4 курс / Фак. Педиатрия, эндокринология / Кафедра №1 / Осенний семестр 4к / 6 / Фак.пед Рентген 2 Осень 6

3)Обсуждение;

4)Обязательная дифференциальная диагностика;

5)Окончательное заключение;

6)Дифференциальная диагностика–категории болезней:

−Аномалии и пороки развития легких,

−Мальформации заболевания сердца и сосудов,

−Воспалительные заболевания,

−Состояния вследствие аспирации или инородных тел,

−Образования и кисты средостения,

−Злокачественные опухоли (лимфомы, мтс),

−Патология грудной стенки и костей.

Алгоритм описания рентгенограмм:

1.Паспортная часть (Ф.И.О., возраст, дата, исследования, отделение,);

2.Метод исследования (рентгенография, томография);

3.Маркировка и проекция: правая, левая, стоя, лежа, передняя, задняя ;

4.Оценка качества рентгенограмм (точность установки, жесткость рентгенограммы, наличие или отсутствие артефактов);

5.Описание рентгенологической картины:

−Определение фазы вдоха или выдоха;

6.Описание состояния мягких тканей (инородные тела, обызвествления);

7.Описание состояния костного скелета (форма грудной полости, ширина межреберных промежутков,

наличие травм и их осложнений, аномалии развития);

8.Описание легочного рисунка(не изменён, усилен, деформирован, обеднён, отсутствует);

9.Оценка прозрачности легочных полей (нормальная, повышена, снижена);

10.Характеристика структуры корней легких (положение, величина, структурность); 11.Состояние тени средостения (сердце и аорта-положение, величина, форма, контуры);

12.Состояние диафрагмальных синусов (реберно-и кардиодиафрагмального) и тени диафрагмы (высота стояния, наличие плевро-диафрагмальных сращений);

13.Определение симптома и рентгенологического синдрома патологии органов дыхания;

14.Заключение.

Основные рентгенологические синдромы, совокупность рентгенологических симптомов, характерных для

определённых патологических процессов называют синдромами болезней.

1.Тотальное или субтотальное затемнение (локализация, количество, форма,);

размеры, интенсивность, структура, контуры);

2.Ограниченное затемнение (доля, сегмент лёгкого);

3.Круглая тень - в диаметре менее 1 см;

4.Очаги: мелкие меньше 2,5 мм, средние от 2,5 мм до 5 мм, крупные очаги от 5 до 10 мм;

5.Патология легочного рисунка (усиление, ослабление или обеднение, деформация);

6.Патология корня лёгких и внутригрудных лимфатических узлов;

7.Обширное просветление (тотальное двусторонне-хроническая эмфизема лёгких, одностороннее у детей нужно думать об инородном теле, пневмотораксе);

8.Ограниченное просветление при этом наблюдается повышение прозрачности части лёгочного поля

(ограниченный пневмоторакс, кисты, буллы); 9.Полости (на рентгенограмме определяется кольцевидная тень, ограничивающая округлое просветление-это

может быть :воздушная киста, абсцесс, каверна, диафрагмальная грыжа).

Параметры образований выявляемых при рентгенологическом исследовании:

Каждое образование выявленное при рентгенологическом исследовании, должно быть охарактеризовано.

Параметрами образования:

1.Положение,

2.Число,

3.Форма,

4.Размеры,

5.Интенсивность тени (плотность),

6.Рисунок (структура),

7. Контуры,

8. Смещаемость.

Как запомнить? Нужно прочесть первые слоги перечисленных показателей и получится словосочетание «Почифораинрикос».

Например «в верхней доле правого лёгкого одиночное округлое плотное однородное образование с чёткими контурами размером 5х6 см при кашле и дыхании смещающееся с легочной тканью».

Единственное исключение из этого правила - тотальное одностороннее или двустороннее затемнение целого легочного поля. Здесь уже и положение, и число, и форма, и размеры тени обозначаются одним термином-»тотальное затемнение».

Заключение врача-рентгенолога-это не диагноз.

Протокол рентгенологического исследования следует завершать заключением.

Не существует отдельно рентгенологического диагноза Диагностическое заключение должно вытекать из описания, приведенного в протоколе.

Заключение должно быть конкретным (пневмония есть/нет, количество поражённых сегментов/долей, выпот в плевральную полость есть/нет)

Любые сомнения при рентгенографии трактуются как возможная пневмония.

В типичной клинической ситуации нужно собрать анамнез, ознакомиться с амбулаторной картой пациента,

общаться с лечащим врачом.

В отсутствии клинической информации дифференциальный диагноз выявленых изменений не возможен.

Любые сомнения при рентгенографии являются прямым показанием к СКТ лёгких.

Терминология в протоколе рентгеновского исследования и заключения:

Неправильная терминология в рентгенологических протоколах.

«бронхососудистая инфильтрация», «инфильтрация и неструктурность корней легких с обеих», «усиление и инфильтрация легочного рисунка с обеих сторон» , «двустороннее рассасывание нижнедолевой пневмонии слева», «корни в виде ветвей плакучей ивы», «тяжистостьв виде струй падающего дождя», «сердце в форме сидящей утки» , «вуалеобразное затемнение », «ветвистые корни» , «тяжистые корни» ,»тяжистое затемнение» и т.д.

Нельзя употреблять в протоколах имён собственных в названиях болезней, синдромов и симптомов, таких как

«очаг Пуля», «опухоль Пэнкоста», «латеральный треугольник Гетша».

Нужно отказаться от сокращения слов в протоколе рентгенологического описания, таких как : «лсиан»,«Р-мма», «Pulm.et cor-N».

Пример описания рентгенограммы органов грудной полости в норме.

Иванов И.И.,12.04.2004 г.р., рентгенограмма органов грудной полости в прямой передней и боковой проекциях, снимок выполнен стоя, № 15 от 14.04.2016г.

−Форма грудной клетки не изменена.

−Очагово-инфильтративных теней не выявлено.

−Легочный рисунок прослеживается, не изменён.

−Легочные поля прозрачные, без патологических изменений

−Корни лёгких нормальных размеров, структурные, не расширены

−Купола диафрагмы ровные, чёткие. Органы средостения не смещены.

−Сердце и аорта обычной формы, величины , положения, контуры ровные.

−Ребёрно-диафрагмальные и кардиодиафрагмальные синусы свободны.

−Костно-деструктивных изменений не выявлено.

Заключение: Патологических изменений органов грудной полости не выявлено.

Наиболее частые ошибки в работе рентгенолаборантов:

1.Нет маркировки снимков (ФИО, возраст, стоя/лёжа, передняя/задняя, левая/правая) 2.Срезают верхушки и синусы

3.Много артефактов на плёнке ( неправильное хранение рентгеновской плёнки, крестики, цепочки). 4.Переэкспонируют снимки (плёнка чёрная,значит в режимах используют повышенные значение напряжения

(кВ) или может быть подсвеченная плёнка,а так же просроченная рентгеновская плёнка. 5.Не используется диафрагма

6.Не используют средства рентгенозащиты.

Классификация пневмоний:

1.по этиологии – бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная,

смешанная (J13 –J18)

2.по месту возникновения:

−внебольничная (синонимы: домашняя, амбулаторная)

−госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная)

3.по морфологическим формам:

−очаговая - характеризуется одним или несколькими очагами ( в пределах дольки) пневмонической инфильтрации размером 1–2 см (первоначально воспалительные очаги носят дольковый характер и количество их невелико. В этой фазе выделить очаги на рентгенограмме не удается, поэтому клинические

симптомы имеют первостепенное значение, через 2 дня повторная рентгенограмма устанавливает

достоверный диагноз;

−очагово-сливная (псевдолобарный) инфильтратпредставляет собой неоднородную массивную пневмоническую инфильтрацию, состоящую из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом;

−сегментарная-форма, при которой границы воспаления находятся в пределах одного бронхолегочного сегмента;

−полисегментарная форма границы воспаления находятся в пределах анатомических границ нескольких сегментов. Часто протекает с уменьшением размеров пораженного участка легкого (ателектатический компонент);

−лобарная (долевая пневмония) – в воспалительный процесс вовлечена доля легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония;

−интерстициальная- наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные,

иногда преобладающие изменения в интерстициальной ткани легких(чаще ИДС).

4.по течению:

−с острым течением (длительностью до 6 недель),

−с затяжным (более 6 недель).

Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается и не включен в

классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [1, 2];

5.по степени тяжести различают ВП средней тяжести и тяжелую.

−Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений;

6.по наличию и характеру осложнений – плевральные (плеврит),

−легочные (полостные образования, абсцесс),

−легочно-плевральные (пневмоторакс, пиопневмоторакс),

−инфекционно-токсический шок.

А.Г. Чучалин и соавт. Современная классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. - Педиатрия, 2010. -Т. 89, № 4:c. 6-15.

Международная классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей.

Критерии диагноза внебольничной пневмонии.

А. Достоверные - выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани плюс наличие двух из нижеследующих критериев:

1)лихорадка выше 38 °С в течение трех и более суток;

2)кашель с мокротой;

3)физикальные симптомы пневмонии;

4)лейкоцитоз > 10×109 / мкл и (или) п/я нейтрофилов > 10 %.

Б. Вероятные - наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно

проведение рентгенограммы грудной клетки.

В. Исключают пневмонию - отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.

Рентгенологические признаки при пневмонии:

Снижение воздушности легочной ткани:

−инфильтрация при рентгенографии,

−повышение плотности при КТ,

−повышение эхосигнала при УЗИ,

−повышение интенсивности сигнала при МРТ.

Не связано с обтурацией (стенозом) крупного бронха.

Изменения: локальные/диффузные.

Изменения: односторонние / двухсторонние.

Деструкция легочной ткани: нет или как осложнение.