9. 5.9. Глюкокортикоидные препараты

Гидрокортизон (кортизол), ампулы по 25 мг и 125 мг, суточная доза 500 мг и более.

Преднизолон (таблетки по 5 мг, ампулы по 30 мг). В 5 раз активней гидрокортизона. Парентерально быстро метаболизируется: 1 таблетка по активности соответствует 30 мг в растворе.

Метилпреднизолон (медрол, метипред, преднол, урбазон), 4 мг в таблетке. Лучше переносится, реже диспепсия.

Триамцинолон (берликорт, делфикорт, кенакорт, кеналог, полькортолон), 4 мг в таблетке, соответствует 5 мг преднизолона. Более выражено противоастматическое действие, но способствует развитию миопатий, психотических расстройств.

Дексаметазон (даксин, дексазон, кортидекс, фортекортин), в таблетке 0,5 мг, в 7 раз активнее преднизолона. Заметно не подавляет продукцию естественного кортизола, но вызывает диабет, эйфорию, язвы ЖКТ, остеопороз.

Беклометазон (беклазон, беклокорт, бекломет) – дозированный аэрозоль. Взрослым по 200 мкг 2 раза в день, можно до 600–800 мкг в сутки с последующим снижением дозы. Эффект через 5 - 7 дней. Возможен кандидоз полости рта.

Будесонид (пульмикорт) – дозированный аэрозоль, турбухалер (ингалятор, в котором введение порошкообразного препарата активируется вдохом самого больного – не надо синхронизировать); дозы 400 - 1600 мкг/день в 2 - 4 приёма, затем по 200 - 400 мкг дважды в день.

Циклесонид (альвеско) – дозированный аэрозоль (1 распыление – 40, 80, 160 мкг). В 12 раз противовоспалительный эффект выше, чем у дексаметазона; доза 80 - 640 мкг 1 - 2 раза в сутки в зависимости от тяжести и возраста.

Мометазон (асманекс) – порошок для ингаляций, доз.200 и 400мкг (ингаляторы «Твистхейлер»); доза 200 - 400 мкг 1 - 2 раза в сутки в зависимости от тяжести и возраста.

5.10. Тактика глюкокортикоидной терапии

Существуют три вида глюкокортикоидной терапии: интенсивная, лимитированная и длительная. Отличие их состоит в используемых дозах и длительности назначения. Интенсивная терапия характеризуется использованием высоких доз до 1000–3000 мг/сут. в пересчете на преднизолон и назначением не более 3 дней. При этом чаще используют парентеральные формы глюкокортикоидов. Лимитированная терапия проводится в течение нескольких недель или месяцев с использованием средних доз 25 - 50 мг/сут., длительная назначается в течение многих месяцев и иногда пожизненно с применением низких доз 5 - 15 мг/сут.

Парентеральная терапия глюкокортикоидами имеет меньший спектр показаний, чем пероральная, и чаще проводится в виде интенсивной терапии при экстренных ситуациях. Внутривенное введение оправдано в случае необходимости достижения мгновенного эффекта, при быстро развивающихся аллергических реакциях 1 типа, когда следует ожидать положительного эффекта терапии уже в течение 1 - 2 сут. от начала лечения. Парентеральная терапия, как правило, не проводится длительно, и в этом случае чаще используются препараты короткого и промежуточного действия. Именно внутривенно вводят препараты для проведения пульс-терапии.

Парентеральное введение глюкокортикоидов не приводит к подавлению продукции АКТГ, т.е. к формированию надпочечниковой недостаточности. Исключение составляет постоянное внутривенное введение гормонов на протяжении суток, а также использование пролонгированных глюкокортикоидов.

Более распространено назначение глюкокортикоидов в форме пероральных препаратов. Критерии выбора доз, длительности и схемы назначения кортикостероидов определяются характером и тяжестью патологического процесса.

Лимитированная терапия показана при различных подострых и хронических процессах. В этом случае принципиально важным оказывается длительность терапии. Короткий курс позволяет сразу отменить терапию кортикостероидами без необходимости проведения постепенной, ступенчатой отмены препарата. Это возможно благодаря тому, что торможение секреции кортикостероидов осуществляется не сразу на уровне надпочечников, а опосредуется через гипофиз. Таким образом, длительность применения глюкокортикоидов без риска торможения продукции АКТГ увеличивается до 5 - 7 дней. Более продолжительная терапия приводит к уменьшению секреции АКТГ, определяя тем самым снижение продукции кортизола. Это в свою очередь требует более длительной отмены препарата с постепенным снижением дозы.

Следует сказать, что назначение глюкокортикоидных препаратов должно проводиться согласно суточного ритма продукции эндогенных гормонов: 3/4 или 2/3 от суточной дозы следует назначать в 6 - 7 ч утра, 1/4 или соответственно 1/3 дозы – в 12 - 13 ч дня. Считается доказанным, что эффективность однократного назначения эквивалентна эффективности двух- и трехкратного применения в той же суточной дозе, что позволяет снизить степень угнетения функции надпочечников, однако не уменьшая риск развития кушингоидного синдрома.

До недавнего времени непрерывное, ежедневное назначение глюкокортикоидов, разделенное на 2 - 3 приема, было единственно применяемым, хотя именно при таком назначении, как показывает практика, возникает опасность развития основных осложнений. В настоящее время наиболее предпочтительной схемой глюкокортикоидной терапии является прерывистое назначение гормонов, или интермиттирующая схема терапии. В этом случае риск развития побочных эффектов и подавление продукции АКТГ значительно снижаются. Интермиттирующая терапия глюкокортикоидами может проводиться в различных режимах: день – прием, день – перерыв, возможно 2 дня приема, 2 дня перерыва и т.д. В рамках интермиттирующей терапии выделяют альтернирующую терапию, принцип которой состоит в том, что больной по-прежнему получает препарат в прерывистом режиме, однако в день приема назначается двойная доза в случае однодневного перерыва и тройная доза в случае двухдневного и т.д. Следует учитывать, что курсовая доза глюкокортикоидов, получаемая больным при проведении собственно интермиттирующей схемы лечения, оказывается в 2 - 3 раза меньше, чем при постоянном назначении или при альтернирующей схеме, т.е. в последних двух случаях следует ожидать более значимого эффекта от терапии. Очевидно, что не у любого больного прерывистые схемы назначения могут привести к ожидаемому результату, поэтому в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход к выбору схемы прерывистой терапии и периода чередования прием-пропуск.

Таким образом, более тяжелое течение заболевания требует постоянного применения глюкокортикоидов, естественно, с учетом циркадного (суточного) ритма секреции гормонов. Прерывистые курсы терапии – и интермиттирующий, и альтернирующий – могут назначаться при более легком течении заболевания, причем, чем тяжелее течение, тем короче пропуски в приеме и, наоборот.

Преднизолон и кортизон для приобретения противовоспалительной активности должны метаболизироваться в печени, т.е. тяжелые заболевания печени значительно снижают эффект терапии этими препаратами.

Кортизол и кортизон имеют относительно высокую минералокортикоидную активность, что определяет ряд серьезных проблем, связанных с задержкой жидкости. Эти препараты не следует назначать для длительной терапии, за исключением ситуаций с показаниями для заместительной терапии.

Дексаметазон и бетаметазон имеют сильную глюкокортикоидную активность с крайне низким минералокортикоидным действием. Однако в связи с выраженным подавлением продукции АКТГ эти препараты не могут назначаться для альтернирующей терапии и предпочтение им можно отдавать только тогда, когда прерывистая схема терапии неприменима.