Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii
.pdfHall K.D. (eds): Common Problems in Cardiac Anesthesia. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1987. Estafanous F. G.: Management of
emergency revascularization or cardiac reoperations, p. 833. In Kaplan J. A. (ed). Cardiac Anesthesia, 2nd Ed. WB
Saunders, Philadelphia, 1987. RomanoffM. E., Rung G. W.: Anesthetic, management in the precardio-
pulmonary bypass period, p. 202. In Hensley F. A, Martin D. E. (eds).
The Practice of Cardiac Anesthesia. Little, Brown, Boston, 1990. Tinker J. H. Cardiopulmonary bypass: technical aspects, p. 378. In Thomas S. J.
(ed). Manual of Cardiac Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 1984.
64. ГИПОТЕНЗИЯ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Определение
Среднее артериальное давление менее 50 мм рт. ст. во время искусственного кровообращения рассматривается как гипотензия.
Этиология Низкая вязкость крови вследствие гемодилюции. Снижение потока из
помпы АИК:
частичная окклюзия роликовой помпы; ошибка в расчете необходимого пациенту потока;
снижение венозного возврата в резервуар оксигенатора; гиповолемия. Трудности при канюляции аорты: расслоение аорты аортальной канюлей; аортальная канюля введена в аорту слишком глубоко;
канюляция сонной или безымянной артерии. Пережатие аортальной канюли аортальным зажимом. Сниженное ССС:
передозировка вазодилататоров; гипертермия.
Типичные случаи
Острое снижение вязкости крови при запуске АИК. Аортальная канюля введена слишком глубоко:
большая вероятность пережатия аортальным зажимом; возможен перегиб канюли. Частичная окклюзия роликовой помпы.
Заворот трубок роликовой помпы. Применение вазодилататоров; инфузионный насос или капельница:
включены случайно; неправильно настроены; неисправны.
Во время согревания после гипотермии. Антикоагулянты в присутствии
язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или других состояний, чреватых массовым кровотечением;
недавней канюляции крупного кровеносного сосуда.
Профилактика
Контроль артериального давления (САД 60—80 мм рт. ст.) во время канюляции аорты, наложения и снятия аортального зажима.
Наблюдайте за канюляцией, запуском АИК, наложением зажимов и информируйте хирурга о наблюдаемых отклонениях:
расслоении аорты; слишком глубоком введении аортальной канюли;
пережатии аортальной канюли аортальным зажимом. Применяя вазодилататоры, тщательно настраивайте инфузионный
насос или капельницу. Поддерживайте гематокрит не ниже 20% во время применения
рутинного ИК.
Во время ИК мониторируйте температуру по крайней мере в двух точках.
Проявления
Снижение САД во время ИК. Признаки органной гипоперфузии: олигурия; замедление медленного ритма ЭЭГ:
может наблюдаться при И К в норме вследствие гипотермии и применения барбитуратов;
При расслоении аорты могут наблюдаться:
острое расширение и голубоватый оттенок аорты; низкое САД; нарастание давления в аортальной перфузионной линии;
снижение венозного возврата.
Попадание кончика аортальной канюли в один из арочных сосудов проявляется в:
повышении давления в артериальной коммуникации АИК; низком САД; оторее, ринорее, конъюнктивальном отеке, отеке лица
вследствие мозговой гиперперфузии. Неожиданно быстрое введение вазодилататоров проявляется в:
высокой скорости потока в камере капельницы; слишком быстром движении подвижных частей инфузионного насоса.
Может временно сопровождать подсоединение нового ва-зодилататора к порту ЦВД-катетера либо недавнее изменение в скорости инфузии уже вводимого препарата.
Ситуации с похожими признаками
Артефакт инвазивного измерения кровяного давления (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Анафилаксия (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и стафилактоидные реакции).
Как действовать Убедитесь в факте снижения кровяного давления:
промойте артериальную линию:
проверьте трансдуцер, систему трубок, артериальный катетер на наличие обструкции, перегиба, рассоединения или пузырьков воздуха;
проверьте калибровку и обнуление трансдуцера; проверьте давление артериальной части контура помпы АИК;
при пульсирующем кровотоке измерьте кровяное давление прибором для НАД. Информируйте о гипотензии хирурга.
Просите хирурга пропальпировать аорту для оценки внутриаортального давления;
осмотрите аорту для исключения расслаивания; убедитесь, что кончик катетера находится в аорте.
Просите перфузиолога проверить наличие проблем с контуром АИК и устранить их.
Проверьте трубки АИК на наличие перегибов, обструкции или воздушной окклюзии венозной части контура;
проверьте параметры, заданные на помпе АИК; убедитесь в отсутствии окклюзии роликовой помпы АИК. Проверьте
инфузию всех вазодилататоров. Если применяется вазодилататор; проверьте темп инфузии, заданный на инфузион-ном насосе или
другом дозирующем устройстве; проверьте концентрацию вазодилататора. Если вазодилататор не
применяется, установите краник системы в положение ВЫКЛЮЧЕНО для исключения случайного введения вазодилататора. Остановите введение
всех вазодилататоров.
В/в инфузия нитропруссида натрия или НТГ дает кратковременный эффект.
Прекращение их введения может оказаться единственным, что нужно сделать для коррекции гипотензии. Убедитесь, что испарители выключены или убавлены. Восстанавливайте кровяное давление:
просите перфузиолога временно увеличить производительность помпы
АИК;
введите фенилэфрин в/в (или прямо в резервуар оксиге-натора), 50— 200 мкг болюсно;
при стойкой гипотензии подумайте о применении фенил-эфрина или норадреналина инфузионно. Проверьте гематокрит:
при гематокрите менее 20% добавьте эритроцитную массу для повышения гематокрита и вязкости крови. Исследуйте ГАК и газы
смешанной венозной крови:
снижение напряжения О2 в смешанной венозной крови или выраженный метаболический ацидоз указывают на наличие тканевой гипоперфузии;
повысьте FiО2 до 100%;
повысьте производительность АИК; для коррекции тяжелого метаболического ацидоза
применяйте NaHCО2. Если обнаружено расслоение аорты,
немедленно прекращайте И К; реканюлируйте истинный просвет аорты дистальнее места расслоения
либо канюлируйте бедренную артерию; может потребоваться хирургическая коррекция расслоения.
Осложнения
Расслоение аорты или крупных сосудов. Неврологические поражения. Острая почечная недостаточность. Ишемия или инфаркт миокарда.
Рекомендуемая литература
DiNardo J. A.: Management of cardiopulmonary bypass p. 217. In DiNardoJ.A., Schwartz M. J. (eds). Anesthesia for Cardiac Surgery. Appleton & Lange, East Norwalk, CT, 1990. Johnston W E.: Aortic
dissection with cardiopulmonary bypass arterial
cannula p. 21. In RevesJ. G., Hall J. D. (eds). Common Problems in Cardiac Anesthesia. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1987. Larach D R •
Anesthetic management during cardiopulmonary bypass, p. 22 J.
In Hensley F. A., Martin D. E. (eds). The Practice of Cardiac Anesthesia. Little, Brown, Boston, 1990.
65. КОАГУЛОПАТИЯ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Определение
Геморрагический диатез после применения И К может быть следствием дефицита или дисфункции тромбоцитов или свертывающей системы.
Этиология
Циркуляция антикоагулянта: неадекватная нейтрализация гепарина; ребаунд-эффект гепарина;
передозировка протамина. Тромбоцитопения.
Повреждение функции тромбоцитов. Низкая концентрация факторов свертывания в плазме.
две.
Первичный фибринолиз. Исходная врожденная или приобретенная коагулопатия.
Типичные ситуации
Пациенты с кардиохирургическими операциями в анамнезе. Длительное применение АИК:
повышенная активация тромбоцитов; потребление факторов свертывания. Операции, связанные с большой
кровопотерей. Энергичное кардиотомическое отсасывание. Пациенты, требующие применения аппаратов вспомогательного
кровообращения. Пациенты, подвергающиеся глубокой гипотермии (температура
тела ниже 20 °С). Исходно существовавшие коагулопатии; лекарственная терапия, угнетающая тромбоцитарные функции
(аспирин, дипиридамол); дисфункция печени; антикоагулянтная терапия; тромболитическая терапия;
хроническая почечная недостаточность; миелопролиферативные заболевания; тромбоцитопения.
Профилактика
Выявление пациентов с исходными клиническими или субклиническими формами коагулопатии.
Организуйте предоперационное исследование свертывающей системы крови:
пв, чтв.
Количество тромбоцитов, время кровотечения. Минимизация времени применения АИК. Использование мембранного оксигенатора для минимизации трав-
мирования крови и активации тромбоцитов. Минимизация отрицательного давления, применяемого при отсасывании из полости сердца. Применение соответствующих доз гепарина и протамина:
мониторирование свертываемости во время работы АИК; поддержка адекватной свертываемости (АВС выше 400 с).
Применение острой нормоволемической гемодилюции (забор аутокрови до начала работы АИК для последующей ретранс-фузии).
В предоперационном периоде прекращение лечения препаратами, способными вызвать дисфункцию тромбоцитов.
Рассмотрите возможность применения экспериментальной медикаментозной терапии в случаях высокого риска:
апротинина; эпсилон-аминокапроновой кислоты; транексамитовой кислоты.
К концу работы АИК следует иметь наготове препараты крови в случаях высокого риска коагулопатии:
пациенты с повторными кардиологическими операциями; длительность работы АИК более 3 ч.
Проявления
Кровоточивость тканей и краев операционной раны после введения адекватной дозы протамина.
Нарастание количества отделяемого из дренажа средостения после закрытия грудной клетки. Кровоточивость мест инъекций, ран, слизистых. Отклонения в результатах лабораторных исследований свертывающей системы:
удлинение АВС, не корригируемое введением дополнительной дозы протамина;
тромбоцитопения; удлинение ПВ и ЧТВ;
увеличение тромбинового и рептилазового времени; снижение уровня фибриногена;
повышение уровня продуктов деградации фибрина. Гипотензия, тахикардия. Тампонада перикарда.
Ситуации с похожими признаками
Хирургическое кровотечение вследствие распознаваемой причины. Острое кровотечение (см. Ситуацию 1, Острое
кровотечение). Трансфузионная реакция (см. Ситуацию 41,
Трансфузионная реакция).
Ошибочные результаты лабораторных исследований. Тампонада перикарда вследствие других причин (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда}.
Как действовать Хирургическая коррекция показана, если
по дренажу средостения отделяется более 300—400 мл/ч, выделение продолжается и лабораторные тесты на свертываемость дают нормальные результаты;
вьывляются признаки тампонады перикарда (см. Ситуацию 16,
Тампонада перикарда).
До остановки кровотечения проводите поддерживающую терапию. Поддерживайте О ЦК:
при необходимости инфузией кристаллоидов, коллоидов и крови; при необходимости используйте вазопрессоры для поддержания
кровяного давления (см. Ситуацию 7, Гипотензия}.
Поддерживайте нормотерапию (см. Ситуацию 37, Гипотермия). используйте согревающие одеяла или воздушный обогреватель;
согревайте все вводимые в/в жидкости. Не допускайте гипертензии: поддерживайте адекватную седацию; применяйте вазодилататоры;
Подумайте о разумном применении ПДКВ для снижения интенсивности венозного кровотечения после закрытия грудной клетки.
Оцените результаты лабораторного исследования свертывающей системы.
Проверьте АВС.
Вводите дополнительные дозы протамина до восстановления контроля над АВС или пока не прекратится его (АВС) снижение. Проверьте время кровотечения. Отошлите в лабораторию пробы крови для определения:
количества тромбоцитов; ПВ; ЧТВ;
фибриногена;
продуктов деградации фибрина.
При тяжелом кровотечении начинайте эмпирическую терапию, не дожидаясь результатов лабораторных исследований:
восстанавливайте количество и функцию тромбоцитов; после введения протамина реинфузируйте всю свежую цельную кровь,
забранную у пациента до включения АИК; вводите тромбоцитную массу (1—1,5 единицы/10 кг), что должно
повысить количество тромбоцитов на 50000-80000/мм3.
Введите 4 единицы свежезамороженной плазмы (взрослым). В дальнейшем при применении препаратов крови следует руководствоваться лабораторными данными. Для дальнейшего ведения стойкой коагулопатии проконсультируйтесь с гематологом.
Если есть вероятность, что причиной кровотечения является первичный фибринолиз,
введите эпсилон-аминокапроновую кислоту (5 г болюсно, затем инфузия 1 г/ч в течение 6 ч).
Осложнения
Трансфузионная реакция. Трансфузионная вирусная инфекция. Гиперволемия. Медиастинит вследствие повторной операции.
Рекомендуемая литература
Campbell F. W., Jobes D. R., Ellison N.: Coagulation management during and after cardiopulmonary bypass, p. 546. In Hensley F. A., Martin D. E. (eds). The Practice of Cardiac Anesthesia. Little, Brown, Boston,
1990. Comunale M. E., Lisbon A.: Postoperative care of the cardiac surgical patient, p. 313. In DiNardoJ.A., Schwartz M. J. (eds). Anesthesia for Cardiac Surgery. Appleton & Lange, Ease Norwalk, CT, 1990. Mammen E.
F., Koets E. F., Washington В. С. et al.: Hemostasis changes
during cardiopulmonary bypass surgery. Semin. Thromb. Hemost. 11:281, 1985.
66. СИНДРОМ НИЗКОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ПОСЛЕ ОТКЛЮЧЕНИЯ АИК
Определение
Неадекватный сердечный выброс после прекращения И К.
Этиология
Дооперационное снижение желудочковой функции (фракция выброса менее 0,40).
Неадекватная хирургическая коррекция или реваскуляризация. Продолжительное полное пережатие аорты. Неадекватная защита миокарда в процессе И К, особенно при:
длительной фибрилляции желудочков до или после наложения аортального зажима;
неадекватной холодовой кардиоплегии; растяжении желудочков.
Ишемия или инфаркт миокарда до операции или в период перед применением АИК. Аритмии.
Типичные случаи
Тяжелая ИБС.
Тяжелые заболевания клапанного аппарата сердца.
Эмболия коронарных сосудов (частицами вещества или воздухом). Острая тампонада перикарда.
Ацидоз.
Гипоксемия.
Гиповолемия.
Повышенное ССС (вследствие гипотермии или неразумного использования вазопрессоров).
Неадекватная инотропная поддержка.
Структурные изменения вследствие хирургического вмешательства: остаточное внутрисердечное шунтирование; остаточная обструкция или недостаточность клапанов (протеза или
естественного); пересечение коронарных артерий.
После введения протамина.
Профилактика
Наблюдайте за используемыми методиками защиты миокарда и информируйте хирурга о любых отклонениях в их применении.
Тщательно контролируйте гемодинамический статус пациента. Оптимизируйте состояние пациента до прекращения И К.
При клинических показаниях начинайте в/в инфузию ино-тропов и(или) вазодепрессоров или вазодилататоров;
корригируйте метаболический ацидоз, если он есть; убедитесь, что в резервуаре оксигенатора объем крови достаточен для
восстановления ОЦК пациента после прекращения И К.
Проявления
Сниженный сердечный выброс. Гипотензия.
Малое возрастание объема жидкости вызывает диспропорциональный подъем ЦВД и ДЗЛК. Повышение ССС. Снижение тканевой перфузии:
сниженная периферическая перфузия; снижение насыщения О2 смешанной венозной крови; олигурия; ацидоз.
Ситуации с похожими признаками
Артефакт системы измерения кровяного давления; неисправность трансдуцера кровяного давления; несоответствующий вес трансдуцера.
Спазм лучевой артерии или отсутствие корреляции между давлением в лучевой артерии и в центральной артериальной системе другой природы.
Как действовать Оптимизируйте ритм и частоту сердечных сокращений
Поддерживайте ЧСС 70—100 в 1 мин. Эпикардиальный искусственный водитель ритма.
Последовательное навязывание АВ-ритма улучшит наполнение желудочков и увеличит ударный объем, особенно если для поддержания адекватного сердечного выброса требуется предсердное сокращение (т.е. стеноз аорты, низкая податливость левого желудочка). Фармакологическая поддержка (т.е. допамин, добу-тамин, адреналин, амринон). Оптимизируйте сердечный ритм:
конвертируйте или контролируйте фибрилляцию желудочков или переходные ритмы (см. Ситуацию 19, Наджелудочковые аритмии);
подавляйте аритмии (см. Ситуацию 15, Нелетальные желудочковые аритмии):
лидокаин в/в, 1 мг/кг болюсно, затем инфу-зионно 1—4 мг/мин; бретилиум в/в, 5 мг/кг, затем инфузионно 1— 2 мг/мин;
Mg^, 1—2 г, в виде медленной инфузии. Оптимизируйте давление
наполнения сердца:
вводите жидкости болюсно, для подъема ДЗЛК на 10— 20 мм рт. ст.; у пациентов с очень низкой предоперационной податливостью левого
желудочка может потребоваться еще более высокое ДЗЛК.
Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.
Вентилируйте пациента с FiO., = 100%. Проверьте ГАК с тем, чтобы убедиться в отсутствии увеличения артериального рСО-,;
респираторный ацидоз отрицательно сказывается на функции правого желудочка. Убедитесь, что вазоактивные вещества
достигают кровотока:
убедитесь, что инфузионный насос действительно подает вазоактивный препарат;
проверьте расчеты установки каждого инфузионного насоса. Не
допускайте перерастяжения сердца:
вводите болюсно малые дозы адреналина в/в, 5—10 мкг; будьте готовы срочно вернуться к И К.
Если корригировать сниженный сердечный выброс не удается, подумайте о применении механических средств улучшения сердечного выброса:
ВАБП; прибор поддержки левого желудочка.
Осложнения
Ишемия или инфаркт миокарда. Церебральная ишемия. Почечная недостаточность. Отек легких.
Осложнения ВАБП или прибора поддержки левого желудочка: нарушение перфузии нижних конечностей; тромбоцитопения;
газовая эмболия; почечная недостаточность; каузальгия.
Рекомендуемая литература
Comunale М. Е., Lisbon A.: Postoperative care of the cardiac surgical patient, p. 318. In DiNardoJ.A., Schwartz М. J. (eds). Anesthesia for Cardiac Surgery. Appleton & Lange, East Norwalk, CT, 1990.
67. МАССИВНАЯ СИСТЕМНАЯ ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ
Определение
Попадание больших объемов воздуха в систему кровообращения пациента во время или после применения АИК называется массивной системной воздушной эмболией.
Причины
Попадание воздуха в аорту из помпы АИК через аортальную канюлю. Засасывание воздуха в сердце через место канюляции аорты или другие
точки, через которые проводилось активное отсасывание из левого желудочка или легочной артерии для опорожнения сердца.
Типичные случаи
Попадание воздуха в аорту из помпы АИК: воронкообразование в оксигенаторе с низким уровнем крови;
неправильная установка тревожной сигнализации низкого уровня оксигенатора в процессе ИК;
во время возврата крови пациенту из оксигенатора после прекращения
ИК;
при отвлечении внимания перфузиолога для управления другими приборами;
оборудованием для сбора аутокрови; ВАБП; газоанализатором крови.
Использование оксигенатора типа "hard shell» или резервуара отсоса из кардиотомического отверстия. Экстренное ИК, требующее быстрого запуска оксигенатора и
контура помпы АИК. Реверсия опорожнения или промывка линий в головке помпы:
поток может оказаться противоположным желаемому; резервуар отсоса из кардиотомного отверстия может стать
нагнетателем воздуха.
Профилактика
Убедитесь, что перфузиолог достаточно тщательно проверяет и настраивает оксигенатор и контур:
перед началом процедуры изыщите и удалите весь воздух из оксигенатора и линий АИК;
установите тревожную сигнализацию низкого объема оксигенатора;