Бронхиальная астма (2)

Рис. 4.3 1. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием у детей в возрасте

старше 5 лет, подростков и взрослых (для лечения БА у детей в возрасте 5 лет и младше

см. «Глобальная стратегия для диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет

и младше» – Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Younger;

доступна на сайте http://www.ginasthma.org).

REPRODUCE

OR

ALTER

NOT

DO

MATERIALS

-

К альтернативным препаратам для облегчения симптомов относятся ингаляционные антихолинергические средства,

пероральные β2 агонисты короткого действия, некоторые β2 агонисты длительного действия и теофиллин короткого

действия. Регулярное использование β2 агонистов короткого и длительного действия рекомендуется ТОЛЬКО в случае

одновременного регулярного применения ИГКС.

74 ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

COPYRIGHTED

препараты, пероральные β2 агонисты короткого дейст

ния обладает только слабым противовоспалительным

вия или теофиллин короткого действия, хотя для этих

действием и невысокой эффективностью в качестве под

препаратов характерно более медленное начало дейст

держивающей терапии [126–130] (уровень доказатель

вия и более высокий риск побочных эффектов (уровень

ности B), кроме того, он часто сопровождается развити

доказательности A).

ем побочных эффектов различной выраженности – от

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.

легкой до тяжелой [131, 132]. Кромоны (недокромил

Физическая активность является важной причиной по

натрия и кромогликат натрия) обладают сравнительно

явления симптомов БА у большинства больных; у неко

низкой эффективностью, хотя отличаются высокой безо

торых она является единственной причиной. Однако

пасностью [133–136] (уровень доказательности A).

развитие бронхоспазма при физической нагрузке часто

Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс

указывает на отсутствие адекватного контроля над БА;

один или два препарата для контроля течения за

при этом увеличение объема поддерживающей тера

болевания. На ступени 3 детям [403], подросткам и

пии обычно приводит к уменьшению частоты симпто

взрослым рекомендуется назначать комбинацию низ

мов, связанных с нагрузкой. Пациентам, испытываю

OR

кой дозы ИГКС с ингаляционнымREPRODUCEβ агонистом дли

щим бронхоспазм при физической нагрузке, несмотря

2

тельного действия, прием которой осуществляется с

на то, что в другое время у них отмечается хороший

помощью одного ингалятора с фиксированной комби

контроль над заболеванием, а также пациентам, у кото

нацией или с помощью разных ингаляторов [137–144]

рых бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой,

(уровень доказательности A). Благодаря аддитивно

является единственным проявлением БА, рекомендует

му эффекту такой комбинации обычно оказывается до

ся применение ингаляционных β2 агонистов быстрого

статочно назначения низких доз ИГКС; увеличение до

действия (короткого или длительного действия) перед

зы требуется только если контроль над БА не был до

физической нагрузкой или после нагрузки – для купиро

стигнут через 3–4 мес терапии в данном режиме (уро

вания появившихся симптомов [115]. Альтернативными

вень доказательности A). Показано, что β2 агонист

средствами служат антилейкотриеновые препараты или

длительного действия формотерол, для которого ха

кромоны [116, 117, 345] (уровень доказательности A).

рактерно ALTERбыстрое начало действия при применении в

Физические тренировки и достаточная продолжитель

виде монотерапии [145–148] или в составе фиксиро

ность разминки также уменьшают частоту и выражен

ванной комбинации с будесонидом [149, 150], не менее

ность бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой

эффективен для купирования острых проявлений БА,

[118, 119] (уровень доказательности B). Информа

чем β2 агонисты короткого действия. Однако моноте

DO

рапияNOTформотеролом в качестве препарата неотлож

цию о лечении БА, вызванной физической нагрузкой у

спортсменов, можно найти в совместном докладе Евро

ной помощи не рекомендуется, поскольку он должен

пейского респираторного общества, Европейской ака

всегда использоваться только вместе с ИГКС.

демии аллергии и клинической иммунологии и GA(2)LEN

У всех детей, а в особенности у детей в возрасте

[359], а также на веб сайте Всемирного антидопингово

5 лет и младше, комбинированная терапия изучена в

MATERIALS

-

меньшей степени, чем у взрослых, и добавление

го агентства (www.wada ama.org).

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс

β2 агониста длительного действия может быть менее

один препарат для контроля течения заболевания.

эффективным для снижения частоты обострений, чем

Ступени 2–5 включают комбинацию препарата неот

увеличение дозы ИГКС [151–153]. Однако результаты

ложной помощи по потребности с регулярной поддер

некоторых исследований по данной проблеме трудно

живающей терапией. В качестве начальной поддержи

оценивать, так как в них не все дети получали конку

вающей терапии БА у больных любого возраста на сту

рентный ИГКС [152, 153].

пени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе [111, 120]

Ингалятор, содержащий комбинацию формотерола

(уровень доказательности A). Эквивалентные дозы

и будесонида, можно использовать как для поддержи

ИГКС, некоторые из которых можно использовать один

вающей терапии, так и для неотложной помощи. Пока

раз в сутки, представлены в табл. 3 1 (для взрослых) и

зано, что такой подход обеспечивает уменьшение час

табл. 3 4 (для детей в возрасте 5 лет и младше).

тоты обострений и улучшение контроля над БА у взрос

Альтернативными средствами для контроля БА яв

лых и подростков при сравнительно низких дозах пре

COPYRIGHTED

паратов [154–157] (уровень доказательности A).

ляются антилейкотриеновые препараты [121–123]

(уровень доказательности A), в особенности у паци

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить

ентов, которые не способны или не желают использо

применимость такого подхода при использовании дру

вать ИГКС, или у пациентов, у которых ИГКС вызывают

гих комбинаций препарата, контролирующего течение

трудно переносимые побочные эффекты (например,

заболевания, и препарата неотложной помощи.

постоянную охриплость голоса), а также у пациентов с

Другим вариантом лечения взрослых и детей, кото

сопутствующим аллергическим ринитом [124, 125]

рый при ведении детей является единственным реко

(уровень доказательности C).

мендуемым подходом [158], является увеличение доз

Существуют и другие препараты, которые, однако, не

ИГКС до средних доз [104, 159–161] (уровень доказа

рекомендуются для стандартного применения в качестве

тельности A). Больным любого возраста, получающим

начальной терапии и не являются препаратами выбора

средние или высокие дозы ИГКС с помощью дозирую

на ступени 2. Теофиллин замедленного высвобожде

щего аэрозольного ингалятора, рекомендовано приме

два или более препаратов для контроля течения

о риске развития побочныхREPRODUCEэффектов; также необходи

нение спейсера для улучшения доставки препарата в

Ступень 5: препарат неотложной помощи плюс

дыхательные пути, снижения орофарингеальных побоч

дополнительные варианты применения средств

ных действий и уменьшения системной абсорбции пре

для контроля течения заболевания. Добавление

парата [162–164] (уровень доказательности A).

перорального ГКС к другим препаратам поддержива

Еще одним вариантом терапии на ступени 3 являет

ющей терапии может увеличивать эффект лечения

ся комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриено

[179] (уровень доказательности D), но сопровожда

вым препаратом [165–173] (уровень доказательнос

ется тяжелыми нежелательными явлениями [180] (уро

ти A). Вместо антилейкотриенового препарата возмож

вень доказательности A). Поэтому оно должно рас

но назначение низкой дозы теофиллина замедленного

сматриваться как вариант лечения только у больных с

высвобождения [129] (уровень доказательности B).

тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соот

Эти варианты терапии не были исследованы достаточ

ветствующей ступени 4, при наличии у пациента еже

но полно у детей в возрасте 5 лет и младше.

дневных симптомов, ограничивающих активность, и ча

Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс

стых обострений. Больной должен быть предупрежден

заболевания. Выбор препаратов на ступени 4 зависит

OR

мо рассмотреть возможность всех других альтернатив

от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3. Одна

терапии.

ко порядок добавления дополнительных препаратов, по

Показано, что применение антител к иммуногло

возможности, основывается на доказательствах их срав

булину E (anti IgE) в дополнение к другим препаратам

нительной эффективности, полученных в клинических

поддерживающей терапии улучшает контроль над ал

исследованиях. Если есть возможность, больных, у кото

лергической БА в тех случаях, когда контроль не дости

рых не был достигнут контроль над БА на ступени 3, сле

гается на фоне лечения комбинациями других препара

дует направлять к специалисту с большим опытом

тов поддерживающей терапии, включающими высокие

лечения БА с целью исключения альтернативных диа

дозы ингаляционных или пероральных ГКС [181–186]

гнозов и/или случаев БА, трудно поддающейся лечению.

(уровень доказательности B).

На ступени 4 предпочтительно применение комби

ALTER

нации ИГКС в средней или высокой дозе с ингаля

ционным β2 агонистом длительного действия. Од

МОНИТОРИРОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ

нако у большинства пациентов увеличение дозы ИГКС

ПОДДЕРЖАНИЯ КОНТРОЛЯ

со средней до высокой обеспечивает лишь сравнитель

DO

NOT

но небольшое увеличение эффекта [104, 159–161, 174]

(уровень доказательности A), и применение высоких

После достижения контроля над БА необходимо посто

доз рекомендовано только в качестве пробной терапии

янное мониторирование для поддержания контроля

длительностью 3–6 мес, когда контроль над БА не до

над заболеванием и выявления необходимых для реа

стигается с помощью комбинации ИГКС в средней дозе

лизации этой цели минимального объема терапии и

MATERIALS

и β2 агониста и/или третьего препарата для поддержи-

наименьших доз препаратов, что способствует мини

вающей терапии (например, антилейкотриенового пре

мизации затрат и максимизации безопасности лече

парата или теофиллина замедленного высвобождения)

ния. С другой стороны, БА представляет собой вариа

[130, 175, 346] (уровень доказательности B). Дли

бельное заболевание, что обусловливает потребность

тельное применение высоких доз ИГКС сопровождает

в периодической коррекции терапии в ответ на утрату

ся повышенным риском развития побочных эффектов.

контроля, проявляющуюся ухудшением течения забо

При назначении средних или высоких доз ИГКС боль

левания или развитием обострения.

шинство (но не все) препараты необходимо назначать

Уровень контроля над БА должен оцениваться вра

2 раза в сутки [176] (уровень доказательности A). При

чом, а также, желательно, и самим пациентом через ре

применении будесонида эффективность терапии мож

гулярные промежутки времени; для этой цели следует

но увеличить путем увеличения кратности назначения

использовать упрощенную схему, представленную на

(4 раза в сутки) [177] (уровень доказательности B).

с. 16, или валидизированный комбинированный пока

(Рекомендации по режиму дозирования различных

затель (оценку) контроля. Частота визитов к врачу и

COPYRIGHTED

оценки уровня контроля зависит от исходной тяжести

ИГКС см. в табл. 3 1 для взрослых и в табл. 3 4 для де

тей в возрасте 5 лет и младше.)

заболевания у конкретного пациента, а также от того,

Показано, что добавление антилейкотриеновых

насколько пациент обучен мерам самоконтроля и убеж

препаратов к средним и низким дозам ИГКС увеличи

ден в важности своих действий для поддержания кон

вает эффект терапии (уровень доказательности A),

троля над БА. Обычно пациенты посещают врача через

но обычно меньше, чем добавление β2 агониста дли

1–3 мес после первичного визита, затем каждые 3 мес.

тельного действия [165–168, 175, 178] (уровень до

После обострения следует назначить визит последую

казательности A). Добавление низких доз теофилли

щего наблюдения через 2 нед–1 мес (уровень доказа

на замедленного высвобождения [130] к ИГКС в

тельности D). Врачам общей практики рекомендуется

средних и низких дозах и β2 агонисту длительного дей

оценивать контроль над БА при каждом визите, а не

ствия также может повышать эффективность лечения

только тогда, когда пациент предъявляет жалобы по по

(уровень доказательности B) [129].

воду БА [380].

облегчения симптомов и контроля течения забо

приемлемого уровня контроляREPRODUCEнад БА при лечении в ре

[195]. Пациенты, которые увеличивают дозы ИГКС в

вследствие постепенного ухудшения контроля над забо

4 раза после падения пиковой скорости выдоха, реже

леванием, что позволяет предположить хроническую «не

нуждаются в системных ГКС [381]. При остром ухуд

долеченность» пациента. В таких случаях после проверки

шении у взрослых высокие дозы ИГКС имеют такую

техники пользования ингалятором показано ступенчатое

же эффективность, как и короткий курс пероральных

увеличение объема терапии (увеличение дозы или числа

ГКС [195] (уровень доказательности A). В упомяну

препаратов для контроля течения заболевания).

тых исследованиях высокие дозы ИГКС использова

лись в течение 7–14 дней. Для того чтобы стандарти

Бронхиальная астма,

зировать подход как у детей, так и у взрослых, необ

трудно поддающаяся лечению

ходимы новые исследования.

Хотя большинство больных БА могут достигнуть целе

• Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса

вого уровня контроля (см. таблицу на с. 16), у некото

β2 агонистов быстрого и длительного действия

рых больных этого не происходит, несмотря на опти

(например, формотерола) для одновременного

мальную терапию [104]. Если пациент не достигает

левания. Применение в одном ингаляторе фиксиро

OR

жиме ступени 4 (препарат неотложной помощи плюс

ванной комбинации β2 агониста быстрого и длительно

два или более препаратов для контроля течения

го действия (формотерола) с ИГКС (будесонидом) как

заболевания), можно считать, что пациент страдает

для контроля течения заболевания, так и для неотлож

БА, трудно поддающейся лечению [198]. У таких боль

ной помощи эффективно для поддержания высокого

ных возможен недостаточный ответ на терапию ГКС,

уровня контроля над БА и снижения частоты обостре

обусловливающий потребность в дозах ИГКС, более вы

ний, требующих назначения СГКС и госпитализации

соких, чем обычно назначаемые больным с БА, которую

[111, 156, 157, 197] (уровень доказательности A).

легко контролировать. Однако в настоящее время от

Предотвращение обострений, вероятно, является

сутствуют факты, которые бы подтверждали целесооб

следствием раннего вмешательства в самом начале

разность терапии высокими дозами ИГКС более 6 мес в

развития обострения, так как исследования, в которых

надежде ALTERна улучшение контроля над заболеванием.

дозы комбинированных препаратов удваивали или

Вместо этого следует стремиться к оптимизации дозы

увеличивали в четыре раза уже после явного ухудше

путем снижения ее до такого уровня, который обеспе

ния (длительностью 2 дня и более), показали лишь не

чивает поддержание наилучшего возможного контроля,

большой эффект, и результаты были противоречивы

достигнутого на фоне более высокой дозы.

DO

NOTТак как пациентов, полностью резистентных к ГКС,

[195]. Так как исследования этого подхода с использо

ванием других комбинаций (отличных от комбинации

очень мало, эти препараты остаются основой терапии

будесонид/формотерол) препаратов для контроля те

БА, трудно поддающейся лечению. При этом можно и

чения заболевания и для облегчения симптомов не

необходимо рассматривать применение дополнитель

проводились, альтернативные подходы, описанные в

ных диагностических и общих лечебных мероприятий.

MATERIALS

• Подтвердить диагноз БА. В частности, следует ис

данном разделе, следует применять для ведения -па

циентов, получающих другую поддерживающую тера

ключить наличие ХОБЛ. Необходимо рассмотреть

пию.

•

возможность дисфункции голосовых связок.

У детей в возрасте от 6 до 17 лет с неконтролируемой

Оценить и подтвердить, что пациент правильно при

БА, получающих терапию низкими дозами ИГКС, усиле

нимает назначенную врачом терапию. Неправильное

ние терапии за счет β2 агонистов длительного действия

или неадекватное применение лекарственных препа

более эффективно, чем увеличение объема терапии за

ратов и ингаляторов [405] остается самой частой

счет ИГКС или антилейкотриеновых препаратов. Однако

•

причиной неудач в достижении контроля.

у многих детей наибольшую эффективность имеет уси

Выяснить, курит ли пациент или курил ли он в про

ление терапии за счет ИГКС или антилейкотриеновых

шлом; убедить пациента полностью отказаться от ку

препаратов, что указывает на необходимость регулярно

рения. Курение в анамнезе ассоциируется с уменьше

го контроля и коррекции терапии БА у детей [382].

нием вероятности достижения полного контроля над

Показано, что применение комбинированного препа

БА, и это лишь отчасти связано с наличием необрати

COPYRIGHTED

мой бронхиальной обструкции дыхательных путей. Кро

рата будесонид/формотерол для поддерживающей те

рапии и купирования приступов снижает частоту обост

ме того, курение снижает эффективность лечения инга

рений БА у детей в возрасте 4 лет и старше со среднетя

ляционными и пероральными ГКС [199]. Всем курящим

желой и тяжелой БА [347].

пациентам с БА следует предложить консультирование

• Стандартная терапия обострения БА – высокая доза

и участие в программах для желающих бросить курить.

β2 агониста и короткий интенсивный курс высоких

• Выявить сопутствующие заболевания, способные

доз СГКС (перорально или внутривенно). (Более по

ухудшать течение БА. Хронический синусит, гастро

дробную информацию см. в разделе «Компонент 4:

эзофагеальный рефлюкс, ожирение/синдром обст

лечение обострений БА».)

руктивного апноэ во сне отмечены у значительного

По завершении терапии обострения БА обычно назна

числа больных с БА, трудно поддающейся лечению.

чают поддерживающую терапию в прежнем объеме, за

Следует также помнить о возможности наличия у боль

исключением тех случаев, когда обострение развилось

ных психологических и психических нарушений. При

тельным признаком начала обострения, так как оно

функции легких можно принятьREPRODUCEрешение о выписке или,

клетке, или какой либо комбинации перечисленных

дающиеся более чем в одном баллончике сальбута

симптомов. Обострения обычно начинаются с про

•

мола (или эквивалента) в месяц [208];

грессирующего ухудшения состояния, но существует

пациенты с психическим заболеванием или психосо

подгруппа пациентов (главным образом, среди взрос

циальными проблемами в анамнезе, включая упо

лых), у которых обострение начинается особенно рез

•

требление седативных препаратов [209, 350];

ко [361]. Часто развивается дыхательный дистресс.

пациенты, не выполнявшие назначения врача.

Для обострений характерно снижение объемной ско

Ответ на лечение развивается не сразу, и пациенты

рости потока выдыхаемого воздуха, которое можно

нуждаются в пристальном наблюдении и контроле клини

измерить с помощью исследования функции легких

ческих проявлений и объективных показателей. Усилен

(ПСВ или ОФВ1) [202]. Эти показатели позволяют бо

ное лечение следует продолжать до тех пор, пока показа

лее точно оценить тяжесть бронхиальной обструкции,

тели функции легких (ПСВ или ОФВ1) не вернутся к сво

чем выраженность симптомов. Однако увеличение вы

им лучшим (в идеале) значениям до обострения или не

раженности симптомов может быть более чувстви

выйдут на плато; в это время на основании показателей

обычно развивается раньше, чем снижение пиковой

OR

напротив, госпитализации пациента. Выписка безопасна

скорости выдоха [203]. Правда, небольшая часть боль

для пациента, если он ответил на лечение в течение пер

ных плохо ощущает выраженность симптомов, и такие

вых 2 ч; через этот период времени можно принимать ре

больные могут не жаловаться на ухудшение даже при

шение о дальнейшем пребывании пациента в клинике.

значительном снижении функции легких. Такой дисба

ланс жалоб и показателей функции легких чаще отме

чается у пациентов с угрожающими жизни обострени

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

ями БА в анамнезе и, вероятно, более распространен у

мужчин. Описан пригодный для клинического приме

нения метод оценки вероятности связанной с БА гос

От степени тяжести обострения (табл. 4.4 1) будет за

питализации взрослых пациентов с тяжелой или

висеть объемALTERтерапии. Во время лечения следует регу

трудно поддающейся лечению БА [349].

лярно оценивать критерии тяжести обострения, в част

Общие стратегии лечения обострений лучше всего

ности ПСВ (у пациентов в возрасте старше 5 лет), час

адаптировать и внедрять на местном уровне [204, 205].

тоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показа

Тяжелые обострения являются опасными для жизни, их

тели пульсоксиметрии [210].

лечение должно проводиться под непосредственным

NOT

врачебным наблюдением. Пациентов с тяжелым обост

рением следует немедленно направлять на прием к ле

ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ

чащему врачу или, в зависимости от организации

УСЛОВИЯХ

местных учреждений здравоохранения, в ближайшуюDO

MATERIALS

клинику или больницу, в которой оказывают помощь-

пациентам с острой БА. Очень важно оценивать ответ

Большинство пациентов с тяжелым обострением следу

на терапию в динамике (ПСВ).

ет лечить в режиме интенсивной терапии, например в от

Основные мероприятия по лечению обострений вклю

делении неотложной помощи больницы, где возможно

чают (в порядке их назначения и в зависимости от тяже

обеспечить мониторирование, включающее объектив

сти обострений) повторные ингаляции бронхолитиков

ную оценку бронхиальной обструкции, сатурации кисло

быстрого действия, раннее применение СГКС, кислоро

родом и функции сердца (по возможности). Более легкие

дотерапию [202]. Целями лечения являются как можно

обострения, для которых характерны снижение пиковой

более быстрое устранение бронхиальной обструкции и

скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробужде

гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

ния из за БА и повышенная потребность в β2 агонистах

Больные с высоким риском смерти, связанной с БА,

короткого действия, обычно можно лечить в амбулатор

требуют повышенного внимания и должны помнить о

ных условиях. Если пациент отвечает на увеличение дозы

необходимости обращения за медицинской помощью в

бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций,

COPYRIGHTED

необходимость обращения в отделение интенсивной те

самом начале обострения. К этой группе относятся:

• больные с угрожающими жизни обострениями БА,

рапии отсутствует, однако дальнейшее лечение под на

потребовавшими интубации и проведения искусст

блюдением врача первичного звена может включать при

венной вентиляции легких [206];

менение СГКС. Следует также провести обучение паци

• пациенты, госпитализированные или обращавшиеся

ента и пересмотреть поддерживающую терапию.

за неотложной помощью по поводу БА в течение по

следнего года;

Терапия

• больные, принимающие в настоящее время или не

Бронхолитики. При легком и среднетяжелом обостре

давно прекратившие прием пероральных ГКС;

ниях оптимальным и наиболее экономичным методом

• лица, не получающие ИГКС [207];

быстрого устранения бронхиальной обструкции явля

• больные с повышенной потребностью в ингаляцион

ется многократное применение ингаляционных β2 аго

ных β2 агонистах быстрого действия, особенно нуж

нистов быстрого действия (от 2 до 4 ингаляций каждые

Таблица 4.4 1. Тяжесть обострения БА*

REPRODUCE

Легкое

Средней тяжести

Тяжелое

Остановка дыхания

неизбежна

Одышка

При ходьбе

При разговоре; у детей плач

В покое

становится тише и короче,

Дети прекращают принимать пищу

возникают затруднения при

кормлении

Может лежать

Предпочитает сидеть

Сидит, наклонясь вперед

Речь (разговор)

Предложениями

Фразами

Словами

Уровень бодрствования

Может быть возбужден

Обычно возбужден

Обычно возбужден

Заторможен или в состоянии

спутанного сознания

Частота дыхания

Увеличена

Увеличена

Часто >30 в минуту

Нормальная частота дыхания

у

детей в состоянии бодрствования:

Возраст

Нормальная частота дыхания

<2 мес

<60 в минуту

2–12 мес

<50 в минуту

1–5 лет

<40 в минуту

6–8 лет

<30 в минуту

Участие вспомогательных мышц

Обычно нет

Обычно есть

ALTER

OR

Парадоксальные движения

Обычно есть

в акте дыхания и западение

грудной и брюшной стенок

надключичных ямок

Свистящие хрипы

Умеренные, часто только при

Громкие

Обычно громкие

Отсутствуют

выдохе

Пульс (в минуту)

<100

100–120

>120

Брадикардия

Нормальная частота пульса у детей:

грудного возраста

2–12 мес

<160 в минуту

младшего возраста

NOT

<120 в минуту

1–2 лет

дошкольного и школьного возраста

2–8 лет

<110 в минуту

Парадоксальный пульс

Отсутствует

Может иметься

Часто имеется

Отсутствие позволяет

<10 мм рт. ст.

10–25 мм рт. ст.

>25 мм рт. ст. (взрослые)

предположить утомление

20–40 мм рт. ст. (дети)

дыхательной мускулатуры

ПСВ после первого введения

>80%

Около 60–80%

<60% от должных или наилучших

бронхолитика в % от должного

DO

индивидуальных значений

или наилучшего

(<100 л/мин у взрослых)

индивидуального значения

или эффект длится <2 ч

РаО2 (при дыхании воздухом)**

Нормальное

>60 мм рт. ст.

<60 мм рт. ст.

Анализ обычно не нужен

-

Возможен цианоз

и/или

MATERIALS

РаСО2**

<45 мм рт. ст.

>45 мм рт. ст.

<45 мм рт. ст.

Возможна дыхательная

недостаточность (см. в тексте)

SatО2, % (при дыхании

>95%

91–95%

<90%

воздухом)**

Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей, чем у взрослых и подростков

* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение.

** Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц.

Обозначение: SatО2 – сатурация кислородом (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом).

20 мин в течение первого часа). После первого часа не

211]. В условиях больницы такой путь доставки наибо

обходимая доза β2 агонистов будет зависеть от степе

лее эффективен и с экономической точки зрения [212],

ни тяжести обострения. Легкие обострения купируются

если пациент способен использовать ДАИ. Если приме

2–4 дозами («пшиками») каждые 3–4 ч; обострения

нение ингаляционного β2 агониста быстрого действия

COPYRIGHTED

полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к зна

средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч. До

зы препаратов также подбирают в зависимости от от

чению, превышающему 80% от должной или наилучшей

вета конкретного пациента, и в случае отсутствия отве

индивидуальной величины), и это улучшение сохраня

та или наличия сомнений в ответе на лечение необхо

ется в течение 3–4 ч, то необходимость в дополнитель

димо направить пациента в учреждение, где может

ных лекарственных препаратах отсутствует.

быть проведена интенсивная терапия.

Глюкокортикостероиды. Для лечения обострений,

Многие пациенты способны следить за собственной

особенно если они развились после проведения других

ПСВ после начала лечения повышенными дозами брон

краткосрочных мероприятий, рекомендуемых при утра

холитиков. Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в

те контроля над БА (см. в разделе «Компонент 3: оцен

идеале – со спейсером) обеспечивают по меньшей ме

ка состояния, лечение и мониторирование бронхиаль

ре такое же улучшение функции легких, как аналогич

ной астмы» подраздел «Увеличение объема терапии в

ная доза, введенная с помощью небулайзера [164,

ответ на утрату контроля»), рекомендуются перораль

ни экстренным ситуациям, лечение которых безопас

рентгенография грудной клеткиREPRODUCEпроводится не всегда и

ные ГКС (преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг в сутки или эк

показатели функции легких может быть затруднитель

вивалент). Если терапия бронхолитиками не купирует

но. В норме сатурация кислородом у детей превышает

приступ, о чем свидетельствует сохраняющаяся брон

95%, и сатурация кислородом <92% является надеж

хиальная обструкция, то рекомендован срочный пере

ным прогностическим признаком потребности в госпи

вод в отделение неотложной помощи, особенно если

тализации [210] (уровень доказательности C).

пациент принадлежит к группе высокого риска.

У взрослых рентгенография органов грудной клетки

не относится к стандартным методам исследования,

однако ее следует проводить при подозрении на сопут

ЛЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИЯХ

ствующее сердечно легочное заболевание, при необ

ходимости госпитализации, а также при отсутствии от

НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

вета на терапию для исключения пневмоторакса, кли

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жиз

ническая диагностика которого представляет труднос

ти [215]. Аналогичным образом, при лечении детей

нее проводить в отделении неотложной помощи (ана

OR

рекомендована при выявлении физикальных призна

лог приемного отделения, но с возможностями интен

ков, позволяющих предположить заболевание парен

сивной терапии, распространенный в здравоохранении

химы легких [216].

западных стран. – Прим. пер.). На рис. 4.4 1 представ

Определение газового состава артериальной крови

лен подход к лечению обострений, основанный на ин

обычно не требуется [216], однако оно должно прово

тенсивной терапии.

диться у пациентов с ПСВ 30–50% от должных величин и

у тех, кто не отвечает на начальную терапию, или когда

Оценка состояния

можно прогнозировать ухудшение состояния больного.

Сбор краткого анамнеза и физикальное обследование,

Во время проведения измерений пациент должен про

имеющее отношение к обострению, проводятся парал

должать получать кислородотерапию. Значение PaO2

лельно немедленному началу терапии. При сборе

<60 мм рт.ALTERст. (8 кПа) в сочетании с нормальным или по

анамнеза важно установить: степень тяжести и дли

вышенным уровнем PaCO2 (особенно >45 мм рт. ст., или

тельность симптомов, в том числе ограничений физи

6 кПа) указывает на дыхательную недостаточность.

ческой нагрузки и нарушений сна, все препараты теку

щей терапии с назначенными дозами и способами вве

Лечение

DO

ОбычноNOT для быстрейшего купирования обострения од

дения (типом ингалятора); обычно принимаемые дозы,

дозы препаратов, принимаемые при ухудшении состо

новременно назначают следующие виды терапии [217].

яния, и ответ (или отсутствие ответа) на эту терапию;

Кислород. Чтобы достичь сатурации кислородом

время с момента начала и причину нынешнего обостре

≥90% (≥95% у детей) кислород должен быть назначен

ния; факторы риска смерти, связанной с БА.

через интраназальный зонд, маску или, в редких случа

MATERIALS

ях у некоторых маленьких детей, через шлем. У некото

При физикальном обследовании необходимо оце-

нить степень тяжести обострения по таким критериям,

рых больных, особенно с наиболее тяжелой бронхиаль

как способность пациента произносить длинные предло

ной обструкцией, при дыхании 100% кислородом могут

жения, частота сердечных сокращений, частота дыха

ухудшиться показатели PaCO2 [218]. Кислородотера

ния, участие вспомогательных мышц в акте дыхания

пию следует титровать с помощью пульсоксиметрии,

и др. (см. рис. 4.4 1). Следует выявить все факторы, отя

чтобы поддерживать удовлетворительную сатурацию

гощающие состояние пациента (например, пневмонию,

кислородом [219].

ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум).

Ингаляционные β2 агонисты быстрого действия.

Настоятельно рекомендуется проведение функцио

Ингаляции β2 агонистов быстрого действия следует

нальных исследований, таких как определение ПСВ или

проводить через регулярные интервалы [220–222] (уро

ОФВ1, а также измерение сатурации артериальной кро

вень доказательности A). Наиболее экономичным и

ви кислородом, так как физикальное обследование не

эффективным способом доставки является применение

может дать полную оценку тяжести обострения, в осо

дозированного ингалятора со спейсером [64, 211]. Хотя

COPYRIGHTED

для большинства β2 агонистов быстрого действия ха

бенности выраженности гипоксемии [213, 214]. Исход

ные измерения ПСВ или ОФВ1 следует, по возможнос

рактерна короткая продолжительность эффекта, показа

ти, сделать до начала терапии, однако это не должно

но, что бронхолитик длительного действия формотерол,

служить поводом для задержки начала лечения; выпол

обладающий быстрым началом и большой продолжи

нение спирометрии может быть невозможно у детей с

тельностью действия, не уступает короткодействующим

острой БА. Последующие измерения следует прово

препаратам в эффективности и не вызывает увеличения

дить с определенными интервалами до тех пор, пока не

частоты побочных эффектов, хотя и стоит значительно

будет получен явный хороший ответ на терапию.

дороже [148]. Перечисленные свойства формотерола

Необходимо тщательно мониторировать сатурацию

позволяют уверенно использовать комбинацию формо

артериальной крови кислородом, предпочтительно с

терола и будесонида в начале обострений БА.

помощью пульсоксиметрии. Это особенно важно при

Показано, что при лечении детей и взрослых с обост

лечении детей, поскольку измерить у них объективные

рением БА левабутерол обладает несколько более