Тактика ведения больных аг в зависимости от риска ссо

ФР, ПОМ и СЗ	АД (мм рт. cт.)
	Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89	АГ 1 степени 140 - 159/90 - 99	АГ 2 степени 160 - 179/100 - 109	АГ 3 степени > 180/110
Нет ФР	снижения АД не требуется	изменение ОЖ* на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
1-2 ФР	изменение ОЖ	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
≥ 3 ФР, ПОМ, МСилиСД	изменение ОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии	изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
АКС	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

Примечание: * ОЖ – образ жизни

В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ в зависимости от риска: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (рис. 2).

Низкий/средний риск Высокий/Очень высокий риск

Целевое АД не достигнуто

Целевое АД не достигнуто

Рис. 2. Стратегия терапии АГ

Основополагающие принципы антигипертензивной фармакотерапии изложены в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов:

1.При АГ 2 и 3 степеней и наличии ПОМ, АКС, СД и МС в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов.

2. Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с небольшим повышением АД и низким или средним риском.

3. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных АГ 2-3 степеней с высоким или очень высоким риском ССО.

4. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней.

5. Низкодозовая комбинированная терапия предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. Рациональные и нерацианальные комбинации описаны ниже в главе «Комбинированная терапия. Фиксированные комбинации антигипертензивных ЛС.

Рекомендации по достижению целевых уровней АД:

1. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД < 140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130/80 мм рт.ст. и менее.

2. При проведении АГТ следует иметь в виду, что бывает трудно достичь величины САД менее 140 мм рт.ст., и тем более, ниже 130 мм рт.ст. у пациентов с СД, ПОМ, у пожилых больных и уже имеющих ССО. Достижение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости, и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм рт.ст.

3. При плохой переносимости уменьшения АД, рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД.

4. Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиления АГТ в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможен только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД.

5. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время.

Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, позволяет достичь целевого уровня АД менее 130/80 мм рт.ст., избежать эпизодов гипотонии, и увеличения связанного с ней риска развития ИМ и МИ.

Современные Рекомендации Европейского общества кардиологив и отечественные рекомендации по лечению ГБ исходят из принципа равенства основных групп АГП при условии адекватного снижения АД, а выбор АГП рекомендуют делать, исходя из дополнительных показаний к назначению конкретной группы АГП.

Рекомендации по изменению образа жизни:

• отказ от курения

• нормализация массы тела

• снижение потребления алкогольных напитков

• снижение потребления соли

• увеличение физической активности

• изменение режима питания (увеличение потребления растительной пищи)

ГЛАВА 4

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Классификация антигипертензивных лекарственных средств

В настоящее время существует 8 клинико-фармакологических групп антигипертензивных препаратов, влияющих на основные механизмы регуляции АД (рис.1):

1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)

2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)

3. Антагонисты кальция (АК);

4. Диуретики

5. Бета-адреноблокаторы (бета-АБ)

6. Альфа-адреноблокаторы (альфа-АБ)

7. Агонисты имидазолиновых рецепторов

8. Прямые ингибиторы ренина

Перечень препаратов, относящихся к каждой группе АГП предоставлен ниже в описании отдельных групп.

Основными в лечении артериальной гипертензии являются первые 5 классов препаратов: с них начинают и их же комбинируют между собой. При отсутствии достаточного эффекта от комбинации основных препаратов добавляют остальные.

Некотрые АГП показаны не только при ГБ. Поэтому при сочетанной кардиальной патологии рационально начинать фармакотерапию с тех групп лекарственных средств, которые имеют зарегистрированные показания в отношении нескольких патологических процессов, имеющихся у пациента. Такой подход эффективен прежде всего с точки зрения снижения риска полипрагмазии, повышения комплаентности за счет оптимизации количества одномоментно принимаемых препаратов. Ниже представлена сводная таблица (табл. 4) с «кардиальными» показаниями, зарегистрированными в инструкции к применению лекарственных средств (выборка из сайта Минздравсоцразвития России, Государственный реестр лекарственных средств)

Таблица 4.