Диуретики, фармакотерапия рефрактерных отеков

Диурез регулируется как внутри, так и внепочечными механизмами мочеотделения. К внутрипочечным механизмам относят воздействие на клетки эпителия почечных канальцев, приводящее к снижению реабсорбции натрия и воды и, соответственно, усилению мочевыделения. К внепочечным механизмам относят состояние насосной функции сердца, регуляцию диуреза антидиуретическим гормоном, величину почечного кровотока и другие. Поэтому диуретическим действием обладают лекарственные средства разных групп, например, увеличивающие сердечный выброс, особенно у больных с сердечной недостаточностью. В большинстве случаев увеличение только клубочковой фильтрации не приводит к заметному повышению диуреза вследствие интенсивной реабсорбции Na⁺ в нижележащих отделах нефрона. Значительного диуреза можно достигнуть только при угнетении реабсорбции Na⁺ и воды. Именно таким образом действуют современные диуретики.

Диуретик – это лекарственный препарат, увеличивающий мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диуретики были одними из первых препаратов, доказавших возможность улучшения прогноза жизни у больных с АГ. В дальнейшем они многократно использовались в самых различных РКИ, либо в качестве препаратов сравнения, либо в качестве препаратов, добавляемых к другим АГП при недостаточном эффекте. В исследовании ALLHAT хлорталидон ничем не уступал во влиянии на вероятность осложнений ИБС ингибитору АПФ лизиноприлу и антагонисту кальция амлодипину. Современные рекомендациями дополнительными показаниями к назначению диуретиков при АГ считают в первую очередь изолированную систолическую АГ и пожилой возраст больных.

Все диуретики первоначально понижают АД за счет увеличения экскреции натрия, уменьшения объема плазмы и внеклеточной жидкости, что приводит к снижению сердечного выброса. Через 6 — 8 нед их приема отмечается постепенное уменьшение диуретического действия и нормализация сердечного выброса. Это объясняется тем, что уменьшение объема плазмы и снижение АД вызывают повышение концентрации ренина и альдостерона в крови, которые предотвращают дальнейшую потерю жидкости организмом и нормализацию АД при продолжении терапии диуретиками. Поэтому эффективна комбинация диуретических препаратов с иАПФ, БРА.

При монотерапии длительный гипотензивный эффект диуретиков опосредуется уменьшением периферического сосудистого сопротивления, механизм которого неясен (так как это происходит на фоне повышения уровня ренина). По-видимому, снижение миогенного тонуса артериол и периферического сопротивления связано с постепенным уменьшением концентрации внутриклеточного натрия и увеличением содержания калия в сосудистой стенке. Несмотря на повышенную активность РААС, сосудистое сопротивление падает и на периферии, и в почках.

Классификации диуретиков

C целью фармакотерапии АГ наиболее применительна классификация диуретиков на три основных группы:

1. Тиазидные и тиазидоподобные

2. Петлевые

3. Калийсберегающие

Для длительной терапии АГ наиболее подходят тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Калийсберегающие чаще назначаются при ХСН, для профилактики гипокалиемии. Петлевые – при отеках различного генеза, это диуретики первой линии при ГБ, сопровождающейся почечной недостаточностью, т.к. тиазидные в этой ситуации малоэффективны. Применение диуретиков в комбинации с иАПФ или БРА не требует калийсберегания, так как эти препараты сами сберегают калий. При индивидуализции фармакотерапии необходимо учитывать фармакокинетические показатели диуретиков (таб. 6)

Таблица 6.