутствует, то обычно только при вдохе. Охриплости голоса
нет.
В первую очередь воспаляется поверхность надгортанника, прилегающая к языку; гортанная поверхность надгортанника и подсвязочное пространство обычно не поражены. Пациент часто сидит прямо, в положении «вынюхивания»:
это помогает прохождению воздуха через отечный надгортанник; рот может быть открыт, язык высунут; вследствие дисфагии может наблюдаться выраженное слюнотечение.
Болезненность гортани при наружной пальпации. Лабораторные анализы способствуют бактериальной инфекции:
лейкоцитоз с увеличением количества неразвитых лейкоцитов.
Боковая рентгенограмма шеи показывает отечный «симптом большого пальца» на уровне надгортанника.
Ситуации с похожими признаками
Круп:
подсвязочная локализация; младшая возрастная группа;
постепенное развитие (дни, а не часы); менее острая и резкая симптоматика;
«глубокая» симптоматика передней рентгенограммы шеи. Бактериальный трахеит:
лающий кашель, нетипичный для эпиглоттита (супра-глоттита); постепенное развитие; нет дисфагии, диспноэ, болей в горле. Ретрофарингеальный абсцесс:
характерны обструкция дыхательных путей или стридор.
Как действовать
Жизненно важно своевременно распознавать пациента с подозрением на эпиглоттит — это позволит поручить его ведение персоналу, обладающему соответствующим опытом до тех пор, пока не будет уточнен диагноз и выработана окончательная тактика.
Как можно раньше начинайте поддерживающую О2-терапию. Установите в/в доступ перед индукцией в анестезию только в том
случае, если это не приведет к ухудшению состояния верхних дыхательных путей.
Если состояние пациента не крайне тяжелое, выполните боковую и переднезаднюю рентгенограммы шеи.
Пациент должен быть под наблюдением персонала, имеющего опыт ведения ситуаций такого рода.
В случае немедленной необходимости или после рентгенологического подтверждения диагноза эпиглоттита обеспечивайте в операционной поддержку проходимости дыхательных путей.
Протокол обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с эпиглоттитом.
Проверьте, все ли анестезиологическое и хирургическое оборудование на месте и исправно:
ларингоскопы;
этт; мониторирующее оборудование; жесткий бронхоскоп;
набор для трахеостомии.
Начинайте общую анестезию ингаляцией галотана и 100 % О2 пациенту в положении сидя. В момент утраты пациентом сознания:
поддерживайте спонтанную вентиляцию; начните ППД (5—10 см Н^О); уложите пациента на спину;
установите в/в доступ, если этого не было сделано ранее. Для
ларингоскопии добейтесь достаточного уровня анестезии, ориентируясь на:
глазные симптомы; кровяное давление и частоту сердечных сокращений;
исчезновение участия межреберных мышц в акте дыхания и переход на спокойное диафрагмальное дыхание. Выполните прямую
ларингоскопию для уточнения возможных трудностей при интубации:
некоторые клиницисты на этом этапе предпочитают топическую анестезию 2—4 % лидокаином. Восстановите уровень анестезии,
достаточный для интубации. Интубируйте трахею при прямой ларингоскопии, используя оральную или назальную ЭТТ на размер 0,5—1 (0,5—1 мм внутреннего диаметра) меньше нормальной.
После обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть взят посев крови и немедленно начата антибиотикотерапия.
Интубация и пребывание пациента в О И Т могут быть необходимы в последующие 24—48 ч, хотя есть сообщения об эффективности во многих случаях двух доз антибиотиков и короткого (6 ч) курса инвазивной поддержки дыхательных путей.
Осложнения
Генерализация инфекции, вызвавшей эпиглоттит. Гипоксемия. Гиперкарбия.
Отек легких вследствие негативного давления вдоха при обструкции дыхательных путей.
Рекомендуемая литература
Adair J. С., Ring W. H.: Management of epiglottitis in children. Anesth.
Analg. 54:622, 1975. Crockett D. M., Healy G. В., Me GUI T. J., Friedman E. M.: Airway
management of acute supraglottitis at the Children's Hospital, Boston: 1980-1985. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 97:114, 1988. Davis H. W.,
Gartner J. C., Galvis A. G. et al.: Acute upper airway
obstruction: croup and epiglottitis. Pediatr. Clin. North Am. 28:859, 1981. GerberA. С., Pfenninger J.: Acute epiglottitis: management by short duration
of intubation and hospitalization. Intensive Care Med. 12:407, 1986. Goldhagen J. L.: Supraglottitis in three young infants. Pediatr. Emerg. Care
5:175, 1989. Hannallah R. S.: Epiglottitis. p. 277. In Stehling L. (ed): Common Problems
in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year Book, St. Louis, 1992. Holbrook P. R., Zaritsky A. L.: Pediatric intensive care, p. 661. In Motoyama
E. K., Davise P. J. (eds). Smith's Anesthesia for Infants and Children,
5th. Ed. C. V. Mosby, St. Louis, 1990. Morrison J. E., Jr., Pashley N. R.: Retropharyngeal abscesses in children:
a 10-years review. Pediatr. Emerg. Care 4:9, 1988. Novotny W., Faden H., Mosovich L.: Emergence of invasive group A
streptococcal disease among young children. Clin. Pediatr. 31:596, 1992.
Travis К. W., Todres I. D., Shannon D. C.: Pulmonary edema associated with croup and epiglottitis. Pediatrics 59:695, 1977.
77. НЕВОЗМОЖНОСТЬ ВЕНТИЛЯЦИИ ПАЦИЕНТА С ОБЪЕМНЫМ ПРОЦЕССОМ СРЕДОСТЕНИЯ
Определение
Трахеальная или бронхиальная обструкция во время или после анестезии вследствие объемного процесса переднего средостения, препятствующая вентиляции легких.
Этиология
Внутреннее сдавление трахеи. Эрозия хрящей трахеи (трахеомаляция).
Примечание: во время спонтанной вентиляции пациент с объемным процессом переднего средостения компенсирует давление опухоли на трахею. Ингаляционные анестетики и мышечные релаксанты снижают мышечный тонус, поддерживающий трахею. Положение пациента на спине ведет к увеличению размера опухоли и ее кровенаполнению. Даже в отсутствие внутреннего давления на трахею хрящевая ее система может быть ослаблена настолько, что станет возможным спадение трахеи.
Типичные случаи
Упациентов с лимфогранулематозом или(реже) неходжкинской лимфомой.
Средостение является местом первичной локализации лимфогранулематоза в 54—81 % случаев, неходжкинской лимфомы — в 16—36 %.
Упациентов с диагностированными объемными процессами средостения вследствие тератомы, пузырной гигромы, тимомы, гемангиом,
сарком, десмоидных опухолей, пери кард иальных цист и диафрагмальных грыж Morgagni.
Профилактика
Тщательное определение наличия признаков и симптомов симптоматической трахеальной недостаточности;
непереносимость положения на спине.
Проведите спирометрию с определением кривой «поток—объем» в положении пациента сидя и лежа на спине для оценки динамики сдавления трахеи.
Если есть подозрение на объемный процесс средостения, следует выполнить переднезаднюю и боковую рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки.
Размер объемного образования средостения и степень сдавления трахеи следует сопоставить с возрастными и половыми нормами для данного пациента. Если поперечное сечение трахеи менее 50 % от расчетного, следует рассматривать возможность местной анестезии ТОЛЬКО для выполнения биопсии.
Возможно, следует подумать о предоперационной лучевой терапии (с защитой места биопсии) даже до гистологической диагностики, если риск обструкции дыхательных путей перевешивает необходимость немедленной гистологической диагностики. Во время индукции должен быть готов к применению жесткий
бронхоскоп.
Подумайте о жизнеспасающих методиках для пациентов высшей степени риска, например об изменении положения пациента и применении
АИК.
Проявления
Дооперационная симптоматика пациентов с объемным образованием средостения:
кашель; диспноэ или ортопноэ; цианоз;
стридор или стридорозное дыхание; утомляемость; синкопы; головная боль.
Синдром верхней полой вены также заставляет думать об объемном образовании средостения:
отечность лица; набухающие яремные вены;
отек соска зрительного нерва; парадоксальная пульсация. Интраоперационные проявления:
невозможность поддержания проходимости дыхательных путей; трудности при введении ЭТТ; невозможность вентиляции через ЭТТ;