4 курс / Фак. Педиатрия, эндокринология / Кафедра №1 / Осенний семестр 4к / 6 / Фак.пед Острые гнойные деструктивные пневмонии у детей Осень 6
.pdf
|
|
|
уровня |
уровня |
|
|
|
доказательности |
доказательности |
|
|
|
3b |
3b |
3b |
Отдельные |
|
Исследования |
Когортное |
|
исследования типа |
|
без |
исследование, |
|
«случай-контроль» |
|
последовательн- |
основанное на |
|
|
|
ого |
ограниченном |
|
|
|
использования |
числе |
|
|
|
референтных |
наблюдений |
|
|
|
стандартов |
|
4 |
Серии наблюдений, |
Серии |
Исследования по |
Серии |
|
когортные |
наблюдений |
принципу |
клинических |
|
исследования и |
или |
«случай- |
наблюдений или |
|
исследования типа |
прогностическ- |
контроль»; |
использование |
|
«случай-контроль» |
ие когортные |
использование |
неудовлетворите- |
|
неудовлетворитель- |
исследования |
неудовлетворит- |
льных |
|
ного качества |
неудовлетвори- |
ельных или не |
референтных |
|
|
тельного |
являющихся |
величин |
|
|
качества |
независимыми |
|
|
|
|
референтных |
|
|
|
|
величин |
|
5 |
Мнения экспертов |
Мнения |
Мнения |
Мнения |
|
без четкого |
экспертов без |
экспертов без |
экспертов без |
|
критического |
четкого |
четкого |
четкого |
|
анализа и |
критического |
критического |
критического |
|
обоснования |
анализа и |
анализа и |
анализа и |
|
|
обоснования |
обоснования |
обоснования |
Примечания:
1.Под гомогенностью понимается однонаправленность и сходство выраженности изучаемых эффектов во всех исследованиях, вошедших в систематический обзор.
2.Принцип «все или никто» выполняется в тех случаях, когда без лечения погибают все пациенты, а на фоне лечения некоторые выживают или, наоборот, без изучаемого воздействия часть пациентов выживают, а на фоне этого воздействия погибают все.
3.Под «абсолютным SpPin» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой специфичности диагностического метода; под «абсолютным SnNout» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой его чувствительности.
4.Валидизирующее исследование направлено на оценку качества специфического диагностического теста на основании уже имеющихся сведений о принципиальной возможности его практического применения.
5.Эксплоративное исследование направлено на выявление значимых диагностических признаков и обоснование возможности практического применения теста как такового.
31
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций
Уровень |
|
Основание рекомендации |
|
|
|
|||
убедительности |
|
|
|
|
|
|
|
|
A |
все проанализированные публикации удовлетворяют 1 уровню |
|||||||
|
доказательности |
|
|
|
|
|
|
|
B |
проанализированные публикации удовлетворяют 2 или 3 уровням |
|||||||
|
доказательности или являются экстраполяцией исследований 1 уровня |
|||||||
|
(использованием результатов исследований, полученных в одних |
|||||||
|
клинических ситуациях, в отношении других ситуаций, отличных от |
|||||||
|
оригинальных) |
|
|
|
|
|
|
|
C |
проанализированные |
публикации |
соответствуют |
4 |
уровню |
|||
|
доказательности |
или |
|
являются |
результатом |
экстраполяции |
||
|
исследований 2-3 уровня |
|
|
|
|
|
|
|
D |
проанализированные |
публикации |
соответствуют |
5 |
уровню |
|||
|
доказательности, |
дают |
противоречивую |
и |
неубедительную |
|||
|
информацию |
|
|
|
|
|
|
|
32
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-
правовых документов:
•Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 562н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи «детская хирургия»
•Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. №
203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
33
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов:
1. Алгоритм ведения (дети)
ОГДП МКБ 10: J85-J86/J85.1/J86/J93
Анамнез: ОРВИ. Жалобы: кашель, температура, недомогание, отсутствие аппетита, одышка
Рентгенография грудной клетки
Эмпирическая |
Нет |
Есть |
Да |
Пункция. Цитология, |
антибактериальная |
|
плеврит? |
|
микробиология, |
терапия |
|
|
|
биохимия экссудата |
|
|
|
|
|
|
Да |
Плеврит |
|
Пункция + |
соответствует |
||
|
|||
|
экссудативной |
||
антибиотики |
|
||
|
стадии? |
||
|
|
Нет
УЗИ плевральной полости
|
|
|
|
|
Плеврит |
|
|
|
|
|
Да |
соответствует |
|
|
|
|
Дренирование + |
|||
|
|
|
|
гнойно- |
||
|
|
|
фибринолитики |
|
||
|
|
|
|
фибринозной |
||
|
|
|
|
|
стадии? |
|
|
Нет |
Есть |
Да |
|
||
Торакоскопическая |
Удаление дренажа. Продолжение |
|||||
|
|
эффект? |
|
|||
|
|
антибактериальной терапии |
||||
санация плевральной |
|
|
|
|
||
полости |
|
|
|
|
|
|
Есть |
Нет |
|
|
Декортикация легкого |
|||
эффект? |
|
||
|
|
||
|
|
|
Да
34
Реабилитация
Приложение В. Информация для пациента
Острые гнойные деструктивные пневмонии – это хирургическое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.
Родители должны знать, что осложненная пневмония развивается преимущественно у детей раннего возраста (до 5 лет). В случае продолжительной лихорадки (более 5 дней), даже при смене антибиотиков; возникновения у ребенка учащенного, затрудненного дыхания, наблюдаемое в состоянии покоя, нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.
35
Приложение Г.
Антибактериальная терапия
Возбудитель и |
Терапия выбора |
Ситуации, |
Альтернативная |
его значение |
|
требующие |
терапия |
|
|
назначения |
|
|
|
альтернативной |
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
S.pneumoniae — |
Амоксициллин** |
Риск резистентности к |
Амоксициллин в |
основной |
в стандартной дозе — 45–50 |
S.pneumoniae к |
высокой дозе — 80–90 |
возбудитель ВП у |
мг/кг в сутки перорально |
пенициллинам или |
мг/кг в сутки перорально |
детей от 3 мес. до 5 |
Ампициллин** |
выделение PRSP |
|
лет, частый |
парентерально |
Микст-инфекция или |
ИЗАП в стандартной |
возбудитель ВП у |
|
подозрение на нее у |
дозе — 45–50 мг/кг в |
детей старше 5 лет, |
|
пациента получавшего β- |
сутки |
нечастый |
|
лактамные антибиотики в |
(по амоксициллину), |
возбудитель ВП у |
|
последние 3 мес. |
ЦС-2 перорально |
детей до 3 мес. |
|
Риск резистентности к |
ИЗАП в высокой дозе — |
|
|
S.pneumoniae к |
80–90 мг/кг в сутки |
|
|
пенициллинам или |
(по амоксициллину) |
|
|
выделение PRSP + микст- |
перорально |
|
|
инфекция или подозрение |
|
|
|
на нее у пациента, |
|
|
|
получавшего β-лактамные |
|
|
|
антибиотики в последние |
|
|
|
3 мес. |
|
|
|
Аллергия на β-лактамы |
Макролиды1, |
|
|
|
линкозамиды |
|
|
|
парентерально и |
|
|
|
перорально2 |
|
|
Тяжелое течение, развитие |
ЦС-2, ЦС-3 |
|
|
осложнений |
(цефотаксим**, |
|
|
|
цефтриаксон**), |
|
|
|
респираторные |
|
|
|
фторхинолоны |
|
|
|
парентерально3 |
H.infl uenzae — |
Амоксициллин** |
Риск продукции β- |
ИЗАП в стандартной |
редкий возбудитель |
в стандартной дозе — 45–50 |
лактамаз H.influenzae, |
дозе — 45–50 мг/кг в |
ВП у детей, |
мг/кг |
выделение штаммов |
сутки (по |
основное значение у |
в сутки перорально |
продуцирующих β- |
амоксициллину) |
детей от 3 мес. до 5 |
Ампициллин** |
лактамазы или |
перорально, ЦС-2 или |
лет |
парентерально |
эмпирическая АБТ у |
ЦС-3 парентерально или |
|
|
пациента, получавшего β- |
перорально4 |
|
|
лактамные антибиотики в |
|
|
|
последние 3 мес. |
|
|
|
Аллергия на β-лактамные |
Макролиды |
|
|
антибиотики |
(азитромицин**, |
|
|
|
кларитромицин**) |
|
|
|
перорально, |
|
|
|
фторхинолоны |
|
|
|
парентерально2, 3 |
|
|
Тяжелое течение, развитие |
ИЗАП, ЦС-3, ЦС-4, или |
|
|
осложнений |
карбапенемы |
|
|
|
парентерально |
S.aureus — редкий |
Оксациллин** |
Аллергия на β-лактамные |
Линкозамиды |
возбудитель ВП у |
парентерально |
антибиотики |
парентерально или |
детей, основное |
Цефазолин** |
|
перорально |
|
|
|
|
36
значение до 3 мес. |
парентерально |
Риск резистентности к |
Ванкомицин |
|
|
S.aureus к метициллину |
парентерально, |
|
|
или выявление MRSA |
линезолид** |
|
|
|
парентерально или |
|
|
|
перорально5 |
S.agalactiae — |
Ампициллин** |
Микст-инфекция или |
ИЗАП, ЦС-2 перорально |
частый возбудитель |
парентерально |
подозрение на нее у |
|
ВП у детей до 3 мес. |
Бензилпенициллин** |
пациента, получавшего β- |
|
S.pyogenes — |
парентерально |
лактамные антибиотики в |
|
редкий возбудитель |
Амоксициллин** |
последние 3 мес. |
|
ВП у детей |
перорально |
Аллергия на β-лактамные |
Макролиды перорально1, |
|
|
антибиотики |
линкозамиды |
|
|
|
парентерально или |
|
|
|
перорально |
|
|
Тяжелое течение, развитие |
ИЗАП, ЦС-2, ЦС-3 |
|
|
осложнений |
(цефотаксим**, |
|
|
|
цефтриаксон**), |
|
|
|
ванкомицин |
|
|
|
парентерально |
Бактерии семейства |
ИЗАП ± |
|
ЦС-2, ЦС-3 или ЦС-4 ± |
Enterobacteriaceae |
аминогликозид |
|
аминогликозид |
(E.coli, K.pneumoniae |
парентерально |
|
парентерально |
и др.) — редкие |
|
Выявление штамма, |
Карбапенемы ± |
возбудители ВП у |
|
продуцирующего β- |
аминогликозид |
детей, основное |
|
лактамазы расширенного |
парентерально |
значение до 3 мес. |
|
спектра |
|
|
|
|
|
M.pneumoniae и |
|
Тяжелое течение |
Макролиды или |
C.pneumoniae |
Макролиды1 |
|
респираторные |
— частые |
перорально |
|
фторхинолоны |
возбудители ВП у |
|
|
парентерально3 |
детей старше 5 лет, |
|
|
Доксициклин** |
редкие возбудители |
|
|
перорально6 |
ВП у детей с 3 мес. |
|
|
|
до 5 лет |
|
|
|
C.trachomatis — |
|
|
|
нечастый |
|
|
|
возбудитель ВП у |
|
|
|
детей до 3 мес. |
|
|
|
L.pneumophila — |
|
|
|
редкий возбудитель |
|
|
|
ВП у детей |
|
|
|
1.Могут применяться 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин**), 15-членные (азитромицин) и 16-членные макролиды (джозамицин**, мидекамицин, спирамицин). 16-членные макролиды могут сохранять активность в отношении штаммов стрептококков (в том числе, S.pneumoniae), резистентных к 14- и 15-членным макролидам.
2.При аллергии только на пенициллины возможно применение цефлоспоринов III–IV поколения (с осторожностью!).
3.Фторхинолоны противопоказаны к применению у детей до 18 лет в РФ, но разрешены в ряде других стран. Применение фторхинолонов у детей с ВП возможно только при жизнеугрожающих ситуациях по решению консилиума врачей.
4.Пероральные цефалоспорины III поколения возможно использовать только в случае верификации
H.influenzae.
5.Использование линезолида** предпочтительнее в виду его лучшей легочной фармакокинетики.
6.Применение доксициклина** допускается только у детей старше 8 лет.
37