Утверждаю

Заведующий кафедрой поликлинической терапии

и общей врачебной практики

______________проф. Зуйкова А.А.

«___»_____________20____г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

«Синдром боли в нижней части спины в общей врачебной практике:

этиология, диагностика, дифференциальная диагностика, «сигналы

опасности», тактика врача общей практики. Остеопороз: факторы риска,

клиника, диагностика, профилактика».

Дисциплина: общая врачебная практика

Факультет: лечебный

Курс: 5

Автор: доцент, кандидат медицинских наук Красноруцкая О.Н.

Тема занятия.

Синдром боли в нижней части спины в общей врачебной практике: этиология, диагностика, дифференциальная диагностика, «сигналы опасности», тактика врача общей практики.

Остеопороз: факторы риска, клиника, диагностика, профилактика.

Цель занятия:

приобрести знания, умения и практические навыки по вопросам диагностики, тактики

ведения пациента с жалобой на боль в нижней части спины, с подозрением на остеопороз, необходимые для профессиональной последующей деятельности врача общей практики (семейного врача).

В результате занятия студент должен знать:

• основы топической диагностики поражения центральной и периферической нервной системы при болях в нижней части спины,

• основные симптомы повреждения поясничных корешков,

• современные представления об этиологии, патогенезе, клинических особенностях, диагностике, лечению и профилактике болевых синдромов в пояснично-крестцовой области, остеопороза,

• особенности обследования больных при болях в спине, с подозрением на остеопороз,

• признаки опасных заболеваний, являющихся потенциальной причиной боли в спине,

• врачебную тактику при неотложных неврологических состояниях,

• организацию ухода за неврологическими больными,

• основы нейропсихологии, принципы диагностики, и терапии различных психических нарушений у больных с болью в нижней части спины.

В результате занятия студент должен уметь:

• провести расспрос и собрать анамнез у пациента с болью в нижней части спины, с остеопорозом,

• обследовать неврологический статус больного с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области,

• составить план дальнейшего обследования пациента с болью в нижней части спины, с остеопорозом,

• оценить результаты дополнительных методов обследования, оценить этиологию, патогенез и клинические варианты имеющихся у больного нарушений,

• дать показания к назначению консультации смежных специалистов (психиатра, нейропсихолога, нейрохирурга, терапевта, кардиолога и пр.),

• поставить клинический диагноз,

• использовать в объеме первой врачебной помощи терапевтические методы для планового лечения больных с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, с остеопорозом,

• назначить рациональную терапию,

• определить медицинские показания к госпитализации больных с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, с остеопорозом,

• осуществить организационные мероприятия по госпитализации больных с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, с остеопорозом,

• выполнить мероприятия по медицинской реабилитации на постгоспитальном этапе больного с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, с остеопорозом,

• провести экспертизу временной нетрудоспособности больных с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области, с остеопорозом.

В результате занятия студент должен владеть:

• методами общеклинического обследования больных с синдромом боли в нижней части спины, подозрением на остеопороз,

• интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

• алгоритмом постановки предварительного диагноза, развернутого клинического диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту,

• основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи больным с синдромом боли в нижней части спины, с остеопорозом,

• современными возможностями первичной и вторичной профилактики заболеваний, протекающих с болевым синдромом в пояснично-крестцовой области у взрослых и детей.

Мотивация темы занятия.

Боль в нижней части спины (БНЧС)— одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике. По данным литературы 24,9% активных обращений за амбулаторной помощью лиц трудоспособного возраста связано с этим состоянием. В настоящее время существует много заболеваний, проявляющихся БНЧС, распознать которые можно только помня об их существовании, однако, в связи с частыми трудностями в диагностике и лечении БНЧС нередки случаи аггравации, особенно при различных психологических расстройствах. Опираясь на принципы доказательной медицины, представляется важным обсуждение данной проблемы в связи с необходимостью дифференциально-диагностического поиска причины БНЧС, разработкой алгоритма постановки предварительного диагноза, развернутого клинического диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту, проведением лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи больным с синдромом БНЧС врачом общей практики. Одной из причин БНЧС, особенно у женщин в возрасте от 45 до 60 лет, может быть остеопороз. По данным Всемирной организации здравоохранения, среди неинфекционных заболеваний остеопороз занимает четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Именно остеопороз является основной причиной перелома шейки бедра, приводящего к инвалидности, стойкой утрате трудоспособности. Учитывая большое число больных, доступность диагностических методов и наличие эффективных и безопасных способов профилактики и лечения, существует необходимость более широкого привлечения к ведению больных остеопорозом врачей общей практики.

Теория занятия:

1. Определение понятия «боль в нижней части спины (БНЧС)».

2. Медико-социальное значение и распространенность БНЧС.

3. Классификация БНЧС.

4. Причины БНЧС.

5. Предрасполагающие факторы БНЧС.

6. Знаки угрозы «красные флаги» при БНЧС.

7. Алгоритм диагностического поиска и ведения больного с БНЧС врачом общей практики.

8. Показания для проведения рентгенологического исследования с БНЧС.

9. Тактика врача общей практики у больных с синдромом БНЧС?

10. Показания к хирургическому лечению у больных с синдромом БНЧС.

11. Основные факторы и клинические формы поражения позвоночника.

12. Определение понятия «остеохондроз».

13. Основных группы синдромов у больных с дегенеративными поражениями позвоночника.

14. Клинические проявления патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника.

15. Основные неврологические синдромы остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

16. Патогенез и основные клинические проявления поясничного остеохондроза: люмбаго, люмбоишиалгии, радикулопатий.

17. Признаки острой компрессии структур позвоночного канала (в том числе конского хвоста).

18. Принципы лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе.

19. Определение понятия остеопороз.

20. Немодифицируемые факторы риска остеопороза.

21. Модифицируемые факторы риска остеопороза.

22. Классификация остеопороза.

23. Патогенез и основные клинические проявления остеопороза.

24. Основные методы диагностического обследования больного с остеопорозом.

25. Тактика ведения и профилактики больных с остеопорозом.

Хронокарта занятия.

Учебное время – 5 академических часов (225 минут)

№	Содержание	Продолжительность
1.	Тестовые задания исходного уровня знаний.	20 минут
2.	Разбор теоретического материала занятия.	45 минут
3.	Отработка практических навыков.	30 минут
4.	Клинический разбор по теме занятия.	40 минут
5.	Заслушивание рефератов по теме занятия.	20 минут
6.	Тестовые задания текущего уровня знаний.	20 минут
7.	Решение ситуационных задач.	45 минут
8.	Подведение итогов, задание на следующее занятие (в том числе и на самостоятельную работу)	5 минут

Оборудование занятия.

Тестовый контроль, ситуационные задачи по теме, компьютер, автоматизированное рабочее место врача (АРМ), сумка врача общей практики.

План занятия.

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины.

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала.

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала.

• Практическая работа студентов с детальным алгоритмом ее выполнения и оформления ее результатов. Обсуждение результатов.

Алгоритм проведения занятия

• Осмотр больных по теме занятия под руководством преподавателя.

• Клинический разбор больного по теме занятия (мультимедийная презентация).

• Выписка лекарственных препаратов в рецептах по ситуационным задачам.

• Определение ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных нозологиях по теме занятия.

• Составление алгоритма неотложной помощи на догоспитальном этапе.

• Просмотр учебных видеофильмов по теме занятия.

• Отработка практических навыков в центре практической подготовки специалистов.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

1. Дифференциальный диагноз при болях в спине и конечностях: эпидуральный абсцесс, первичные и метастатические опухоли позвоночника, дисгормональная спондилопатия, туберкулезный спондилит, отраженные боли при заболеваниях внутренних органов, анкилозирующий спондилоартрит.

2. Фибромиалгия. Клиника и патогенетическое лечение.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме.

• Решение профессиональных задач по теме занятия.

Пример оформления задачи.

Больной 48 лет обратился в поликлинику с жалобами на сильную боль в пояснично-крестцовой области, отдающую в правую ногу. Боль усиливается при сидении и в вертикальном положении и несколько стихает в горизонтальном.

Anamnesis morbi: известно, что вчера днем во время поднятия тяжести внезапно возникла простреливающая боль в поясничной области с последующей иррадиацией по задней поверхности правой ноги. Ранее были эпизоды болей в области поясницы, последний раз около 3 месяцев назад.

Status praesens communis со стороны внутренних органов существенных отклонений от нормы не выявлено. Отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника, ограничение движений вперёд, назад и в стороны, болезненность паравертебральных точек больше справа и остистых отростков на уровне L₄-S₁, в точках Валле по ходу седалищного нерва.

Симптом Ласегасправа до угла 30⁰, слева до угла - 70⁰,

слабоположительные симптомы Вассерманаи Мацкевича

справа, коленные рефлексы D=S, ахилловы - D<S, подошвенный

рефлекс справа не вызывается, гипестезия в зоне L₅-S₁ дерматомов

на правой ноге.

Данные МРТ диагностики представлены на рисунке №1.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите предрасполагающие факторы к развитию данного

заболевания.

3. Составьте план обследования больного.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Оцените данные МРТ диагностики по рисунку №1. Рис.№1

6. Определите тактику ведения пациента.

7. К какой группе здоровья относится больной?

Ответы:

1. Поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией. Пояснично-крестцовый остеохондроз. Грыжи дисков L₄-L₅ и L₅-S₁ нижнепоясничного отдела позвоночника_.

2. Малоподвижный образ жизни (сидячий образ жизни), отсутствие физической нагрузки, травмы позвоночника, поднятие тяжести.

3. ОАК, ОАМ, Б/Х, ЭКГ, КТ или МРТ диагностика.

4. Остеопороз позвоночника, метастазы злокачественных опухолей, анкилозирующий спондилоартериит (болезнь Бехтерева), невринома, туберкулезный спондилит

5. На МР-томограмме определяется деформация тел L₅-S₁ позвонков, задняя протрузия дисков между L₄-L₅ и L₅-S₁ (рисунок №1).

6. Консультация нейрохирурга. Обсуждение вопроса о хирургическом вмешательстве. Консервативная терапия: противоболевые и противовоспалительные препараты, возможна иглорефлексотерапия.

7. К 4 группе (так как вероятно хирургическое лечение).

• Контроль промежуточного уровня знаний по данной теме.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Тема занятия: «Врачебное обследование внутренних органов в системе ПМСП. Болезни костно-мышечной системы в общей врачебной практике. Подагра: определение, этиология, профилактика, клиника, диагностика, лечение. Профессиональные болезни в общей врачебной практике. Первичное медико-санитарное звено – первый этап выявления профессиональных заболеваний. Заболевания от перенапряжения отдельных органов и систем».

Контрольные вопросы:

1. С какими проблемами диагностики подагры чаще всего сталкивается врач общей практики?

2. Назовите особенности клиники острого подагрического артрита.

3. Назовите особенности клиники межприступной подагры и рецидивирующего подагрического артрита.

4. Назовите особенности клиники хронической тофусной подагры.

5. Назовите классификационные критерии подагры (ВОЗ, 2000).

6. Поставьте диагноз подагры с учетом данных лабораторных методов исследования.

7. Поставьте диагноз подагры с учетом инструментальных методов исследования.

8. Проведите дифференциальный диагноз подагры с псевдоподагрой (пирофосфатной артропатией).

9. Проведите дифференциальный диагноз подагры с псориатическим артритом.

10. Назначьте немедикаментозное лечение подагры.

11. Назначьте лечение острого подагрического артрита.

12. Назначьте лечение хронического подагрического артрита.

13. Расскажите о трех звеньях диагностики профессиональных заболеваний и задачах, решаемых в условиях каждого звена.

14. Перечислите примерный перечень производимых работ и производств, которые могут привести к заболеваниям от перенапряжения отдельных органов и систем.

15. Расскажите о клинике, диагностике, дифференциальной диагностике, лечении синдрома столкновения плеча (синдрома сдавления ротаторов плеча).

16. Расскажите о клинике, диагностике, дифференциальной диагностике, лечении латерального и медиального эпикондилита.

17. Расскажите о клинике, диагностике, дифференциальной диагностике, лечении узелковой болезни сухожилия (щелкающий палец).

18. Расскажите о клинике, диагностике, дифференциальной диагностике, лечении теносиновита шиловидного отростка лучевой кости.

19. Расскажите о клинике, диагностике, дифференциальной диагностике, лечении синдрома карпального канала.

20. Охарактеризуйте клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение бурсита большого вертела.

21. Охарактеризуйте клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение бурсита «гусиной лапки».

Темы рефератов:

1. Влияние средств мобильной связи на здоровье человека.

2. Онкологические заболевания от действия профессиональных факторов.

Список основной и дополнительной литературы по теме занятия:

Список основной литературы:

1. Денисов И.Н. Мовшович Б.П. Общая врачебная практика (семейная медицина): Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. – 1000 с.

2. Общая врачебная практика: учебное пособие на компакт-диске для студентов старших курсов. ГЭОТАР – 2005.

3. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1584с.

4.Руководство по скорой медицинской помощи: уч. пособие + CD/ под ред. С.Ф.Багненко. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 783с.

Список дополнительной литературы:

1.Общая врачебная практика. Национальное руководство. В 2-х томах. ГЭОТАР-Медиа, 2013.

2.Мовшович Б.Л. Амбулаторная медицина: Практ. Рук-во тдля врачей первичного звена здравоохранения. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2010. – 1064.

3. Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: От симптома и синдрома к диагнозу и лечению. / Под ред. Ф.И.Комарова. – М.: ООО»Медицинское информационное агентство», 2007. – 872с.

4. Руководство по медицинской профилактике/ Под. Ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Мелиа, 2007. – 464с.

5. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под. Ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648с.

6. Мерта Дж. Справочние врача общей практики / пер. с англ. – М.: Практика, 2007. Мак-Гроу – Хилл Либри Италия.

7. Есин Р.Г. Боль в спине. Практическое пособие , 2010г.

8. Комплексная терапия боли в пояснично–крестцовой области. проф. М. Л. Кукушкин. //Лечение нервных болезней, №2, 2008.

9. Избранные лекции по неврологии. /Под ред. Голубева В.Л. 2006, с. 236–237.

10. Боли в спине в общемедицинской практике. проф. В.А. Парфенов ММА имени И.М. Сеченова. //РМЖ. Том 17 №4, 2009, с. 267–271.

11. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине, конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. М., Медицина, 2003.

Приложение:

Комплект тестовых заданий исходного уровня знаний с эталонами ответов.

Комплект тестовых заданий для текущего контроля уровня знаний по данной теме с эталонами ответов.

Комплект тестовых заданий для остаточного контроля уровня знаний по данной теме с эталонами ответов.

Комплект тестовых заданий для итоговой государственной аттестации выпускников с эталонами ответов.

Комплект профессиональных тестовых задач с эталонами ответов.

Алгоритм разбора теоретического материала по теме занятия.

Мультимедийная презентация по теме занятия.