5. Глава 1. Основные принципы лечения

6. Бронхообструктивного синдрома

Бронхообструктивный синдром встречается при следующих заболеваниях: бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, хронической обструктивной болезни лёгких, острой пневмонии, ОРВИ, аллергических реакциях.

Имеются следующие формы обструкции дыхательных путей:

1. Спазм гладкой мускулатуры бронхов (острая);

2. Неспецифическое воспаление бронхов с отёком слизистой оболочки (подострая);

3. Увеличением количества и вязкости мокроты (слизи)¹;

4. Склероз стенки бронхов – при длительном течении заболевания.

1. 1.1. Патогенез бронхоспазма

Бронхоспазм обусловлен гиперреактивностью бронхов.

Причины гиперреактивности:

Атопический механизм. Механический фактор. Приём лекарственных препаратов.

Физические нагрузки. Вирусные заболевания. Нервно-психическое напряжение.

В изолированном виде эти факторы встречаются у молодых людей. С возрастом, как правило, мы можем выявить одновременно несколько причин гиперреактивности.

Атопический механизм: в организм попадает антиген, который создаёт в клетках состояние гиперреактивности. Иммунной системой вырабатываются антитела, соединяющиеся с антигеном. Комплекс антиген-антитело повреждает тучные клетки, что приводит к освобождению биологически активных веществ, основными из которых являются брадикинины, лейкотриены, простагландины, тромбоксаны и гистамин. У человека бронхоспазм в основном обусловлен лейкотриенами и тромбоксанами, гистамин играет в этом очень незначительную роль, поэтому антигистаминные препараты не эффективны.

Гиперреактивность не обязательно связана с аллергией, она может возникать по другим, часто неизвестным причин.

Гиперреактивность физических нагрузок: через 7 - 10 мин. после физической нагрузки возникает бронхоспазм. Считают, что в этом играют роль охлаждение и высыхание слизистых, но бронхоспазм возникает лишь на фоне гиперреактивности клеток.

Нередкой причиной бронхоспазма является приём лекарственных препаратов. В частности, выделяют так называемую аспириновую триаду: непереносимость аспирина, полипоз носа и приступы удушья; иногда бывает два компонента. При этом приём аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов почти сразу приводит к приступу удушья. Аспириновая астма имеет тяжёлое течение, часто отмечается гормонзависимость; нередко тяжесть приступов такова, что требует лечения в реанимационном отделении. Механизм развития приступа при этом следующий: подавление синтеза простагландинов приводит к компенсаторному увеличению образования лейкотриенов, а они вызывают бронхоспазм.

Психоэмоциональные нагрузки провоцируют приступы нерегулярно, а диагноз бронхиальной астмы ставится при регулярности приступов удушья.

Нередко бронхоспазм возникает после ОРВИ (чаще вирусы парагриппа).

Выброс биологически активных веществ вызывает небактериальное воспаление слизистых – иммунологическое. Бронхоспазм развивается за минуты, а клинически значимое воспаление – за часы – дни – месяцы (течёт волнообразно). При воспалении вначале возникает затруднение дыхания лишь при физической нагрузке, а затем и в покое, то есть развивается дыхательная недостаточность. У каждого конкретного больного необходимо клинически разделить преобладающие механизмы: воспаление или бронхоспазм.

Гладкая мускулатура бронхов находится под воздействием преимущественно парасимпатической нервной системы: воздействие на М-холинорецепторы создаёт быстро обратимый базальный тонус бронхов. Влияние симпатической нервной системы на тонус бронхов в норме незначительно, однако стимуляция ₂-адренорецепторов приводит к их расширению.

Тонус гладкой мускулатуры бронхов непосредственно определяется внутриклеточной концентрацией циклических нуклеотидов – циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и циклического гуанозин-3,5-монофосфата (цГМФ) – и их соотношением.

-Адренергический рецептор связан с ферментом аденилатциклазой, под влиянием которой из АТФ образуется цАМФ, закрывающий кальциевый канал в мембране и тем самым тормозящий поступление ионов кальция в клетку, либо даже способствующий его выведению. Циклический АМФ гидролизуется фосфодиэстеразой с образованием неактивного аденозин-5-монофосфата (5-АМФ).

Холинэргический рецептор связан с гуанилатциклазой, и её активация приводит к образованию цГМФ. Последний стимулирует поступление кальция в клетку, то есть его эффект противоположен эффекту цАМФ.

Эффекты циклических нуклеотидов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Эффекты циклических нуклеотидов.

Вид клеток и функции	Увеличение концентрации
	цАМФ	цГМФ
Гладкие мышцы бронхов	Расслабление	Сокращение
Освобождение гистамина из тучных клеток и базофилов	Угнетение	Активация
Выделение лизосомальных ферментов из нейтрофилов во время фагоцитоза	Угнетение	Активация
Агрегация тромбоцитов и освобождение из них гистамина и серотонина	Угнетение	Активация
Синтез антител В-лимфоцитами	Угнетение	Активация
Цитотоксическое действие Т-лимфоцитов	Ослабление	Усиление