Настоящее состояние больного

(STATUS PRAESENS COMMUNIS)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тя­жести, тяжёлое, крайне Тяжёлое, состояние клинической смерти.

Сознание: ясное, помрачённое, ступор, сопор, кома, б ре,, галлюцинации.

Поведение больного: спокоен, возбуждён, отношение к болезни.

16

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (с описанием особенностей вынужденного положения).

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астени­ческая.

Походка: быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая.

Голос: звучный, глухой, хриплый, соответствие полу.

Рост, вес, температура тела.

Осмотр головы

Размер головы: обычный, гидроцефалия, микроцефалия. Фор­ма головы: обычная, квадратная, "башенный череп".

Положение головы: обычное, запрокидывание, наклон (в ка­кую сторону).

Движения головы: симптом Мюссе.

Осмотр глаз и век.

Наличие отёчности век;

Окраска кожи и слизистой век: бледно-розовая, розовая, блед­ная, тёмная; ксантелазмы.

Ширина глазной щели, птоз.

Блеск гЛаз.

Состояние глазных яблок: экзофтальм, энофтальм, нистагм. Состояние конъюктивы: окраска (бледно-розовая, гиперемиро- ванная, бледная); чистота.

Состояние склер: окраска (белая, желтушная, голубая); со­стояние сосудов.

Состояние зрачков: форма (правильная, миоз, мидриаз); раз­меры (наличие анизокарии); реакция на свет (прямая, содру­жественная), симметричность, быстрота; пульсация зрачка; кольца вокруг зрачка.

Осмотр лица.

Выражение лица: спокойное, маскообразное, тоскливое,

17

страдальческое, возбуждённое, утомлённое.

Наличие патологической маски (с описанием её особеннос­тей).

Соответствие внешнего вида возрасту.

Осмотр носа.

Форма: правильная, седловидная, деформация носа.

Кожные покровы: цвет; чистота (наличие высыпаний); отёч­ность.

Состояние воздухоносных путей и дыхание через нос (свобод­ное, затруднено, отсутствует).

Выделения износа: если есть, уточнить их характер (слизи­стые, гнойные, кровянистые, др.).

Осмотр ушей.

Слух: на изменён, снижен, усилен.

Ушная раковина: цвет кожных покровов (синюшность, блед­ность); отёчность, чистота.

Отверстие наружного слухового прохода: цвет кожных покро­вов (бледно-розовый, красный, синюшный); отёчность; выде­ления из ушей (характер и количество).

Боль: при надавливании на козелок; на сосцевидный отрос­ток; потягивании ушной раковины.

Осмотр полости рта и зева.

Губы: форма (правильная, утолшение - макрохейлия, тонкие

"кисетный рот"); цвет (бледно-розовый, розовый, красный, синюшный); чистота (наличие высыпаний).

Десны, мягкое и твёрдое нёбо: окраска; чистота (налёты); геморрагии, изъязвления.

Зубы: сохранён зубной ряд, нарушен, наличие кариозных зу­бов.

Язык: окраска (бледно-розовый, красный, малиновый, др.); влажность (влажный, сухой); состояние сосочкового слоя (со­хранён, сглажен, гипертрофирован); чистота (наличие налётов); трещины, язвы, следы прикусов.

Задняя стенка глотки: окраска (бледно-розовая, желтушная, др.); чистота (наличие высыпаний, налётов); изъязвления.

Миндалины: окраска (розовые, красные, др.); размер (не уве­личены, гипертрофированны); чистота (наличие высыпаний, налёта); консистенция (плотные, рыхлые).

ОСМОТР ШЕИ

Форма: обычная, наличие деформации в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы, лимфатических сосудов; отёчность (есть или нет, наличие "воротника Стокса").

Пульсации: сонных артерий (отсутствует, умеренная, "пляска каротид"); ярёмных вен (есть или нет, набухание).

Щитовидная железа: пальпация (пальпируется перешеек, не пальпируется, пальпируется - указать размеры (степень), кон­систенцию (мягкоэластичная, плотная, с наличием узлов), пульсацию, подвижность, спаянность с окружающими тканя­ми).

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

Цвет кожных покровов: бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, бронзовый, землистый.

Влажность кожи: умеренная, повышенная, сухая.

Температура кожи на ощупь: холодная, тёплая, горячая. Тур- гор кожи: сохранён или снижен.

Чистота: чистая или имеются высыпания (локализация; единичные, множественные или сливные).

Ксантоматоз: наличие ксантом, ксантелазм с указанием их локализации и количества (единичные или множественные).

Сосудистые изменения: телеаргиоэктазии (локализация, количество).

Кровоизлияния: локализация, размер, количество.

Рубцы: локализация, цвет, размер, подвижность, болезнен­ность при пальпации, спаянность с подлежащими тканями.

Расчёсы: локализация, степень.

Трофические изменения кожи: язвы, пролежни (локализация, размер, характер поверхности); варикозно расширенные вены (локализация, степень уплотнения, цвет кожи); видимые опу­холи (локализация, размер, консистенция, подвижность, спа­янность с окружающими тканями и кожей).

ПРИДАТКИ КОЖИ

Волосяной покров: тип оволосения, состояние волос (ломкость, сухость, истончённость, преждевременное выпадение).

Ногти: форма (правильная, "часовые стёкла", плоские, койлонихии), цвет (розовый, бледный, синюшный); исчерченность (поперечная, продольная), ломкость.

ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ

Цвет: розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный. Чистота: чистые, наличие высыпаний на слизистых -энан- тема (локализация, количество, выраженность). Влажность: сухие, влажные.

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ

Развитие: умеренное, слабое, чрезмерное; толщина кожной складки в "см" на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки). Особенности распределения: места наибольшего отло­жения жира (на животе, руках, бёдрах и т.д.).

Отёки: локализация (лицо, конечности, поясница, живот); распространённость (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренные, резковыраженные); консистенция.

ОСМОТР ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шей­ные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. Величина.

Форма: округлые, с неровной поверхностью, др.

Консистенция: плотные, мягкие.

Болезненность: болезненны, безболезненны.

Подвижность: подвижные, неподвижные.

Спаянность с окружающими тканями и кожей, между собой.

Состояние кожи над лимфоузлами: цвет (синюшная, красная, бледно-розовая), наличие гнойников, рубцов, свищей.

ОСМОТР МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Степень и равномерность развития: удовлетворительная, сла­бая гипертрофия, атрофия.

Тонус: сохранён, снижен, повышен (ригидность мышц).

Сила мышц: достаточна, снижена; симметричность.

Болезненность и уплотнения при пальпации: болезненны, безболезненны; плотные, рыхлые.

ОСМОТР КОСТЕЙ

Форма: обычная, наличие деформаций, искривлений, кост­ных мозолей, плоскостопие.

Поверхность: ровная, неровная, бугристая.

Боль: при ощупывании или покалачивании. Состояние конце­вых фаланг пальцев рук и ног: симптом "барабанных палочек".

ОСМОТР СУСТАВОВ

Конфигурация: обычная, деформация.

Состояние кожи над суставами: цвет (бледно-розовый, крас­ный, синюшный); припухлость; температура (тёплая, горячая, холодная); геберденовские узелки.

Боль при ощупывании: безболезненны, болезненны.

Движение в суставах (активные, пассивные): объём, болез­ненность, хруст при движении, контрактуры, анкилозы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки.

Форма: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитичес­кая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная); искривле­ния позвоночника (кифоз, лордОз, сколиоз, кифосколиоз).

Симметричность: увеличение или уменьшение одной из по­ловин; локальные выпячивания или западения; положение клю­чиц, надключичных ямок и лопаток.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки: на вдохе, на выдохе (на уровне IV ребра в "см").

Дыхание: тип (грудной, брюшной, смешанный); симметрич­ность дыхательных движений ( участвуют обе половины в акте дыхания, отставание в дыхании одной половины); частота ды­хания (в минуту); глубин; дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля); участие дыхании вспомогательной мускулатуры; ритм дыхания (ритмичное,аритмичное, в т.ч. дыхание Чейна-Стокса, Биота); одышка (инспираторная, экс­пираторная, смешанная.

Пальпация грудной клетки.

Болезненность: мышц грудной клетки, межрёберных проме­жутков, рёбер (точная локализация).

Резистентность грудной клетки: эластичная, ригидная.

Голосовое дрожание (на симметричных участках): одинаковое, усиленное или ослабленное с одной стороны, точная локализа­ция.

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (ясный лёгочный, при­туплённый, тупой, коробочный, тимпанический, притуплен- но-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по рёбрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия: определение положения верхней и нижней границ лёгких; определение дыхательной подвижно­сти нижних лёгочных краёв путём сравнения границ лёгких при

максимальном вдохе и выдохе.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 4

ЖАЛОБЫ 14

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 16

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 19

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО 20

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО 21

Пальпация грудной клетки. 30

Перкуссия лёгких. 31

Вдох - - 31

Выдох - - 31

Аускультация лёгких. 31

Аускулыпация сердца. 33

Исследование сосудов. 33

Осмотр живота (в положении лёжа и стоя). 34

Пальпация живота. 34

Глубокая, скользящая. методическая пальпация 35

Образиову-Стражеско; 35

Перкуссия живота. 35

Аускультация живота. 35

Осмотр живота и поясничной области. 36

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАШШ СПЕЦИАЛИСТОВ 37

ПЛАН НЕОБХОДИМЫХ И ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ 37

ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ 37

ИССЛЕДОВАНИЯ, КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ. 37

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. 37

, ЛЕЧЕНИЕ. 37

ЛИТЕРАТУРА: 37

Подпись куратора: 39

По околопозвоночной линии - -

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких:

По средней подмышечной линии:

Вдох - -

Выдох - -