Основные фармакокинетические показатели диуретических средств (при приёме внутрь)

ЛС	T½, ч	Экскретирующий орган	Связывание с белками, %	Абсорб-ция, %	Биодоступ-ность, %
Ацетазоламид (Диакарб)	2,5-3,5	Почки (100%)	90-95	90	95
Гидрохлортиазид	1,5-13	Почки (100%)	40-65	90	71
Фуросемид	1-1,5	Почки (80%), ЖКТ (20%)	90-97	90	25-70
Спиронолактон	10-35	Почки (20-35%)	90	90	30
Торасемид	3-4	Почки	99	90	90
Триамтерен	1,5-3	Почки (5-10%), печень (с жёлчью)	50-80	90	33-72
Хлорталидон	19-29	Почки (50%), печень (с жёлчью)	75,5	93	64

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики являются сильными мочегонными препаратами, вызывающими быстрый и непродолжительный по времени мочегонный эффект.

В отличие от тиазидов петлевые диуретики эффективны при почечной недостаточности (при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин.), улучшают почечный кровоток и повышают скорость клубочковой фильтрации на максимуме действия. Влияние на электролитный баланс заключается в усилении экскреции ионов кальция, калия, магния, хлора и фосфатов. Кальцийуретическое действие используют для лечения гиперкальциемии. Этот эффект делает нежелательным использование петлевых диуретиков при сопутствующем остеопорозе и при мочекаменной болезни. Развитие толерантности к петлевым диуретикам может быть связано с вторичной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Наиболее оправдано применение петлевых диуретиков в ургентных ситуациях, таких как отек легких, гипертонический криз, сердечная недостаточность, отек мозга, а также при циррозе печени, хронической почечной недостаточности.

Практика назначения «ударных доз» мочегонных, к сожалению, очень популярная в России, тяжело переносится больными и формирует «диуретик-зависимого» больного. Например, назначение фуросемида один раз в 5 дней приводит к чрезмерному диурезу в день приема, на 2-й день преобладает жажда, электролитные расстройства, на 3-й и 4-й день начинается восстановление, состояние улучшается. Однако за эти дни накопившаяся жидкость вновь вызывает гипергидратацию, повышение АД, одышку, что требует на утро 5-го дня ударной доза препарата. В период действия петлевых диуретиков экскреция ионов Na⁺ с мочой значительно возрастает, однако после прекращения действия снижается до уровня ниже исходного, что получило название «феномен рикошета». При такой схеме назначения гипотензивный эффект петлевых диуретиков менее выражен, чем у тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Лучше рекомендовать пациенту 12,5 – 25 мг гипотиазида в сутки, чем 40-80 мг фуросемида один раз в 5 дней.

Петлевые диуретики внутри группы существенно отличаются друг от друга. Так, торасемид является по классификации петлевым диуретиком, но за счет своей возможности дозозависимо влиять на диурез, вызывать значимую вазодилатацию в субдиуретических дозах (2,5 – 5 мг), блокировать альдостероновые рецепторы и синтез альдостерона, он стал активно использоваться не только для лечения больных с хроничсекой сердечной недостаточностью, но и для лечения артериальной гипертензии. При лечении больных ХСН чаще используется дозы 10 – 40 мг в стадии декомпенсации с целью значимого диуреза и 5 – 10 мг в стадию компенсации. Максимальная суточная доза торасемида – 200 мг. Следует отметить, что торасемид действует значительно дольше фуросемида, что предотвращает развитие синдрома рикошета. Пересчет доз торасемида к фуросемиду соотносится как 1:4, т.е. 10 мг торасемида соответствует 40 мг фуросемида по силе диуретичсекого воздействия.

В последние годы уделяется огромное значение антиальдостероновому эффекту торасемида. За счет этого эффекта снижается фиброз в сердце, сосудах и почках, что благотворно сказывается на функции этих органов. Так, на фоне лечения торасемидом снижается индекс массы миокарда левого желудочка, нормализуются параметры ремоделирования левого желудочка, что предотвращает прогрессирование дисфункции желудочков, развитие аритмических осложнений. Перечисленные свойства позволили указать в национальных рекомендациях по лечению ХСН важность начала назначения торасемида со II ФК без явлений застоя.

Таким образом, торасемид – это диуретик с уникальным тройным действием: диуретическим (натриуретическим), вазодилатирующим и антиальдостероновым. При этом, установлена его высокая метаболическая нейтральность, т.е. он существенно не влияет на уровень глюкозы и липопротеинов крови, а также на уровень электролитов (калия, магния). Благодаря этому торасемид не противопоказан у пациентов с метаболических синдромом и сахарным диабетом.

Торасемид включен в ряд последних рекомендаций по ведению больных с ХСН и артериальной гипертензией (особенно у пожилых и резистентной АГ). Это стало возможно после проведения исследования, в котором была доказана способность торасемида снижать смертность, по сравнению с фуросемидом (TORIC).