Глава 13 Медицинское страхование

13.1. Сущность медицинского страхования на современном этапе

Медицинскоеѝстрахованиеѝ—ѝформаѝсоциальнойѝзащитыѝинтере- совѝнаселенияѝвѝохранеѝздоровья.ѝПодѝмедицинскимѝстрахованиемѝ понимаютѝстрахованиеѝнаѝслучайѝпотериѝздоровьяѝотѝлюбойѝпричины,ѝвѝтомѝчислеѝвѝсвязиѝсѝнесчастнымѝслучаемѝилиѝвѝсвязиѝсѝболезнью.ѝОбъектомѝегоѝявляетсяѝстраховойѝрискѝпоѝпокрытиюѝзатратѝнаѝ оказаниеѝмедицинскойѝпомощиѝприѝвозникновенииѝстраховогоѝслучая.ѝПриѝплатнойѝмедицинеѝоноѝвыступаетѝкакѝинструментѝпокры- тияѝрасходовѝнаѝмедицинскуюѝпомощь,ѝприѝбесплатнойѝ—ѝкакѝдо- полнительныйѝисточникѝфинансированияѝмедицинскихѝзатрат.ѝПриѝ потереѝздоровьяѝгражданеѝимеютѝправоѝполучитьѝденежноеѝпособиеѝ заѝпериодѝнетрудоспособностиѝвѝразмерах,ѝустанавливаемыхѝвѝзависимостиѝотѝстажаѝработы,.ѝЕслиѝнетрудоспособностьѝпродолжаетсяѝ 4ѝиѝболееѝмесяцев,ѝзастрахованныйѝпереводитсяѝнаѝпенсиюѝпоѝинвалидности.ѝПриѝмедицинскомѝстрахованииѝинтересомѝзастрахованногоѝвыступаетѝвозможностьѝкомпенсацииѝзатратѝнаѝмедицинскоеѝобслуживаниеѝзаѝсчетѝсредствѝстраховщика.ѝ

Например,ѝзаключаяѝдоговорѝстрахованияѝнаѝслучайѝдиагностированияѝилиѝлеченияѝболезни,ѝстраховательѝобеспечиваетѝсебеѝилиѝ застрахованномуѝ возможностьѝ полученияѝ дополнительнойѝ материальнойѝпомощиѝнаѝслучайѝтакихѝсобытий.ѝ

Вѝбольшинствеѝстранѝсѝразвитымѝплатнымѝздравоохранениемѝмедицинскоеѝстрахованиеѝполучилоѝоченьѝширокоеѝраспространение.ѝ Основнаяѝегоѝцельѝ—ѝмаксимальнаяѝдоступностьѝмедицинскихѝуслугѝ дляѝширокогоѝкругаѝнаселенияѝиѝпоѝвозможностиѝнаиболееѝполнаяѝ компенсацияѝрасходовѝстрахователей.ѝВѝнашейѝстранеѝплатнаяѝмедицинаѝнеѝполучилаѝещеѝтакогоѝширокогоѝраспространения,ѝвѝусловияхѝ общегоѝбесплатногоѝздравоохраненияѝ медицинскоеѝстрахованиеѝ неѝ можетѝбытьѝ ничемѝ инымѝкакѝотрасльюѝобязательногоѝсоциальногоѝ страхования,ѝоноѝобеспечиваетѝвсемѝгражданамѝРоссийскойѝФедерацииѝравныеѝвозможностиѝвѝполученииѝмедицинскойѝиѝлекарственнойѝпомощи,ѝпредоставляемойѝвѝсчетѝсредствѝобязательногоѝмедицинскогоѝ страхованияѝ вѝ объемеѝ иѝ наѝ условиях,ѝ соответствующихѝ программамѝ обязательногоѝ медицинскогоѝ страхования.ѝ Правовыеѝ вопросыѝстрахованияѝрегулируютсяѝЗакономѝ«ОѝмедицинскомѝстрахованииѝгражданѝвѝРоссийскойѝФедерации».ѝМедицинскоеѝстрахованиеѝосуществляетсяѝвѝдвухѝвидах:ѝобязательномѝиѝдобровольном.ѝ

294

Добровольноеѝмедицинскоеѝстрахованиеѝведетсяѝпоѝпрограммамѝ добровольногоѝ медицинскогоѝ страхования,ѝ онаѝ обеспечиваетѝ гражданамѝполучениеѝдополнительныхѝмедицинскихѝиѝиныхѝуслугѝсверхѝ установленныхѝпрограммамиѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахования.ѝ Добровольноеѝ медицинскоеѝ страхованиеѝ можетѝ бытьѝ коллективнымѝиѝиндивидуальным.ѝ

Обязательноеѝмедицинскоеѝстрахованиеѝ—ѝсоставнаяѝчастьѝгосу- дарственногоѝсоциальногоѝстрахования,ѝоноѝобеспечиваетѝвсемѝгражданамѝвозможностьѝполученияѝмедицинскойѝиѝлекарственнойѝпомощи,ѝпредоставляемойѝвѝсчетѝсредствѝобязательногоѝмедицинскогоѝ страхованияѝвѝобъемеѝиѝнаѝусловиях,ѝсоответствующихѝпрограммамѝ обязательногоѝмедицинскогоѝстрахования.ѝ

Медицинскоеѝстрахованиеѝосуществляетсяѝвѝформеѝдоговора,ѝзаключаемогоѝмеждуѝсубъектамиѝмедицинскогоѝстрахования.ѝВѝкачествеѝсубъектовѝмедицинскогоѝстрахования,ѝонаѝвыступаютѝстрахователь,ѝстраховаяѝмедицинскаяѝорганизацияѝиѝмедицинскоеѝучреждение.ѝСтраховымиѝмедицинскимиѝорганизациямиѝвыступаютѝюридическиеѝлица,ѝимеющиеѝлицензиюѝнаѝправоѝосуществленияѝмедицинскогоѝстрахования.ѝ

Договорѝ медицинскогоѝ страхованияѝ представляетѝ собойѝ соглашениеѝмеждуѝстрахователемѝиѝстраховойѝмедицинскойѝорганизацией,ѝвѝсоответствииѝсѝкоторымѝпоследняяѝобязуетсяѝорганизовыватьѝиѝ финансироватьѝпредоставлениеѝзастрахованномуѝконтингентуѝмедицинскойѝпомощиѝопределенногоѝобъемаѝиѝкачестваѝилиѝиныхѝуслугѝ поѝпрограммамѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахованияѝиѝдобровольногоѝ медицинскогоѝ страхования.ѝ Вѝ договореѝ указываютсяѝ наименованиеѝсторон,ѝсрокиѝдействияѝдоговора,ѝчисленностьѝзастрахованных,ѝразмер,ѝсрокиѝиѝпорядокѝвнесенияѝстраховыхѝвзносов,ѝпереченьѝ медицинскихѝ услуг,ѝ соответствующихѝ программамѝ обязательногоѝилиѝдобровольногоѝмедицинскогоѝстрахования,ѝправа,ѝобязанности,ѝответственностьѝсторон.ѝ

Договорѝ медицинскогоѝ страхованияѝ считаетсяѝ заключеннымѝ сѝ моментаѝуплатыѝпервогоѝстраховогоѝвзноса,ѝеслиѝусловиямиѝдоговораѝнеѝустановленоѝиное.ѝКаждыйѝгражданин,ѝвѝотношенииѝкоторогоѝ заключенѝдоговорѝмедицинскогоѝстрахованияѝилиѝкоторыйѝзаключилѝ такойѝдоговорѝсамостоятельно,ѝполучаетѝстраховойѝмедицинскийѝполис.ѝСтраховойѝмедицинскийѝполисѝимеетѝсилуѝнаѝвсейѝтерриторииѝ РоссийскойѝФедерации,ѝаѝтакжеѝнаѝтерриторияхѝгосударств,ѝсѝкоторымиѝимеетсяѝсоглашениеѝоѝмедицинскомѝстрахованииѝграждан.ѝ

СогласноѝЗаконуѝ«ОѝмедицинскомѝстрахованииѝгражданѝвѝРоссийскойѝФедерации»ѝлюбойѝгражданинѝРоссииѝимеетѝправоѝна:ѝ

обязательноеѝиѝдобровольноеѝмедицинскоеѝстрахование;ѝ

выборѝмедицинскойѝстраховойѝорганизации;ѝ

295

выборѝмедицинскогоѝучрежденияѝиѝврачаѝвѝсоответствииѝсѝдоговорамиѝобязательногоѝиѝдобровольногоѝмедицинскогоѝстрахования;ѝ

получениеѝ медицинскойѝ помощиѝ наѝ всейѝ территорииѝ РоссийскойѝФедерации,ѝвѝтомѝчислеѝзаѝпределамиѝпостоянногоѝ местаѝжительства;ѝ

получениеѝмедицинскихѝуслуг,ѝсоответствующихѝпоѝобъемуѝиѝ качествуѝусловиямѝдоговора,ѝнезависимоѝотѝразмераѝфактическиѝвыплаченногоѝстраховогоѝвзноса;ѝ

предъявлениеѝискаѝстрахователю,ѝстраховойѝмедицинскойѝорганизации,ѝмедицинскомуѝучреждению,ѝвѝтомѝчислеѝнаѝматериальноеѝвозмещениеѝпричиненногоѝпоѝихѝвинеѝущерба,ѝнезависимоѝотѝтого,ѝпредусмотреноѝэтоѝилиѝнетѝвѝдоговореѝмедицинскогоѝстрахования;ѝ

возвратностьѝчастиѝстраховыхѝвзносовѝприѝдобровольномѝмедицинскомѝстраховании,ѝеслиѝэтоѝопределеноѝусловиямиѝдоговора.ѝ

Иностранныеѝ граждане,ѝ постоянноѝ проживающиеѝ вѝ России,ѝ имеютѝ аналогичныеѝ праваѝ иѝ обязанностиѝ вѝ областиѝ медицинскогоѝ страхования,ѝеслиѝмеждународнымиѝдоговорамиѝнеѝпредусмотреныѝ иныеѝусловия.ѝ

Статьяѝ9ѝуказанногоѝЗаконаѝзакрепляетѝследующиеѝправаѝстрахователя:ѝ

участиеѝвоѝвсехѝвидахѝмедицинскогоѝстрахования;ѝ

свободныйѝвыборѝстраховойѝорганизации;ѝ

контрольѝ заѝ выполнениемѝ условийѝ договораѝ медицинскогоѝ страхования;ѝ

возвратностьѝчастиѝстраховыхѝвзносовѝотѝстраховойѝмедицинскойѝорганизацииѝприѝдобровольномѝмедицинскомѝстрахованииѝвѝсоответствииѝсѝусловиямиѝдоговора;ѝ

привлечениеѝсредствѝизѝприбылиѝ(доходов)ѝпредприятияѝнаѝ добровольноеѝмедицинскоеѝстрахованиеѝсвоихѝработников.ѝ

Страховательѝобязан:ѝ

заключатьѝдоговорѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахованияѝ соѝстраховойѝмедицинскойѝорганизацией;ѝ

вноситьѝстраховыеѝвзносыѝвѝпорядке,ѝустановленномѝназваннымѝЗакономѝиѝдоговоромѝмедицинскогоѝстрахования;ѝ

вѝпределахѝсвоейѝкомпетенцииѝприниматьѝмерыѝпоѝустранениюѝ неблагоприятныхѝ факторовѝ воздействияѝ наѝ здоровьеѝ граждан;ѝ

предоставлятьѝстраховойѝмедицинскойѝорганизацииѝинформациюѝоѝпоказателяхѝздоровьяѝконтингента,ѝподлежащегоѝстрахованию.ѝ

296

13.2. Обязательное медицинское страхование

СогласноѝЗаконуѝ«ОѝмедицинскомѝстрахованииѝгражданѝвѝРФ»ѝ обязательноеѝ медицинскоеѝстрахованиеѝ являетсяѝ составнойѝ частьюѝ государственногоѝсоциальногоѝстрахованияѝиѝобеспечиваетѝвсемѝгражданамѝРФѝравныеѝвозможностиѝвѝполученииѝмедицинскойѝиѝлекарственнойѝ помощи,ѝ предоставляемойѝ поѝ программеѝ обязательногоѝ медицинскогоѝстрахования.ѝ

Страхователямиѝ приѝ обязательномѝ медицинскомѝ страхованияѝ выступают:ѝдляѝнеработающегоѝнаселенияѝ—ѝорганыѝгосударствен- ногоѝ страхованияѝ России,ѝ автономнойѝ области,ѝ автономныхѝ окру- гов,ѝкраев,ѝместнаяѝадминистрация;ѝдляѝработающегоѝнаселенияѝ—ѝ предприятия,ѝучреждения,ѝорганизации,ѝлица,ѝзанимающиесяѝиндивидуальнойѝтрудовойѝдеятельностью,ѝиѝлицаѝсвободныхѝпрофессий.ѝ Вѝкачествеѝстраховщиковѝвыступаютѝстраховыеѝмедицинскиеѝорганизации,ѝ имеющиеѝ лицензииѝ наѝ правоѝ заниматьсяѝ медицинскимѝ страхованием.ѝ

Поѝ обязательномуѝ страхованиюѝ работодателиѝ отчисляютѝ изѝ получаемыхѝдоходовѝвзносы,ѝзаѝсчетѝкоторыхѝформируетсяѝуправляемыйѝгосударствомѝстраховойѝфонд.ѝНекотораяѝчастьѝэтогоѝфондаѝсозданаѝзаѝсчетѝудерживаемыхѝизѝзарплатыѝвзносовѝсамихѝтрудящихся.ѝ Изѝсредствѝуказанногоѝфондаѝпроизводитсяѝвозмещениеѝминимальноѝнеобходимогоѝуровняѝзатратѝнаѝлечениеѝзастрахованныхѝвѝслучаяхѝ ихѝнетрудоспобностиѝвѝсвязиѝсѝпотерейѝздоровьяѝотѝболезниѝилиѝпоѝ инойѝ причине.ѝ Поѝ добровольномуѝ медицинскомуѝ страхованию,ѝ оплачиваемомуѝ заѝ счетѝ средствѝ самихѝ трудящихся,ѝ обеспечиваетсяѝ болееѝ высокийѝ уровеньѝ медицинскойѝ помощи.ѝ Условиямиѝ обязательногоѝиѝдобровольногоѝмедицинскогоѝстрахованияѝоговариваетсяѝ переченьѝсоответствующихѝмедицинскихѝуслуг,ѝпредоставляемыхѝзастрахованнымѝгражданам.ѝ

Программыѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахованияѝопределяютѝминимальноѝнеобходимыйѝпереченьѝмедицинскихѝуслуг,ѝкоторыйѝ гарантируетѝ каждомуѝ гражданину,ѝ имеющемуѝ соответствующийѝ страховойѝполис:ѝ

а)ѝобеспечениеѝпервичнойѝмедико-санитарнойѝпомощи,ѝвключаяѝ скоруюѝмедицинскуюѝпомощь;ѝ

б)ѝдиагностикуѝиѝлечениеѝвѝамбулаторныхѝусловияхѝ(включаяѝнеотложнуюѝиѝдоврачебнуюѝпомощь);ѝ

в)ѝосуществлениеѝмероприятийѝпоѝпрофилактикеѝзаболеваний;ѝ г)ѝстационарнуюѝпомощь.ѝ Услуги,ѝкоторыеѝнеѝпредусматриваютсяѝпрограммамиѝобязатель-

ногоѝстрахования,ѝвходятѝвѝпрограммыѝдобровольногоѝмедицинскогоѝ страхованияѝ(например,ѝулучшенноеѝпитаниеѝбольного,ѝновоеѝмедицинскоеѝ оборудование,ѝ отдельнаяѝ палатаѝ иѝ т.п.,ѝ соблюдениеѝ улучшенногоѝкачестваѝлеченияѝиѝответственностиѝмедицинскогоѝперсо-

297

налаѝзаѝвыполнениеѝсвоихѝпрофессиональныхѝобязанностей).ѝПрограммойѝнеѝпредусматриваетсяѝтакжеѝпроведениеѝпрофилактическихѝ иѝдругихѝмероприятий,ѝфинансируемыхѝвѝнастоящееѝвремяѝизѝфондовѝздравоохранения.ѝ

Базоваяѝпрограммаѝреализуетсяѝнаѝосновеѝдоговоров,ѝзаключаемыхѝ междуѝ субъектамиѝ медицинскогоѝ страхования,ѝ медицинскиеѝ услугиѝвѝрамкахѝгарантированногоѝобъемаѝпредоставляютсяѝнаѝвсейѝ территорииѝРоссийскойѝФедерацииѝиѝнеѝзависятѝотѝразмераѝфактическиѝвыплаченногоѝстраховогоѝвзноса.ѝНаѝосновеѝбазовойѝпрограммыѝ разрабатываютсяѝ иѝ утверждаютсяѝ территориальныеѝ программыѝ обязательногоѝ медицинскогоѝ страхования,ѝ объемѝ предоставляемыхѝ медицинскихѝуслугѝкоторыхѝнеѝможетѝбытьѝменьшеѝобъема,ѝустановленногоѝбазовойѝпрограммой.ѝКачество,ѝобъемыѝиѝсрокиѝпредоставленияѝмедицинскойѝпомощиѝконтролируютсяѝстраховойѝмедицинскойѝорганизациейѝиѝсоответствующимѝорганомѝуправленияѝздравоохранением.ѝ

Объемѝиѝусловияѝлекарственнойѝпомощиѝопределяютсяѝтерриториальнымиѝпрограммамиѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахования.ѝ Необходимыеѝмедикаментыѝиѝизделияѝмедицинскогоѝназначенияѝвѝ стационареѝиѝприѝоказанииѝскоройѝиѝнеотложнойѝмедицинскойѝпомощиѝоплачиваютсяѝзаѝсчетѝстраховыхѝвзносовѝпоѝобязательномуѝме- дицинскомуѝстрахованию,ѝаѝвѝамбулаторно-поликлиническихѝучре- жденияхѝ—ѝзаѝсчетѝличныхѝсредствѝграждан.ѝ

Льготыѝприѝоказанииѝмедицинскойѝиѝлекарственнойѝпомощиѝотдельнымѝконтингентамѝнаселенияѝопределяютсяѝдействующимѝзаконодательством.ѝ

Дляѝобеспеченияѝравныхѝусловийѝоказанияѝнаселениюѝмедицинскойѝпомощиѝпоѝобязательномуѝмедицинскомуѝстрахованиюѝиспользуютсяѝфондыѝздравоохранения.ѝ

Введениеѝ обязательногоѝ медицинскогоѝ страхованияѝ былоѝ обусловленоѝнеобходимостьюѝулучшенияѝздравоохранения,ѝповышенияѝ качестваѝмедицинскогоѝобслуживанияѝиѝт.д.ѝ

Внедрениеѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахованияѝделаетѝвозможнымѝ выборѝлечебногоѝучреждения,ѝлечащегоѝврача.ѝСтраховыеѝ компанииѝспособствуютѝповышениюѝкачестваѝмедицинскогоѝобслуживания,ѝтакѝкакѝзаѝплохоеѝлечениеѝпациентаѝпоѝрешениюѝэкспертногоѝсоветаѝврачѝобязанѝвозместитьѝпотраченныеѝсредства.ѝУзаконивѝ частныхѝспециалистов,ѝпоставивѝихѝвѝравныеѝстартовыеѝусловия,ѝвѝ томѝчислеѝиѝвѝналогообложении,ѝсѝдругимиѝврачами,ѝбылиѝсозданыѝ условияѝдляѝразвитияѝконкуренцииѝвѝздравоохранении.ѝСогласноѝзаконуѝврач,ѝработающийѝвѝсистемеѝпервичнойѝпомощи,ѝполучилѝвозможностьѝстатьѝдержателемѝиѝраспорядителемѝвсейѝсуммыѝсредств,ѝ выделенныхѝнаѝмедицинскоеѝобслуживаниеѝпациентов.ѝ

298

Кромеѝтого,ѝсозданныеѝфондыѝздравоохраненияѝнаправляютѝсвоиѝ средстваѝнаѝфинансированиеѝцелевыхѝпрограмм,ѝсвязанныхѝсѝпрофилактикойѝиѝлечениемѝсоциальноѝопасныхѝзаболеваний;ѝфинансированиеѝдеятельностиѝлепрозориев,ѝтрахоматозныхѝдиспансеров,ѝцентровѝ поѝборьбеѝсоѝСПИДом,ѝдомовѝребенка,ѝдетскихѝсанаториев,ѝмолочныхѝ кухонь,ѝбюроѝмедицинскойѝстатистики,ѝбюроѝсудебно-медицинскойѝиѝ патолого-анатомическойѝэкспертизы,ѝцентровѝэкстреннойѝ медицинскойѝпомощи,ѝстанций,ѝотделений,ѝкабинетовѝпереливанияѝкрови,ѝбазѝ иѝскладовѝспециальногоѝмедицинскогоѝснабжения,ѝоплатуѝкардиохирургическихѝоперацийѝиѝоперацийѝпоѝпересадкеѝорганов,ѝоказаниеѝмедицинскойѝпомощиѝприѝмассовыхѝзаболеваниях,ѝвѝзонахѝстихийныхѝ бедствий,ѝкатастрофѝиѝдругихѝцелейѝвѝобластиѝохраныѝздоровьяѝнаселения,ѝчто,ѝвѝсвоюѝочередь,ѝпозволяетѝповышатьѝуровеньѝоказываемыхѝ медицинскихѝуслуг,ѝрасширяетѝсферуѝдеятельностиѝздравоохранения.ѝ

НаѝосновеѝбазовойѝпрограммыѝсоздаютсяѝТерриториальныеѝфондыѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахования,ѝосновныеѝзадачиѝкоторыхѝсостоятѝвѝобеспечении:ѝреализацииѝЗаконаѝ«Оѝмедицинскомѝ страхованииѝ гражданѝ вѝ Российскойѝ Федерации»,ѝ предусмотренныхѝ законодательствомѝРоссийскойѝФедерацииѝправѝгражданѝвѝсистемеѝ обязательногоѝ медицинскогоѝ страхования;ѝ всеобщностиѝ обязательногоѝмедицинскогоѝстрахованияѝграждан;ѝфинансовойѝустойчивостиѝ системыѝмедицинскогоѝстрахования.ѝ

ОсновнымиѝфункциямиѝТерриториальногоѝфондаѝявляются:ѝ 1)ѝаккумуляцияѝфинансовыхѝсредствѝнаѝобязательноеѝмедицин-

скоеѝстрахованиеѝграждан;ѝ 2)ѝосуществлениеѝфинансированияѝобязательногоѝмедицинскогоѝ

страхования,ѝпроводимогоѝстраховымиѝмедицинскимиѝорганизациямиѝ (страховщиками),ѝ имеющимиѝ соответствующиеѝ лицензии,ѝ заключившимиѝдоговорыѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахованияѝпоѝ дифференцированнымѝ подушевымѝ нормативам,ѝ устанавливаемымѝ правлениемѝТерриториальногоѝфонда;ѝ

3)ѝ осуществлениеѝ финансово-кредитнойѝ деятельностиѝ поѝ обеспечениюѝсистемыѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахования;ѝ

4)ѝвыравниваниеѝфинансовыхѝресурсовѝгородовѝиѝрайонов,ѝнаправляемыхѝнаѝпроведениеѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахования;ѝ

5)ѝнакоплениеѝкредитов,ѝвѝтомѝчислеѝнаѝльготныхѝусловиях,ѝстраховщикамѝприѝобоснованнойѝнехваткеѝуѝнихѝфинансовыхѝсредств;ѝ

б)ѝнакоплениеѝфинансовыхѝрезервовѝдляѝобеспеченияѝустойчивостиѝсистемыѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахования;ѝ

7)ѝразработкаѝ правилѝобязательногоѝмедицинскогоѝстрахованияѝ гражданѝнаѝсоответствующейѝтерритории;ѝ

8)ѝосуществлениеѝсовместноѝсѝорганамиѝГосударственнойѝналоговойѝслужбыѝРФѝконтроляѝзаѝсвоевременнымѝиѝполнымѝпоступлениемѝвѝтерриториальныйѝфондѝстраховыхѝвзносов;ѝ

299