10. Алкоголизм

Алкоголизм — разновидность токсикомании. Характеризуется выраженным нарушением социальной, психологической и физиологической адаптации вследствие регулярного употребления алкоголя. Заболевание ведёт к физической, интеллектуальной, эмоциональной деградации и распаду личности.

Распространённость. До 20% взрослого населения России страдает алкоголизмом.

МКБ • F10 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя • F10.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя • F10.1 Пагубное употребление алкоголя • F10.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя • F10.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя • F10.4 Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя • F10.5 Психотическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя • F10.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя • F10.7 Резидуальные и отсроченные психотические расстройства, вызванные употреблением алкоголя • F10.8 Другие психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением алкоголя • F10.9 Психическое расстройство и расстройство поведения, вызванное употреблением алкоголя, неуточнённое

Зависимость от возраста • У детей и подростков зависимость от алкоголя отрицательно влияет на развитие и созревание, приобретение социальных, образовательных и профессиональных навыков. Основные признаки и симптомы: депрессия, суицидальные мысли или попытки, уход из семьи, антисоциальное поведение, жестокость и стремление к разрушению, низкая успеваемость в школе, беспорядочная половая жизнь, скудость интересов и увлечений, неустойчивость настроения • Пожилые более чувствительны к влиянию алкоголя. Алкоголизм у них часто не диагностируют; симптомы крайне вариабельны. Их часто относят на счёт хронических заболеваний или деменции.

Факторы риска • Повторное употребление алкоголя и других психотропных веществ, в т.ч. никотина • Алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма у детей алкоголика — 50%) • Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом, отсутствием семьи • Систематическое употребление алкоголя в количестве 5 и более алкогольных доз (60 мл чистого этилового спирта), пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 раз в неделю • Семейный или социокультурный фон, благоприятствующий злоупотреблению алкоголем; восприятие злоупотребления алкоголем как нормального явления • Повышенная чувствительность к алкоголю • Неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное).

Метаболизм этанола

• После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая клетки. 5–10% этанола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. 90% окисляются в конечном итоге до воды и CO₂ со скоростью 5–10 мл/ч (в перерасчёте на чистый этиловый спирт).

• Алкоголь дегидрогеназы (АлДГ, КФ 1.1.1.1) † АлДГ1 (*103700, α-субъединица АлДГ) активна преимущественно в печени плода, слабо активна в печени взрослых † АлДГ2 (*103720, β-субъединица АлДГ) экспрессируется в лёгких, почках и печени плода и взрослых. Значительная часть активности АлДГ печени определяется АлДГ2 † АлДГ3 (*103730, γ-субъединица АлДГ, 2 аллеля) активна в кишечнике и почках плода и детей младшего возраста † АлДГ4 (*103740, π-субъединица АлДГ) определяет не менее 40% активности АлДГ печени взрослого человека, особенно при высокой концентрации этанола. Имеются и другие формы фермента. † АлДГ5 (*103710, χ-субъединица АлДГ) обнаружена во многих органах, расщепляет преимущественно длинноцепочечные спирты, единственная форма АлДГ мозга † АлДГ6 (*103735) найдена в желудке и печени, субстратная специфичность неясна † АлДГ7 (*600086) обнаружена в желудке и других органах, но отсутствует в печени.

• Ацетальдегид дегидрогеназа (АцДГ, КФ 1.2.1.3) † Цитозольная форма (*100640, 9q21, АцДГ1) крайне чувствительна к ингибирующему эффекту дисульфирама. Активность значительно подавлена у алкоголиков. При генетически дефектной или ингибированной активности после приёма рюмки водки происходит значительное увеличение содержания ацетальдегида (средние значения 37,3 мкмоль/л против 2,1 мкмоль/л у неалкоголиков), что часто сопровождается сосудистой вегетативной реакцией — вазодилатация (быстрое покраснение кожи лица) † Митохондриальная форма (*100650, 12q24.2, АцДГ2) нечувствительна к дисульфираму.

Проявления

• Общие признаки † Больные выглядят старше своих лет † Лицо пастозное, розоватого цвета; в последующем — гиперемия. † Тургор кожи снижен † Тонус мышц восстанавливается при приёме спиртного.

• Изменение поведения † Психологическая и социальная дезадаптация † Волевая распущенность, небрежность в одежде, нечистоплотность † Проблемы в семейной жизни (разводы, раздельное проживание супругов) † Тревога, депрессия, бессонница † Социальная изоляция † Обусловленные приёмом алкоголя правонарушения † Психологический и физический дискомфорт, исчезающий после приёма алкоголя. † Неоднократные, но безуспешные попытки прекратить или ограничить употребление алкоголя † Потеря интереса к ситуациям, не связанным с употреблением алкоголя † Проблемы на работе (пассивность, прогулы, снижение работоспособности, конфликты с коллегами, частая cмена места работы) † Ретроградная амнезия на период алкогольного опьянения † Жалобы членов семьи или друзей на изменения поведения, связанные с употреблением алкоголя, возникающие и вне состояния алкогольного опьянения.

• Поражение внутренних органов † ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, проявления хронического поражения печени (жировая инфильтрация и цирроз печени), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, симптомы панкреатита † Злоупотребление алкоголем нарушает способность тонкой кишки всасывать различные вещества, включая витамины и аминокислоты † ССС: умеренная артериальная гипертензия, аритмии или тахикардия (наджелудочковая), симптомы алкогольной кардиомиопатии † Дыхательная система: симптомы аспирационной пневмонии, бронхита, часто связанные с сопутствующим курением † Импотенция, атрофия яичек † Эндокринная система и обмен веществ: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, кушингоидное телосложение, гинекомастия; часто развивается гипогликемия, в бессознательном состоянии (часто сопутствует опьянению) приводящая к смертельному исходу † Кожа: признаки повреждений вследствие несчастных случаев и травм, ожоги (особенно от сигарет), кровоподтёки на различных стадиях заживления, неудовлетворительное гигиеническое состояние кожи † Опорно-двигательная система: костные мозоли и переломы на различных стадиях заживления, миопатии † Нервная система: снижение познавательных способностей (например, ухудшение памяти на последние события), периферическая невропатия, синдром Вернике–Корсакова † Органы головы и шеи: гиперемия лица, гипертрофия околоушных слюнных желёз, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

Cиндромы

• Синдром изменённой реактивности — изменение переносимости спиртных напитков, исчезновение защитных реакций при передозировке алкоголя, способность к систематическому употреблению спиртного и извращение его действия, амнезии на период опьянения (палимпсесты). На начальных стадиях алкоголизма переносимость спиртного значительно возрастает (синдром толерантности к алкоголю), в дальнейшем она резко снижается.

• Синдром психической зависимости. — навязчивое влечение к опьянению, психический дискомфорт (дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе) в трезвом состоянии и улучшение психических функций в состоянии опьянения.

• Синдром физической зависимости. — физическая (неудержимая) потребность в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого спиртного, проявления абстиненции, улучшение физических функций в состоянии опьянения.

• Синдром последствий хронической интоксикации † Психические последствия: астения, психопатизация, деградация личности, расстройства настроения часто с агрессивным поведением и суицидальными попытками; острые (делирий, галлюцинаторно-параноидный синдром) и хронические (бред ревности, корсаковский психоз) психозы; в далеко зашедших случаях — алкогольная деменция † Неврологические последствия: острые мозговые синдромы: эпилептиформный, Гайе–Вернике, мозжечковый, стриопаллидарной недостаточности; периферические невриты; атрофия зрительного, слухового нервов.

• Синдром алкогольного идиосинкразического опьянения (патологического опьянения) возникает редко и характеризуется внезапным появлением выраженных отклонений в поведении после употребления небольшого количества алкоголя † Наблюдают спутанность сознания, дезориентацию; возможны бред и зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение, агрессивное поведение, депрессия с суицидальными тенденциями † Обычно продолжается несколько часов, оканчивается длительным сном с последующей амнезией на эпизод патологического опьянения.

• Абстинентный синдром. Развивается обычно через 12–24 ч после последнего приёма алкоголя. † На начальных стадиях — симпатикотоническое перевозбуждение. гиперемия верхней части туловища, отёчность лица, потливость, тремор пальцев и кистей рук, тошнота, рвота, жидкий стул, задержка мочи, отсутствие аппетита, бессонница, головокружение и головная боль, мидриаз, боли в области сердца, животе. Часто возникают эпилептиформные припадки † На финальных стадиях — вегетативные расстройства: вялость, падение сосудистого тонуса, бледность, цианоз, холодный пот, заострение черт лица, мышечная гипотония, атаксические нарушения (вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться).

• Делирий алкогольный — позднее проявление алкогольного синдрома отмены. Проявления: возбуждение, беспокойство, агрессивное поведение, бессонница, тремор, бред, галлюцинации, атаксия, лихорадка, атоническая диспепсия и расстройства сердечной деятельности; характерны светлые интервалы с прояснением сознания, чаще наблюдаемые днём, продолжительность — от нескольких минут до нескольких часов. Синоним: белая горячка. МКБ. F10.4 Абстинентное состояние с делирием, вызванные употреблением алкоголя.

• Алкогольный галлюциноз — органический галлюциноз с красочными и устойчивыми галлюцинациями (слуховыми или зрительными) чаще неприятного содержания. обычно начинается через 48 ч после выхода из состояния хронического опьянения; иногда сопровождается бредом при отсутствии симптомов аффективных расстройств или органического психосиндрома. Расстройство наблюдают в любом возрасте (у мужчин в 4 раза чаще); ему предшествует период достаточно длительного чрезмерного пьянства, в течение которого у субъекта вырабатывается зависимость от алкоголя. В одних случаях галлюцинации продолжаются несколько недель, в других (редко) — могут быть постоянными.

• Алкогольный амнестический синдром (корсаковский синдром) — необратимые нарушения краткосрочной памяти при отсутствии поражения сенсорной сферы. наступает вслед за длительным периодом сильного пьянства; отсутствует связь с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

• Алкогольная энцефалопатия (*277730, 3p14.3, дефект гена транскетолазы [КФ 2.2.1.1], ρ).

• Деменция.

• Гиперлипидемия типа V (238400, ρ). панкреатит, гиперлипидемия, гиперлипопротеинемия, гипербеталипопротеинемия, повышенное содержание холестерина, выраженная триглицеридемия, нарушения теста переносимости глюкозы.

Стадии развития

• Начальных признаков. На фоне бытового пьянства уменьшаются признаки интоксикации; и в опьянении, и в трезвом состоянии поднимаются жизненный тонус, двигательная активность, настроение; аппетит, сон, половые отношения не нарушены. † Приём алкогольных напитков в светлое время суток не вызывает дискомфорта; рвота при передозировке возникает, но наутро после передозировки исчезает отвращение при мыслях о спиртном † Подъём жизненного тонуса часто сменяется периодами раздражительности, конфликтности.

• I стадия (длительность 1–4 года). Развиваются синдромы изменённой реактивности и значительное возрастание переносимости спиртного, рвоты при передозировке нет, палимпсесты † Синдром психической зависимости. постоянные мысли о спиртном, чувство дискомфорта в трезвом состоянии † Синдром физической зависимости отсутствует † Синдром последствий интоксикации: астения, преходящие соматоневрологические нарушения.

• II стадия (длительность 5–15 лет). Наблюдаются синдромы изменённой реактивности, максимальная переносимость спиртного; ежедневное пьянство. Периодичность приёма алкоголя может быть связана только с внешними причинами, например отсутствием денег (псевдозапои). Седативный эффект алкоголя исчезает, наблюдают только активирующий. Палимпсесты сменяются полной амнезией при внешней упорядоченности поведения (амнезия у неалкоголиков возникает при сопорозном состоянии с обездвиженностью) † Синдром психической и зависимости, психическое благополучие зависит от постоянства приёма алкоголя; в трезвом состоянии — дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе † Синдром физической зависимости, неудержимое влечение к алкоголю, диктующее поведение, искажающее представления о нравственных ценностях, взаимоотношениях. В трезвом состоянии больной подавлен, неработоспособен, раздражителен. Приём спиртного восстанавливает физические функции † абстинентный. синдром в форме симпатико-тонического перевозбуждения † Синдром последствий интоксикации ‡ Психическая сфера — потеря творческих способностей, снижение интеллекта, расстройства личности, аффективные расстройства. Бредовые идеи (например, ревности), возникающие сначала только в состоянии опьянения, в дальнейшем могут перейти в стойкий бред, что создаёт опасность для близких больного. Любое заболевание, травма, оперативное вмешательство могут осложниться острым алкогольным психозом, а толерантность к алкоголю приводит к возникновению перекрёстной толерантности к некоторым средствам для наркоза ‡ Нервная система — невриты, скотомы, сужение полей зрения, снижение слуха на определённые частоты, атаксия, нистагм, нарушение координации движений ‡ Поражение ССС, печени и др.

• III стадия (длительность 5–10 лет) † Синдром изменённой реактивности: снижение переносимости спиртного. Многодневное пьянство (запои) приводит к физическому и психическому истощению с последующим воздержанием в течение некоторого времени, глубокое опьянение достигается малыми дозами. Активирующее действие алкоголя исчезает, он лишь поддерживает тонус; практически каждый эпизод опьянения заканчивается амнезией † Синдром психической зависимости: симптомы незаметны на фоне грубых психических изменений † Синдром физической зависимости: неудержимое влечение определяет жизнь больного; отсутствие количественного контроля и низкая переносимость часто приводят к смертельному исходу † Абстинентный синдром в форме вегетативных расстройств † Синдром последствий интоксикации ‡ Психика истощена, практически отсутствуют эмоции (за исключением самых примитивных — жестокость, злоба). Больной не способен к продуктивной деятельности, нуждается в постоянном контроле ‡ Деменция нередко представлена псевдопаралитическими проявлениями ‡ Возможны хронический галлюциноз, бред ревности ‡ При неврологическом исследовании — энцефалопатии и полиневриты; до 20% алкоголиков страдают алкогольной энцефалопатией с эпилептическим синдромом ‡ Поражены практически все органы и системы; характерно сочетание кардиомиопатии и пора