Инфекции
.pdf
К
Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз
Общие принципы фармакотерапии
Рекомендуются применение антимикотиков и устране ние или снижение выраженности факторов риска (уда ление всех внутрисосудистых катетеров, купирование нейтропении и пр.). Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противог рибковым ЛС, а также от клинического состояния па циента. Если пациент до развития заболевания получал антифунгальную профилактику азольными ЛС, назна чается амфотерицин В.
Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 недель после исчезновения всех клинических признаков и последнего выявления Candida spp. из кро ви (очага поражения). После завершения лечения пока зано наблюдение в течение не менее двух месяцев для исключения возникновения поздних очагов гематоген ной диссеминации.
C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis
Амфотерицин В |
в/в 0,6 мг/кг/сут |
111
Схемы лечения. Инфекции
Вориконазол |
в/в 6 мг/кг в 1 е сут, затем по 4 мг/кг или перо |
|
рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или |
|
400 мг/сут (масса тела > 40 кг) каждые 12 ч |
|
|
Каспофунгин |
в/в 70 мг в 1 е сут, затем по 50 мг/сут 1 р/сут |
Флуконазол |
в/в 6 мг/кг/сут |
|
|
C. glabrata
Амфотерицин В |
в/в 0,8–1,0 мг/кг/сут |
Вориконазол |
в/в 6 мг/кг в 1 е сут, затем по 4 мг/кг или перо |
|
рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или |
|
400 мг/сут (масса тела > 40 кг) |
|
|
Каспофунгин |
в/в 70 мг в 1 е сут, затем по 50 мг/сут |
Флуконазол |
в/в 12 мг/кг/сут |
|
|
C. krusei
Амфотерицин В |
в/в 1,0 мг/кг/сут |
Вориконазол |
в/в 6 мг/кг в 1 е сут, затем по 4 мг/кг или перо |
|
рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или |
|
400 мг/сут (масса тела > 40 кг) |
|
|
Каспофунгин |
в/в 70 мг в 1 е сут, затем по 50 мг/сут |
|
|
C. lusitaniae, С. guilliermondii
Каспофунгин |
в/в 70 мг в 1 е сут, затем по 50 мг/сут |
Вориконазол |
в/в 6 мг/кг на 1 е сут, затем по 4 мг/кг или перо |
|
рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или |
|
400 мг/сут (масса тела > 40 кг) |
|
|
Флуконазол |
в/в 6 мг/кг/сут |
|
|
Возбудитель не определен
Амфотерицин В |
в/в 1,0 мг/кг/сут |
Вориконазол1 |
в/в 6 мг/кг на 1 е сут, затем по 4 мг/кг или перо |
|
рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или |
|
400 мг/сут (масса тела > 40 кг) |
|
|
|
|
1По показаниям амфотерицин В заменяют липосомальным амфоте рицином В по 3 мг/кг/сут. После стабилизации состояния пациента и определения вида возбудителя амфотерицин В или амфотерицин B липосомальный могут быть заменены флуконазолом.
112
Каспофунгин1 в/в 70 мг в 1 е сут, затем по 50 мг/сут
Состояние пациента нестабильно (шок, полиорганная недостаточность):
Амфотерицин В1 |
в/в 0,6 мг/кг/сут |
Вориконазол |
в/в 6 мг/кг на 1 е сут, затем по 4 мг/кг или перо |
|
рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или |
|
400 мг/сут (масса тела > 40 кг) |
|
|
Каспофунгин |
в/в 70 мг в 1 е сут, затем по 50 мг/сут |
|
|
Кандидоз
инвазивный
Общие принципы фармакотерапии
Адекватность антимикотической терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение, пос
кольку это заболевание характеризуется тяжестью К клинических проявлений и высокой летальностью (30–70%).
Основными антимикотиками для лечения инвазив ного кандидоза являются амфотерицин В, флуконазол, вориконазол и каспофунгин. Если пациент до развития заболевания получал антифунгальную профилактику азольными ЛС, назначается амфотерицин В. Роль дру гих системных азольных ЛС (кетоконазол и итракона зол) менее значима в связи с их вариабельной биодос
1По показаниям амфотерицин В заменяют липосомальным амфоте рицином В по 3 мг/кг/сут. После стабилизации состояния пациента и определения вида возбудителя амфотерицин В или амфотерицин B липосомальный могут быть заменены флуконазолом.
113
тупностью при пероральном приеме и относительно не большом опыте в лечении различных вариантов инва зивного кандидоза. Применение вместо амфотерицина В его липосомальных ЛС рекомендуется при наличии у пациента:
●почечной недостаточности (концентрация креати нина в сыворотке крови 221 мкмоль/л для взрос лых и 133 мкмоль/л для детей или клиренс кре атинина < 25 мл/мин);
●неэффективности амфотерицина В после его при менения в суммарной дозе 7 мг/кг веса;
●проявлений нефротоксичности амфотерицина В;
●некупируемых премедикацией выраженных ин фузионных реакциях при инфузии амфотерици на В.
При назначении лечения следует учитывать вид воз будителя и его чувствительность к антимикотикам. Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувстви тельностью к антимикотикам.
Схемы лечения. Инфекции
Антифунгальная профилактика
Реципиенты трансплантатов кроветворных стволовых клеток
●аллогенная ТКСК;
●аутологичная ТКСК у пациентов с гемобластоза ми, с риском продолжительного агранулоцитоза и/или мукозита, а также у получавших флудара бин или 2 хлородеоксиаденозин.
ЛС выбора
Флуконазол в/в 400 мг/сут с момента ТКСК до завершения периода нейтропении
114
Реципиенты трансплантатов печени
ЛС выбора
Амфотерицин B |
в/в 1 мг/кг/сут 5 дн |
липосомальный |
|
Флуконазол |
в/в 400 мг/сут 10 нед |
Эмпирическая антифунгальная терапия
Эмпирическая антифунгальная терапия у пациентов с резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией
●агранулоцитоз (количество палочкоядерных и сег
ментоядерных нейтрофильных гранулоцитов в пе риферической крови менее 0,5 109/л);
●лихорадка неясной этиологии, резистентная к
адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия, продолжительностью более 4–6 К суток.
ЛС выбора*
Амфотерицин В |
в/в 0,6–0,7 мг/кг/сут |
Амфотерицин B |
в/в 1–3 мг/кг/сут |
липосомальный |
|
|
|
Вориконазол |
в/в 6 мг/кг в 1 е сут, затем 4 мг/кг или перораль |
|
но 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут |
|
(масса тела > 40 кг) |
|
|
*Продолжительность лечения — не менее семи дней после норма лизации температуры тела, а также до завершения периода нейт ропении (> 1,0 109/л).
115
Схемы лечения. Инфекции
Альтернативные ЛС
Флуконазол |
в/в 6 мг/кг/сут |
Эмпирическая антифунгальная терапия при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза
упациентов без нейтропении
●лихорадка неясной этиологии продолжитель ностью более 4–6 суток, резистентная к адекват ной терапии антибиотиками широкого спектра действия;
●распространенная ( двух локализаций) колони зация Candida spp.;
●наличие двух и более факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза.
ЛС выбора1
Флуконазол в/в 6 мг/кг/сут
Альтернативные ЛС
Амфотерицин В |
в/в 0,6–0,7 мг/кг/сут |
Амфотерицин B |
в/в 1–3 мг/кг/сут |
липосомальный |
|
Профилактика после хирургических операций
●повторные перфорации ЖКТ.
1 Продолжительность лечения — не менее пяти дней после норма лизации температуры тела.
116
ЛС выбора
Флуконазол |
в/в 400 мг/сут до стойкой стабилизации состоя |
|
ния пациента |
Кандидоз
кожи
Общие принципы лечения
Лечение проводится на фоне устранения или снижения выраженности факторов риска, гигиенических мероп риятий.
ЛС выбора
Амфотерицин В |
местно 7–14 дн |
|
Бифоназол |
местно 7–14 дн |
К |
|
|
|
Изоконазол |
местно 7–14 дн |
|
Кетоконазол |
местно 7–14 дн |
|
|
|
|
Клотримазол |
местно 7–14 дн |
|
Миконазол |
местно 7–14 дн |
|
|
|
|
Нистатин |
местно 7–14 дн |
|
Натамицин |
местно 7–14 дн |
|
|
|
|
Нафтифин |
местно 7–14 дн |
|
Оксиназол |
местно 7–14 дн |
|
|
|
|
Циклопирокс |
местно 7–14 дн |
|
Эконазол |
местно 7–14 дн |
|
|
|
|
Альтернативные ЛС |
|
|
|
|
|
Кетоконазол |
внутрь 400 мг/сут 7–14 дн |
|
Флуконазол |
внутрь 150 мг 1 р/нед 14 дн |
|
|
|
|
117
Кандидоз кожи и слизистых оболочек хронический
Общие принципы лечения
Необходимы длительное повторное применение анти микотиков и коррекция иммунного дефекта. Использо вание антифунгальных ЛС для наружного применения обычно неэффективно.
ЛС выбора
Флуконазол внутрь 3 мг/кг/сут ежедневно 2–6 мес
Альтернативные ЛС
Итраконазол внутрь 3–6 мг/кг/сут ежедневно 2–6 мес
Схемы лечения. Инфекции
Кандидоз мочевыводящих путей
Общие принципы лечения
Применение антимикотиков показано только при нали чии клинических признаков инфекции или высоком риске развития инвазивного кандидоза. Важным усло вием успешного лечения является устранение факторов риска (удаление или замена мочевых катетеров и пр.).
ЛС выбора
Флуконазол |
внутрь 3 мг/кг/сут 7–14 дн |
118
Альтернативные ЛС
Амфотерицин В1 |
в/в 0,3–1,0 мг/кг/сут 1–7 дн |
Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50–200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов мочевыделительной системы.
Бессимптомная кандидурия у пациентов без факторов риска развития острого
диссеминированного кандидоза
Применение антимикотиков не рекомендуется. Показа но устранение или снижение факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация антимик робной терапии, коррекция сахарного диабета и т.д.).
Кандидоз
К
пищевода
Общие принципы лечения
Используются системные противогрибковые ЛС; при менение неабсорбируемых антимикотиков (нистатин, натамицин, леворин) обычно неэффективно.
1 При рефрактерности к лечению флуконазолом.
119
ЛС выбора
Флуконазол в/в по 100–200 мг/сут 2–4 нед
Альтернативные ЛС
Итраконазол |
внутрь по 200–400 мг/сут 2–4 нед |
Кетоконазол |
внутрь по 200–400 мг/сут 2–4 нед |
|
|
Флуконазол |
внутрь по 100–200 мг/сут 2–4 нед |
Амфотерицин В1 |
в/в по 0,3–0,7 мг/кг/сут 2–4 нед |
Схемы лечения. Инфекции
Кандидоз полости рта
Общие принципы лечения
Острый кандидоз полости рта
ЛС выбора
Флуконазол внутрь 100 мг/сут 3–14 дн
Альтернативные ЛС
Амфотерицин В |
местно по 1 мл 4 р/сут 7–14 дн |
суспензия |
|
100 мг/мл |
|
Клотримазол, |
местно по 1 мл 4 р/сут 7–14 дн |
р р 1% |
|
|
|
Леворина |
местно по 10–20 мл 3–4 р/сут 7–14 дн |
суспензия |
|
20 000 ЕД/мл |
|
|
|
1 При кандидозе, рефрактерном к другим антимикотикам.
120