Бронхиальная астма (2)

Таблица 341. Рассчитанные эквипотентные

пациентов. Предпочтения отдельных больных, удоб

суточные дозы ИГКС у взрослых*

ство и простота применения ингалятора могут повлиять

не только на эффективность доставки препарата, но и

Низкие

Средние

Высокие

Препарат

на то, насколько аккуратно больной будет выполнять

суточные

суточные

суточные

назначения врача, а также на контроль над заболевани

дозы (мкг)

дозы (мкг)

дозы (мкг)**

ем при длительной терапии.

Беклометазона

Для пользования ДАИ необходимо предваритель

дипропионат

ное обучение пациентов и умение координировать

ХФУ

200–500

>500–1000

>1000–2000

вдох с активацией ингалятора. Лекарственные препа

ГФА

100–250

>250–500

>500–1000

раты из этих ингаляторов распыляются в виде суспен

Будесонид***

200–400

>400–800

>800–1600

зии во хлорфторуглеродах (фреоновые ингаляторы)

или в виде раствора в гидрофторалканах (бесфреоно

Циклесонид***

80–160

>160–320

>320–1280

вые ингаляторы). Использование вместе с фреоновым

Флунизолид

500–1000

>1000–2000

>2000

ДАИ спейсера (резервуарнойREPRODUCEкамеры) улучшает до

Флутиказона

100–250

>250–500

>500–1000

ставку препарата, увеличивает оседание препарата в

пропионат

легких и может уменьшать частоту местных и систем

Мометазона

200

≥400

≥800

ных побочных эффектов [1]. Однако фреоновые инга

фуроат***

OR

Триамцинолона

400–1000

>1000–2000

>2000

ляторы выходят из употребления из за вредного влия

ния фторхлоруглеродов на озоновый слой атмосферы;

ацетонид

им на смену приходят бесфреоновые ингаляторы. Для

* Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной

ДАИ, содержащих бронхолитики, переход с фреоновых

эффективности.

на бесфреоновые ингаляторы не сопровождается из

** Пациенты, которым постоянно назначаются высокие дозы препаратов

менением эффективности одной и той же дозы препа

(за исключением коротких периодов), должны быть направлены к спе

циалисту для подбора замены такой терапии альтернативными комби

рата [2]. Однако для некоторых ГКС применение гид

нациями поддерживающих препаратов. Максимальные рекомендуе

рофторалкановыхALTERпропеллентов приводит к меньшим

мые дозы определены произвольно, но их длительное применение со

размерам частиц в аэрозоле, в результате чего мень

провождается повышенным риском системных побочных эффектов.

*** Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.

шее количество препарата оседает во рту (следова

Примечания

тельно, снижается частота побочных эффектов со сто

• Главным критерием адекватности дозы является суждение

роны полости рта) и, соответственно, возрастает по

врача об ответе пациента на терапию. Врач должен оцени

DO

ступлениеNOT

препарата в легкие. Результатом этого мо

вать ответ на терапию в динамике по уровню контроля клини

жет быть увеличение системной эффективности при

ческих проявлений и при необходимости корректировать до

эквивалентной дозе, вышедшей из распылителя, но

зу препарата. Для того чтобы уменьшить риск развития по

бочных эффектов, после достижения контроля над БА следу

также более выраженное системное воздействие и бо

ет осторожно снизить дозу препарата до минимальной,

лее высокий риск побочных эффектов [3–5]. Врачам

способной поддерживать контроль.

-

рекомендуется внимательно изучить инструкцию, при

• Деление на низкие, средние и высокие дозы дано (там, где

ложенную к каждому препарату, чтобы убедиться в том,

это возможно) исходя из рекомендаций производителей.

Четкие данные о зависимости эффекта от дозы препарата

что назначаемая доза эквивалентна дозе текущей те

приводятся или доступны редко. Поэтому в основе подхода к

рапии. В табл. 3 1 представлены сопоставимые дозы

терапии лежит определение минимальной эффективной под

некоторых препаратов.

держивающей дозы для каждого пациента, так как более вы

ДАИ могут использоваться при БА разной степени

сокие дозы могут не обеспечивать увеличения эффективнос

тяжести, в том числе при обострении. Активируемые

ти терапии и сопровождаться более высоким риском разви

тия побочных эффектов.

дыханием ДАИ могут быть полезны больным, которые

• Поскольку фреоновые ингаляторы сняты с производства,

испытывают трудности при пользовании обычными

врач должен внимательно изучить инструкции, вложенные в

ДАИ, требующими координации вдоха и нажатия на

упаковки с бесфреоновыми ингаляторами, чтобы назначить

распылитель [6]. При применении ингаляторов типа

препараты в эквивалентной дозе.

Обозначения

«soft mist» четкая координация вдоха и нажатия на рас

пылитель не является таким же критичным условием

ХФУ – хлорфторуглеродные (фреоновые) ингаляторы; ГФА –

MATERIALS

правильности ингаляции, как при использовании ДАИ.

гидрофторалкановые (бесфреоновые) ингаляторы.

Дозирующие порошковые ингаляторы обычно проще

ной терапии (так называемых «влажных» аэрозолей*).

использовать, однако они требуют определенного уси

Разные ингаляторы различаются по эффективности

лия вдоха (достижения минимальной скорости вдоха),

доставки лекарственного препарата в нижние дыха

которое может оказаться слишком большим для неко

тельные пути, зависящей от типа ингалятора и формы

торых больных. ДПИ различаются по тому, какой про

лекарственного средства, размера частиц, скорости

цент от дозы, вышедшей из распылителя, поступает в

аэрозольного облачка или струи (не у всех ингалято

легкие. При терапии некоторыми препаратами переход

ров) и простоты применения ингалятора у большинства

с ДАИ на ДПИ может потребовать коррекции дозы ле

карственного средства [7]. Небулайзерная терапия

редко бывает показана для лечения хронической БА

* Информацию о разных типах ингаляторов можно найти на веб сайте GINA

у взрослых [8].

http://www.ginasthma.org

42 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

COPYRIGHTED

воспаления в дыхательных путях и снижают частоту

[12, 57–62], не увеличиваетREPRODUCEриск госпитализаций, обус

том числе туберкулеза; ИГКС не противопоказаны па

салметерол, не должны использоваться в качестве мо

циентам с активным туберкулезом [33].

нотерапии БА, так как нет данных о том, что эти препа

раты угнетают воспаление при БА. Они наиболее эф

Антилейкотриеновые препараты

фективны, если применяются в комбинации с ИГКС [55,

Место в терапии. Антилейкотриеновые препараты

56, 193], и назначение такой комбинированной терапии

включают антагонисты рецепторов цистеиниловых лей

является предпочтительным подходом к лечению боль

котриенов 1 го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и за

ных, у которых применение средних доз ИГКС не позво

фирлукаст), а также ингибитор 5 липоксигеназы (зи

ляет достигнуть контроля над БА. Добавление ингаляци

лейтон). Данные клинических исследований показали,

онных β2 агонистов длительного действия к регулярной

что антилейкотриеновые препараты обладают слабым

терапии ингаляционными ГКС уменьшает выраженность

и вариабельным бронхорасширяющим эффектом,

симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких,

уменьшают выраженность симптомов, включая кашель

снижает потребность в быстродействующих ингаляци

[34], улучшают функцию легких, уменьшают активность

онных β2 агонистах [57–59] и количество обострений

обострений БА [35–37]. Они могут использоваться как

OR

ловленных БА [214], и позволяет достигнуть контроля

препараты второго ряда для лечения взрослых пациен

над БА у большего числа больных, быстрее и при мень

тов с легкой персистирующей БА [38–40], кроме того,

шей дозе ГКС по сравнению с монотерапией ингаляци

некоторые больные с аспириновой БА хорошо отвечают

онными ГКС [63].

на терапию антилейкотриеновыми средствами [41].

Более высокая эффективность комбинированной

Однако при использовании в качестве монотерапии ан

терапии обусловила создание ингаляторов, содержа

тилейкотриеновые препараты, как правило, обеспечи

щих фиксированные комбинации ИГКС и β2 агонистов

вают менее выраженный эффект, чем низкие дозы

длительного действия (комбинации флутиказона про

ИГКС. Если пациенты уже получают ИГКС, их замена

пионата с салметеролом и будесонида с формотеро

антилейкотриеновыми препаратами будет сопровож

лом). Данные контролируемых исследований показали,

даться повышенным риском утраты контроля над БА

что введениеALTERтаких препаратов с помощью одного ин

[42, 43]. Использование антилейкотриенов в дополне

галятора, содержащего фиксированную комбинацию,

ние к ИГКС может позволить уменьшить дозу ИГКС, не

так же эффективно, как прием каждого препарата из

обходимых при БА средней тяжести или тяжелой БА

отдельного ингалятора [64, 65]. Ингаляторы, содержа

[44], и может улучшить контроль над БА у пациентов с

щие фиксированные комбинации, более удобны для

DO

больных,NOT

могут улучшать комплаентность (выполнение

недостаточной эффективностью низких или высоких

доз ИГКС [43, 45–47]. За исключением одного исследо

пациентами назначений врача) [66], их применение га

вания, в котором было показано, что сравниваемые пре

рантирует то, что больные будут принимать β2 агонист

параты одинаково эффективно предотвращают обост

длительного действия всегда вместе с ГКС. Кроме того,

рения [48], в нескольких публикациях было продемон

ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации

MATERIALS

формотерола и будесонида, могут использоваться как

стрировано, что добавление антилейкотриеновых пре-

паратов к ИГКС менее эффективно, чем добавление

для неотложной помощи, так и для регулярной поддер

ингаляционных β2 агонистов длительного действия

живающей терапии. При назначении по потребности

[49–51, 192]. Лекарственная форма зилеутона с управ

оба компонента комбинации будесонид/формотерол

ляемым высвобождением позволяет назначать этот пре

способствуют эффективному предотвращению тяже

парат в режиме приема дважды в день с клиническими

лых обострений у пациентов, получающих комбиниро

эффектами, эквивалентными действию стандартной

ванную терапию в качестве поддерживающего лечения

формы зилеутона, принимаемой 4 раза в день [203].

[67, 194], и улучшают контроль над БА при сравнитель

Побочные эффекты. Антилейкотриеновые препара

но невысоких дозах препаратов [67–70]. (См. GINA.

ты хорошо переносятся; в настоящее время показано,

Карманное руководство для лечения и профилактики

что побочные эффекты этого класса препаратов немно

бронхиальной астмы (у взрослых и детей возраста 5 лет

гочисленны или отсутствуют. Прием зилеутона сопро

и старше). Пересмотр 2009 г. Приложение B: Комбини

вождался гепатотоксическим эффектом [204], поэтому

рованная терапия бронхиальной астмы – GINA. Pocket

COPYRIGHTED

Guide for Asthma Management and Prevention (for Adults

при терапии этим препаратом рекомендован контроль

печени. Не выявлено никакой связи между синдромом

and Children 5 years and Older). Appendix B: Combination

Черджа–Стросс и антилейкотриеновыми препаратами

Medications for Asthma.)

после регулирования применения противоастматичес

β2 агонисты длительного действия, если они ис

ких препаратов, хотя выявить даже слабые взаимосвя

пользуются как часть комбинированной терапии с

зи невозможно, поскольку синдром Черджа–Стросс

ИГКС, также могут использоваться для профилактики

встречается очень редко и сильно коррелирует со сте

бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, и

пенью тяжести БА [52].

способны обеспечивать более длительную защиту от

Ингаляционные β2 агонисты длительного действия

бронхоспазма, чем β2 агонисты быстрого действия

[71]. Салметерол и формотерол обладают одинаковой

Место в терапии. Ингаляционные β2 агонисты длитель

продолжительностью бронходилатационного и протек

ного действия, к которым относятся формотерол и

тивного эффекта (защита от воздействия факторов,

нежелательные эффекты, которые включают стимуля

меры по уменьшению их системных побочных эффек

цию сердечно сосудистой системы (тахикардию), тре

тов. При продолжительной терапии предпочтительно

вогу и тремор скелетных мышц. Нежелательные сер

назначение пероральных препаратов, так как по срав

дечно сосудистые реакции могут возникать и при при

нению с парентеральными (внутримышечными или

менении пероральных β2 агонистов в комбинации с тео

внутривенными) они обладают менее выраженным

филлином. Регулярное использование пероральных

минералокортикоидным эффектом, относительно ко

β2 агонистов длительного действия в виде монотерапии

ротким временем полужизни, меньшим воздействием

может быть опасным для пациентов, и эти препараты

на поперечно полосатые мышцы, а также большей гиб

необходимо всегда применять только в комбинации с

костью дозировок, что позволяет титровать дозу до ми

ИГКС.

нимальной, необходимой для поддержания контроля

над БА.

Антитела к иммуноглобулину E*

Побочные эффекты. К системным побочным эффек

Место в терапии. Применение анти IgE (омализумаб)

там длительной терапии пероральными и парентераль

ограничивается пациентами с повышенным уровнем

ными ГКС относят остеопороз,REPRODUCEартериальную гиперто

IgE в сыворотке. В настоящее время анти IgE показаны

нию, сахарный диабет, угнетение гипоталамо гипофи

пациентам с тяжелой аллергической БА [89], контроль

зарно надпочечниковой системы, ожирение, катаракту,

над которой не достигается с помощью ИГКС (хотя в

глаукому, мышечную слабость, а также истончение ко

разных исследованиях использовали разные дозы кон

OR

жи, следствием которого являются стрии и склонность

курирующих препаратов). Об улучшении контроля над

к образованию синяков. Больным БА, длительно полу

БА при применении анти IgE свидетельствует умень

чающим любые формы CГКС, необходимо назначать

шение частоты симптомов и обострений, а также сни

препараты для профилактики остеопороза (табл. 3 2)

жение потребности в препаратах неотложной помощи

[97–99]. Изредка отмена пероральных ГКС может вызы

[90, 91]. Вероятно, дальнейшие исследования позволят

вать развитие надпочечниковой недостаточности или

получить дополнительную информацию о применении

способствовать проявлению фонового заболевания,

анти IgE и в других клинических ситуациях.

напримерALTERсиндрома Черджа–Стросс [54, 100]. С особой

Побочные эффекты. Результаты нескольких иссле

осторожностью следует принимать решение о терапии

дований, включавших пациентов с БА в возрасте 12 лет

системными ГКС у больных с БА и сопутствующим ту

и старше [207], уже получавших ГКС (ингаляционные

беркулезом, паразитарной инвазией, остеопорозом,

и/или пероральные) и β2 агонисты длительного дейст

глаукомой, сахарным диабетом, тяжелой депрессией

вия [89], показали, что добавление анти IgE к текущей

илиNOTпептической язвой; такие больные нуждаются в

терапии является достаточно безопасным [92–94], в

тщательном наблюдении. Имеются сообщения о герпе

том числе для пациентов, обычно рассматриваемых

тической инфекции со смертельным исходом, развив

как группа высокого риска обострений [229]. У неболь

шейся у больных во время терапии системными ГКС,

DO

даже в виде коротких интенсивных курсов приема вы

шого числа пациентов прекращение приема ГКС, обус

ловленное лечением анти IgE, привело к проявлению-

соких доз СГКС.

фонового заболевания – синдрома Черджа–Стросс

[221]. Клиницисты, получившие положительные ре

Пероральные противоаллергические препараты

зультаты при отмене ГКС благодаря применению анти

Место в терапии. В ряде стран для лечения легкой и

IgE, должны быть осведомлены об указанном побочном

среднетяжелой аллергической БА были предложены

эффекте.

различные противоаллергические средства, к которым

относятся траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемиро

Системные глюкокортикостероиды

ласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс и ибудиласт.

Место в терапии. При тяжелой неконтролируемой БА

В целом их противоастматическое действие, по види

может потребоваться длительная терапия пероральны

мому, является ограниченным [101], поэтому прежде

ми ГКС (т.е. их применение в течение более длительно

чем давать рекомендации по включению этих препара

го периода, чем при обычном двухнедельном курсе ин

тов в схемы длительной терапии БА, необходимы ис

тенсивной терапии системными ГКС); однако длитель

следования по их сравнительной эффективности.

MATERIALS

Побочные эффекты. При приеме некоторых из этих

ное использование СГКС ограничивается риском раз

вития серьезных нежелательных эффектов. У больных

препаратов возможен седативный эффект.

БА терапевтический индекс длительной терапии инга

ляционными ГКС (т.е. отношение величины эффекта к

Другие препараты для поддерживающей терапии

величине побочных эффектов) всегда превосходит те

Место в терапии. Предлагались различные схемы тера

рапевтический индекс длительной терапии системны

пии, направленные на снижение дозы пероральных ГКС

ми ГКС [95, 96]. В случае необходимости назначения

у больных тяжелой БА. Эти препараты должны приме

пероральных ГКС на длительный срок следует принять

няться только у специально отобранных пациентов под

контролем специалиста по лечению БА, так как кроме

возможного стероидсберегающего эффекта эти сред

* Посетите веб сайт GINA (www.ginasthma.org) для рассмотрения обзора

ства могут обладать не менее выраженными серьезны

GRADE по вопросу: «Улучшает ли моноклональный анти IgE (омализумаб)

результаты лечения взрослых больных БА по сравнению с плацебо?»

ми побочными эффектами. В двух метаанализах стеро

46 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

COPYRIGHTED

•

всем больным БА, принимающим более 6 мес пероральные ГКС в средней дозе ≥7,5 мг/сут по преднизону/преднизолону;

•

женщинам после менопаузы, принимающим преднизон/преднизолон в дозе >5 мг/сут в течение более 3 мес;

•

всем больным БА при наличии в анамнезе перелома позвоночника или перелома иной локализации, который мог быть обусловлен

остеопорозом.

REPRODUCE

Измерение МПКТ также следует рекомендовать:

•

женщинам после менопаузы, получающим >2 мг/сут ингаляционного беклометазона дипропионата или эквивалентную дозу ИГКС;

•

всем пациентам, которые часто получают короткие курсы терапии высокими дозами пероральных ГКС.

ALTER

OR

кости:

•

T индекс <–2,5 (на 2,5 стандартных отклонения ниже среднего показателя у здоровых молодых людей того же пола для пациентов

•

в возрасте 19–69 лет);

Z индекс <–1 (на 1 стандартное отклонение ниже должного показателя, соответствующего возрасту и полу пациента).

Последующее наблюдение. Повторное исследование следует проводить:

•

через 2 года у больных без признаков остеопороза при исходной денситометрии, которым продолжали терапию пероральными ГКС

•

(в указанных выше дозах);

через 1 год у больных с признаками остеопороза при исходной денситометрии, которым была назначена терапия по поводу остео

пороза.

Лечение:

•

общие меры включают отказ от курения, регулярные физические упражнения, прием минимальных возможных доз пероральных

•

ГКС и прием пищи, богатой кальцием;

DO

NOT

женщинам с остеопорозом и длительностью постклимактерического периода до 10 лет рекомендованы бисфосфонаты или гормо

нальная замещающая терапия [4–6] (уровень доказательности A);

•

-

у мужчин, женщин в пременопаузе, женщин с длительностью постклимактерического периода более 10 лет следует рассмотреть

возможность терапии бисфосфонатами [7] (уровень доказательности A).

Список литературы

MATERIALS

1.

Goldstein MF, Fallon JJ, Jr., Harning R. Chronic glucocorticoid therapy induced osteoporosis in patients with obstructive lung disease.

Chest 1999; 116:1733 1749.

2.

Eastell R, Reid DM, Compston J, Cooper C, Fogelman I, Francis RM et al. A UK Consensus Group on management of glucocorticoid

induced osteoporosis: an update. J Intern Med 1998; 244:271 292.

3.

Sambrook PN, Diamond T, Ferris L, Fiatarone Singh M, Flicker L, MacLennan A et al. Corticosteroid induced osteoporosis. Guidelines for

treatment. Aust Fam Physician 2001; 30:793 796.

4.

Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in

healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321 33.

5.

Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummings SR, Jackson RD, LaCroix AZ, LeBoff M, Lewis CE, McGowan J, Neuner J, Pettinger M, Stefanick ML,

Wactawski Wende J, Watts NB. Effects of Estrogen Plus Progestin on Risk of Fracture and Bone Mineral Density. JAMA 2003;290(13):1729

1738.

6.

Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002;167:S1 34.

7.

Homik J, Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R et al. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis. Cochrane Database

COPYRIGHTED

Syst Rev 2000;CD001347.

идсберегающего действия низких доз метотрексата

при назначении вместе с системным метилпреднизо

была отмечена невысокая эффективность терапии при

лоном, однако причиной этого эффекта может быть за

сравнительно высокой частоте побочных эффектов

медление метаболизма ГКС под действием макролида,

[102, 103]. Возможность несколько уменьшить выра

следовательно, такая комбинация вряд ли приведет к

женность побочных эффектов ГКС была недостаточно

уменьшению нежелательных эффектов ГКС. Тем не ме

значительной, чтобы перевесить риск побочных эффек

нее продолжаются исследования других эффектов

тов метотрексата [104]. У некоторых пациентов была

длительной терапии макролидами [108]. Внутривен

показана эффективность циклоспорина [105] и препа

ное введение иммуноглобулина не рекомендуется

ратов золота [106, 107]. Макролид тролеандомицин об

[109–111]. Данные об использовании моноклональных

ладает небольшим стероидсберегающим эффектом

антител человека к фактору некроза опухоли α дают ос

нования считать, что отношение риск–эффективность

желой БА были отмечены случаи смерти вследствие

неблагоприятно для применения этого вида терапии

специфической иммунотерапии.

при тяжелой БА [216].

Побочные эффекты. Применение макролидов часто

Средства неотложной помощи

сопровождается тошнотой, рвотой, болями в животе и

Действие препаратов неотложной помощи заключается

иногда гепатотоксическим эффектом. Метотрексат

в быстром купировании бронхоспазма и сопутствую

также вызывает побочные эффекты со стороны желу

щих ему симптомов.

дочно кишечного тракта, в редких случаях диффузные

Ингаляционные β2 агонисты быстрого действия

изменения паренхимы печени и легких, а также гемато

логические и тератогенные эффекты.

Место в терапии. Ингаляционные β2 агонисты быстро

го действия являются препаратами выбора для купиро

Аллергенспецифическая иммунотерапия

вания бронхоспазма при обострении БА, а также для

Место в терапии. Специфическая иммунотерапия иг

профилактики бронхоспазма, вызванного физической

рает небольшую роль в лечении взрослых пациентов с

нагрузкой. К ним относятсяREPRODUCEсальбутамол, тербуталин,

БА. Для адекватной иммунотерапии необходимо выяв

фенотерол, левалбутерол ГФА [209], репротерол и пир

ление и использование одного определенного и клини

бутерол. Благодаря быстрому началу действия формо

чески значимого аллергена. Аллерген вводится в на

терол, β2 агонист длительного действия, также может

растающих дозах с целью выработки толерантности.

OR

использоваться для облегчения симптомов БА, однако

Данные Кокрановского обзора [112], в который вошли

он может применяться для этой цели только у пациен

75 рандомизированных контролируемых исследований

тов, получающих регулярную поддерживающую тера

специфической иммунотерапии по сравнению с плаце

пию ингаляционными ГКС [230].

бо, подтвердили, что специфическая терапия умень

Ингаляционные β2 агонисты быстрого действия

шает выраженность симптомов и потребность в лекар

должны применяться только по потребности; дозы и

ственных препаратах, а также снижает аллергенспеци

кратность ингаляций должны быть по возможности наи

фическую и неспецифическую бронхиальную гиперре

меньшими.ALTERРастущее, особенно ежедневное, примене

активность. Об аналогичных ограниченных эффектах

ние этих препаратов указывает на потерю контроля над

сделан вывод в систематическом обзоре по сублинг

БА и необходимость пересмотра терапии. Точно так же,

вальной иммунотерапии (SLIT) [196]. Специфическая

отсутствие быстрого и стабильного улучшения после

иммунотерапия обладает долгосрочным клиническим

ингаляции β2 агониста при обострении БА указывает на

эффектом и потенциальной возможностью предотвра

необходимостьNOT

продолжить наблюдение за пациентом

тить развитие БА у детей с аллергическим риноконъ

и, возможно, назначить ему короткий курс терапии пе

юнктивитом на срок до 7 лет после завершения курса

роральными ГКС.

лечения [208]. Тем не менее, учитывая довольно уме

Побочные эффекты. Применение пероральных

DO

β2 агонистов в стандартных дозах сопровождается бо

ренную эффективность аллергенспецифической имму

нотерапии по сравнению с другими методами лечения,-

лее выраженными, чем при использовании ингаляцион

благоприятное действие иммунотерапии следует со

ных форм, нежелательными системными эффектами

поставить с риском развития побочных эффектов и не

(такими, как тремор и тахикардия).

удобством длительного курса инъекционной терапии,

при котором после каждого введения аллергена необ

Системные глюкокортикостероиды

ходимо не менее получаса наблюдать за пациентом.

Место в терапии. Системные ГКС обычно не считают

Возможность специфической иммунотерапии следует

препаратами неотложной помощи, однако они играют

рассматривать только у таких пациентов, у которых

важную роль в лечении тяжелых обострений БА, так как

тщательная элиминация аллергенов и фармакологи

предупреждают прогрессирование обострения БА,

ческое лечение, включающее ИГКС, не позволили дос

уменьшают потребность в обращении за неотложной

тигнуть контроля над БА [113]. Исследования, в кото

медицинской помощью и в госпитализации, предуп

рых бы проводилось сравнение специфической имму

реждают ранний рецидив после оказания неотложной

нотерапии с фармакологическим лечением БА, отсут

помощи и улучшают течение заболевания. Основные

MATERIALS

эффекты СГКС появляются только через 4–6 ч после

ствуют. Нет данных, подтверждающих эффективность

иммунотерапии с использованием нескольких аллер

применения. Предпочтительно использование пер

генов.

оральных препаратов, которые так же эффективны, как

Побочные эффекты. Введение специфического ал

внутривенное введение гидрокортизона [114]. Стан

лергена может сопровождаться местными и системны

дартный короткий курс лечения обострения перораль

ми побочными эффектами. Выраженность местной ре

ным ГКС – 40–50 мг преднизолона в сутки в течение

акции может колебаться от немедленного появления

5–10 дней в зависимости от тяжести обострения [115].

небольшого волдыря и припухлости до обширного и

После купирования симптомов и возвращения показа

болезненного поражения в рамках отсроченной аллер

телей функции легких к лучшим значениям пациента

гической реакции. Системные эффекты могут включать

возможна отмена или постепенное снижение дозы

анафилактические реакции, в том числе опасные для

пероральных ГКС при условии продолжения лечения

жизни, а также тяжелые обострения БА. У больных с тя

ингаляционными ГКС [116]. Внутримышечное введе

48 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

COPYRIGHTED

ние ГКС для предупреждения рецидива не имеет преи

ко их применение сопровождается более частыми не

муществ перед коротким курсом лечения пероральны

желательными эффектами.

ми ГКС [114, 116].

Побочные эффекты. Нежелательные эффекты ко

Вспомогательные и нетрадиционные

ротких курсов терапии высокими дозами CГКС редки,

методы лечения

но включают обратимые нарушения обмена глюкозы,

Вспомогательные и нетрадиционные методы лечения

повышенный аппетит, задержку жидкости, изменение

играют небольшую роль в лечении БА у взрослых из за

овала лица (лунообразное лицо), изменения настрое

отсутствия достаточного числа исследований и, как

ния, артериальную гипертензию, пептические язвы и

правило, недоказанной эффективности. В целом эти

асептический некроз головки бедренной кости.

методы не прошли валидизацию по обычным стандар

там. Хотя психотерапевтическое воздействие врача от

Антихолинергические препараты

части обусловливает эффект плацебо при любых вме

Место в терапии. К антихолинергическим препаратам,

шательствах, оно играет важную роль в так называемом

применяемым при БА, относятся ипратропия бромид и

OR

«комплексном» (холистическом)REPRODUCEподходе специалистов

окситропия бромид. Ингаляционный ипратропия бро

по нетрадиционной медицине, что затрудняет оценку

мид является менее эффективным средством для об

эффективности методов в крупных плацебоконтроли

легчения симптомов БА, чем ингаляционные β2 агонис

руемых рандомизированных исследованиях. Однако в

ты быстрого действия. Данные метаанализа исследо

отсутствие данных таких исследований сравнительная

ваний ингаляционного ипратропия бромида в сочета

эффективность альтернативных методов так и останет

нии с ингаляционным β2 агонистом при обострении БА

ся неустановленной [120].

показали, что добавление антихолинергического пре

Вспомогательные и нетрадиционные методы вклю

парата обеспечивает статистически значимое, хотя и

чают акупунктуру, гомеопатию, траволечение, приме

небольшое улучшение функции легких и достоверно

нение ионизаторов, аюрведическую медицину, остео

снижает риск госпитализации [117]. Преимущества ип

патию, хиропрактику, спелеотерапию и др. Исследова

ратропия бромида при длительном лечении БА не уста

ния приемлемогоALTERкачества (за исключением описанных

новлены, хотя считается, что он является альтернатив

ниже), которые позволили бы сделать выводы об эф

ным бронхолитиком для больных, у которых при лече

фективности таких вмешательств, отсутствуют.

нии β2 агонистами быстрого действия возникают такие

Польза от применения пищевых добавок, в том

нежелательные эффекты, как тахикардия, аритмия и

числе селена [197], не доказана, а соблюдение диеты с

тремор.

DO

низкимNOT содержанием соли в качестве дополнения к

Побочные эффекты. Ингаляция ипратропия или ок

стандартной терапии у взрослых с БА не оказывает те

ситропия может вызывать сухость и горечь во рту. Дан

рапевтического эффекта. Кроме того, диета не влияет

ные о нежелательном влиянии на секрецию слизи от

на бронхиальную реактивность к метахолину [217]. Ре

сутствуют [118].

MATERIALS

-

зультаты наиболее точных исследований свидетельст

вуют о том, что мануальная терапия неэффективна для

Теофиллин

лечения БА [121]. Согласно систематическим обзорам,

Место в терапии. Теофиллин короткого действия может

эффективность гомеопатии не превышает эффектив

применяться для облегчения симптомов БА [119]. Мне

ность плацебо [222].

ния о роли теофиллина в лечении обострений остаются

Некоторые исследования, в которых для лечения БА

противоречивыми. Добавление теофиллина короткого

и/или нарушения дыхания использовались техники ды

действия к адекватным дозам β2 агонистов быстрого

хания и/или релаксационные методы, в том числе ме

действия может не сопровождаться дополнительным

тод Бутейко и метод Папуорта [210], свидетельствуют

бронхорасширяющим эффектом, однако может стиму

об уменьшении выраженности симптомов, снижении

лировать акт дыхания.

необходимости в использовании β2 агонистов коротко

Побочные эффекты. Терапия теофиллином может

го действия, улучшении качества жизни и/или психоло

сопровождаться значительными нежелательными эф

гического состояния. Однако улучшения физиологиче

фектами, риск которых можно уменьшить путем адек

ских показателей не наблюдалось. В одном исследова

COPYRIGHTED

нии с использованием двух физиологически противо

ватного подбора доз и динамического контроля кон

центраций препарата в крови. Теофиллин короткого

положных техник дыхания проводилось сравнение

действия не следует назначать пациентам, уже получа

количества обращений к врачам и инструкторам по по

ющим теофиллин замедленного высвобождения, за

воду применения ингаляционных препаратов скорой

исключением случаев, когда известно, что концентра

помощи. Полученные результаты свидетельствуют об

ция теофиллина в сыворотке крови низкая и/или име

одинаковом уменьшении использования препаратов

ется возможность ее контроля.

скорой помощи и ИГКС в обеих группах [122]. Улучше

Пероральные β2 агонисты короткого действия

ние на фоне применения техник дыхания, главным об

разом, обусловлено релаксацией, добровольным со

Пероральные β2 агонисты короткого действия могут

кращением использования ингаляционных препаратов

назначаться лишь немногим пациентам, которые не

или вовлечением пациентов в процесс лечения. Таким

способны принимать ингаляционные препараты. Одна

образом, техники дыхания являются хорошим дополне

Таблица 343. Выбор типа ингалятора

использования, удобство и наличие данных о примене

для детей с БА*

нии этого типа ингалятора в данной возрастной группе

пациентов [123–125]. В целом использование ДАИ со

Возрастная

Предпочтительный тип

Альтернативный тип

группа

ингалятора

ингалятора

спейсерами следует предпочесть небулайзерной тера

пии, так как ДАИ более удобны, обеспечивают более

Младше 4 лет

ДАИ плюс соответствующий

Небулайзер

спейсер с лицевой маской

с лицевой маской

эффективную доставку препарата в легкие при мень

4–6 лет

ДАИ плюс соответствующий

Небулайзер

шем риске побочных эффектов и меньшей стоимости.

спейсер с мундштуком

с мундштуком

В табл. 3 3 приведена общая стратегия выбора ингаля

торов у детей с учетом всех приведенных выше сооб

Старше 6 лет

ДПИ, или активируемый

Небулайзер

ражений.

дыханием ДАИ, или ДАИ

с мундштуком

со спейсером и мундштуком

В спейсерах задерживаются крупные частицы взве

* С учетом эффективности доставки препарата, экономической эффек

си препарата, которые без спейсера оседали бы в ро

тивности, безопасности, простоты и удобства применения.

тоглотке. В результате снижается всасывание препара

нием к традиционной терапии БА, особенно у пациен

та во рту и желудочно кишечномREPRODUCEтракте и, следователь

но, системная биодоступность ингалируемого препа

тов, испытывающих чувство тревоги, или у пациентов,

рата. Это в первую очередь важно, когда ИГКС,

которые злоупотребляют препаратами скорой помощи.

метаболизируемые при первом прохождении (через

Недостатком техник дыхания является высокая стои

OR

печень), доставляются с помощью ДАИ (беклометазона

мость некоторых из них.

дипропионат, флунизолид, триамцинолон, будесонид).

Побочные эффекты. Среди последствий акупункту

Использование спейсера также уменьшает частоту по

ры описаны гепатит B, двусторонний пневмоторакс и

бочных эффектов со стороны ротоглотки. В случае ост

ожоги. Побочные эффекты других нетрадиционных и

рого приступа БА необходимо применять ДАИ только

вспомогательных методов лечения плохо изучены. Од

со спейсером, так как в такой ситуации ребенок может

нако некоторые из популярных растительных средств

не суметь правильно скоординировать вдох с активаци

могут быть опасными, примером чему может служить

ей ДАИ. ПредпочтительноALTER

использовать имеющиеся в

развитие окклюзионной болезни печеночных вен вслед

продаже спейсеры с хорошо изученными характерис

ствие употребления имевшегося в продаже препарата

тиками доставки препарата. В случае их недоступности

окопника. Препараты окопника продаются в виде чаев

возможно применение самодельного спейсера (напри

и измельченных корней; их токсическое действие свя

мер, сделанного из пластиковой бутылки от газирован

зано с наличием алкалоидов пирролизидина.

нойNOTводы емкостью 500 мл) [126].

Небулайзеры не обеспечивают точную дозировку

препаратов, являются дорогостоящими и требуют зат

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

-

DO

рат времени на использование и обслуживание, а также

нуждаются в техническом обслуживании. Они в основ

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

ном предназначены для детей, не способных пользо

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ*

ваться другими типами ингаляторов. Небулайзеры час

то применяются при тяжелых обострениях БА, хотя в

этой ситуации ДАИ со спейсером не менее эффектив

Пути введения

ны [127].

Ингаляционная терапия – краеугольный камень лече

ния БА. Практически все дети могут научиться правиль

Препараты, контролирующие течение заболевания

но пользоваться ингаляторами. Для эффективного ле

К препаратам, контролирующим течение БА у детей,

чения детей разного возраста требуются разные инга

относятся ингаляционные и системные ГКС, антилей

ляторы; выбор типа ингалятора должен быть индивиду

котриеновые препараты, ингаляционные β2 агонисты

альным. При лечении детей информация о дозе

длительного действия, теофиллин, кромоны и перо

препарата, которая попадает в легкие, для конкретной

ральные β2 агонисты длительного действия.

лекарственной формы обычно отсутствует; к тому же

MATERIALS

Ингаляционные глюкокортикостероиды

между разными ингаляторами существуют выражен

ные различия в величине легочной фракции. Это сле

Место в терапии. Ингаляционные ГКС являются наибо

дует учитывать в случае замены одного ингалятора на

лее эффективными препаратами для поддерживающей

другой. Кроме того, при выборе типа ингалятора необ

терапии и рекомендуются для лечения БА у детей лю

ходимо принимать во внимание эффективность до

бого возраста. В табл. 3 4 приведены примерные экви

ставки препарата, стоимость, безопасность, простоту

потентные дозы различных ИГКС при применении раз

ных типов ингаляторов.

Д е т и с т а р ш е 5 л е т. Исследования эффекта

* Для получения более подробной информации о терапевтическом значении

препаратов в зависимости от дозы и титрования доз

и побочных эффектах различных препаратов см. также раздел «Лекарст

препаратов у детей [128, 129] показали выраженное и

венные средства для лечения бронхиальной астмы у взрослых» в начале

быстрое уменьшение выраженности симптомов и улуч

данной главы. В настоящем разделе представлена информация только об

шение показателей функции легких при использовании

особенностях лечения БА у детей.

50 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

COPYRIGHTED

низких доз ИГКС (например, 100–200 мкг будесонида в

Таблица 344. Рассчитанные эквипотентные

сутки) [130–134] и достижение контроля над заболева

суточные дозы ИГКС для детей старше 5 лет*

нием при использовании таких доз у большинства паци

Низкие

Средние

Высокие

ентов с легкой БА [132]. Раннее воздействие ингаляций

Препарат

будесонида ассоциируется с улучшением контроля над

суточные

суточные

суточные

дозы (мкг)

дозы (мкг)

дозы (мкг)**

БА и меньшим использованием дополнительных проти

воастматических препаратов [211]. Некоторым боль

Беклометазона

100–200

>200–400

>400

ным для достижения оптимального контроля над БА и

дипропионат

защиты от БА, вызванной физической нагрузкой, требу

Будесонид***

100–200

>200–400

>400

ется применение более высоких доз (400 мкг/сут). Лишь

Будесонид Неб

250–500

>500–1000

>1000

небольшая часть пациентов нуждается в назначении вы

Циклесонид***

80–160

>160–320

>320

соких доз ИГКС [133, 134]. У детей в возрасте старше

Флунизолид

500–750

>750–1250

>1250

5 лет поддерживающая терапия ингаляционными ГКС

Флутиказона

100–200

>200–500

>500

устраняет симптомы БА, уменьшает частоту обострений

пропионат

REPRODUCE

и число госпитализаций, улучшает качество жизни,

Мометазона

100

≥200

≥400

функцию легких, уменьшает бронхиальную гиперреак

фуроат***

400–800OR

тивность и бронхоконстрикцию, вызванную физической

Триамцинолона

>800–1200

>1200

нагрузкой [10]. Контроль симптомов и улучшение функ

ацетонид

ции легких отмечаются быстро (через 1–2 нед), хотя для

максимально выраженного снижения бронхиальной ги

* Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной

перреактивности могут потребоваться более длитель

эффективности.

** Пациенты, которым постоянно назначаются высокие дозы препаратов

ное лечение (в течение месяцев) и иногда более высо

(за исключением коротких периодов), должны быть направлены к спе

кие дозы препаратов [10]. В случае отмены ИГКС конт

циалисту для подбора замены такой терапии альтернативными комби

роль над БА ухудшается через несколько недель или

нациями поддерживающих препаратов. Максимальные рекомендуе

мые дозы определены произвольно, но их длительное применение со

месяцев [10].

провождаетсяALTERповышенным риском системных побочных эффектов.

Д е т и в в о з р а с т е 5 л е т и м л а д ш е. Терапия

*** Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.

ингаляционными ГКС у детей в возрасте 5 лет и младше

Примечания

обычно обеспечивает такие же клинические эффекты,

• Главным критерием адекватности дозы является суждение

как и у старших детей, однако зависимость эффекта от

врача об ответе пациента на терапию. Врач должен оцени

дозы в младшей возрастной группе изучена хуже. Ве

вать ответ на терапию в динамике по уровню контроля кли

NOT

личина клинического ответа на ИГКС может зависеть от

нических проявлений и при необходимости корректировать

дозу препарата. Для того чтобы уменьшить риск развития

выбора ингалятора и способности ребенка правильно

побочных эффектов, после достижения контроля над БА

им пользоваться. При использовании спейсера суточ

следует осторожно снизить дозу препарата до минималь4

DO

ной, способной поддерживать контроль.

ные дозы ≤400 мкг будесонида (или эквивалентные)

• Деление на низкие, средние и высокие дозы дано (там где

обеспечивают эффект, близкий к максимальному,- у

это возможно) исходя из рекомендаций производителей.

большинства пациентов [136, 137]. Применение ИГКС

Четкие данные о зависимости эффекта от дозы препарата

не избавляет от БА; ее симптомы возобновляются в

приводятся редко или малодоступны. Поэтому в основе

случае прекращения терапии [138].

подхода к терапии лежит определение минимальной эф

Результаты интермиттирующей терапии системными

фективной поддерживающей дозы для каждого пациента,

так как более высокие дозы могут не обеспечивать увеличе

или ингаляционными ГКС у детей с преходящими эпизо

ния эффективности терапии и сопровождаться более высо

дами свистящих хрипов, обусловленными вирусной ин

ким риском развития побочных эффектов.

фекцией, остаются противоречивыми. Хотя в некоторых

• Поскольку фреоновые ингаляторы сняты с производства,

исследованиях, включавших старших детей, был пока

врач должен внимательно изучить инструкции, вложенные в

упаковки с бесфреоновыми ингаляторами, чтобы назначить

зан небольшой эффект такой терапии, в исследовании,

препараты в эквивалентной дозе.

включавшем детей младшего возраста, не отмечено

влияния данной терапии на свистящие хрипы [139]. Не

получено данных в пользу поддерживающей терапии

ем. Замедление роста в препубертатном периоде со

MATERIALS

поставимо с отставанием в росте. Однако отставание в

низкими дозами ИГКС для профилактики преходящих

хрипов у детей раннего возраста [136, 139, 199].

росте в пубертатном периоде также сопровождается

Побочные эффекты. Большинство исследований

отставанием в созревании костной ткани, так что кост

системных эффектов ИГКС было проведено у детей в

ный возраст ребенка соответствует его (ее) росту [140,

возрасте старше 5 лет.

141]. Рост таких пациентов во взрослом возрасте не

Р о с т. При оценке влияния ИГКС на рост детей с БА

снижен, хотя они достигают этого роста позднее, чем

важно принимать во внимание действие других факто

другие дети. Применение 400 мкг/сут будесонида или

ров. Например, у многих детей, страдающих БА и полу

другого ИГКС в эквивалентной дозе для обеспечения

чающих ИГКС, отмечается замедление скорости роста

контроля над БА оказывает меньшее влияние на рост,

к концу первого десятилетия жизни [140]. Это замедле

чем низкий социально экономический статус [141].

ние сохраняется до середины второго десятилетия и

Краткие результаты исследований влияния ИГКС на

сопровождается более поздним половым созревани

рост приведены в табл. 3 5.

COPYRIGHTED