Глава 5 индивидуализация фармакотерапии при различных патофизиологических состояниях Комбинированная терапия. Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов
Цели комбинированной фармакотерапии:
1) получить добавочный терапевтический эффект за счет сочетания лекарственных препаратов с разными механизмами действия или ослабления контрегуляторных эффектов гомеостатических механизмов;
2) уменьшить риск развития побочных эффектов благодаря использованию более низких доз отдельных препаратов или вследствие того, что один антигипертензивный препарат предотвращает развитие типичных побочных эффектов другого препарата.
Эффективные (рациональные), возможные и нерациональные комбинации аг
Комбинации двух АГП делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + БКК; БРА +БКК; дигидропиридиновый БКК + бета-АБ; БКК + диуретик; бета-АБ + диуретик; бета-АБ + альфа-АБ (рис.7). При выборе комбинации бета-АБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут. или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации больным с МС и СД. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов (таб. 12).
Рис 7. Рациональные комбинации для пациентов с АГ (показаны сплошными линиями)
К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового БКК, ИАПФ +бета-АБ, БРА + бета-АБ, альфа-АБ с ИАПФ, БРА, БКК, диуретиками. Применение этих комбинаций в виде двух-компонентной АГТ в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. На практике больным АГ с ИБС и/или ХСН, одновременно назначаются ИАПФ и бета-АБ. Однако, как правило, в таких ситуациях назначение бета-АБ происходит главным образом из-за наличия ИБС или ХСН, т. е. по самостоятельному показанию.
К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся сочетания:
- лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП,
- бета -АБ + недигидропиридиновый БКК,
-ИАПФ + калийсберегающий диуретик,
- бета-АБ + агонист центральных адренергических систем
- ИАПФ+БРА
Комбинация ИАПФ + БРА считается нерациональной согласно Рекомендациям Европейского кардиологического общества 2013 года.
Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке увеличивает приверженность больных лечению.
К преимуществам фиксированных комбинаций относятся:
• простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов к лечению;
• взаимное потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов, входящих в комбинированную лекарственную форму;
• увеличение числа пациентов со стабильным снижением АД за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта входящих в нее компонентов;
• уменьшение частоты возникновения побочных эффектов как за счет меньших доз комбинируемых АГП, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов;
• уменьшение стоимости лечения за счет того, что цена комбинированных препаратов меньше, чем стоимость компонентов, выписываемых отдельно;
• исключение возможности использования нерациональных комбинаций;
• наиболее эффективная органопротекция и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений.
К сожалению, у фиксированных комбинаций есть недостатки:
• при возникновении аллергических реакций вынужденность отказа в дальнейшем от обоих компонентов фиксированной комбинации
• фиксированность доз препаратов в таблетке ограничивает возможность врача маневрировать дозами препаратов, однако его можно преодолеть за счет выпуска фиксированных комбинаций, содержащих разные дозы одинаковых компонентов.
• трудности в идентификации нежелательных явлений, при их возникновении необходимо исключить другие причины нежелательных явлений и попробовать назначить препараты отдельно
Таблица 13