
- •История болезни
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровобращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Опорно-двигательный аппарат
- •7. Причина обращения к врачу (госпитализация) в настоящее время. Динамика состояния больного за время пребывания в больнице.
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние больного
- •Осмотр головы
- •Аускультация лёгких.
- •Пальпация области сердца.
- •Аускулыпация сердца.
- •Исследование сосудов.
- •Осмотр живота (в положении лёжа и стоя).
- •Органы желчевыделения.
- •Пальпация печени.
- •Осмотр живота и поясничной области.
- •Подпись куратора:
Система органов пищеварения
Аппетит: сохранён, повышен, понижен, полностью отсутствует, извращён, отвращение к пище (жирной, мясной, др.).
Насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное чувство голода.
Жевание: хорошо ли прожевывается пища (отсутствие зубов).
Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, затруднённое (какая пища не проходит: жидкая, твёрдая), невозможное, болезненное.
Боли в животе: локализация (в эпигастральной области, подреберных, подвздошных областях, др.); характер боли (ост* рая, коликообразная, тупая, ноющая, жгучая, сжимающая, опоясывающая); интенсивность (умеренные, сильные, "кинжальная" боль); иррадиация (в спину, подреберье, плечо, лопатку, паховую область, крестец, ноги); связь болей с приёмом пищи; зависимость от времени приёма пищи (сразу после еды, через определённое время, натощак); зависимость от характера пищи (грубая, холодная, горячая, сладкая, солёная, острая и т.д.) и её консистенции; продолжительность болей (постоянные, периодические, приступообразные); связь возникновения болей с временем суток (утро, день, ночь), временем года (сезонность болей), с физическим напряжением, ходьбой, подьё-
Ю
мом тяжестей, сотрясением тела, кашлем, психоэмоциональной нагрузкой; связь боли с актом дефекации (появление до, во время, после, облегчение после стула или отхождения газов); сопровождается ли боль развитием желтухи, кожным зудом; купирование боли (самостоятельно, после приёма пищи, применении тепла, холода, медикаментов, после рвоты, др.).
Тошнота: зависимость от принятой пищи, частота, продолжительность, заканчивается ли рвотой, связь с болями.
Рвота: частота рвоты (однократная, рецидивирующая, упорная); связь рвоты с временем приёма пиши и её качеством (натощак, после приёма пиши (через как время)); характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, кислой жидкостью, с кровью (алая, тёмная, "кофейной гущи"), с остатками пищи, съеденной накануне); запах рвотных масс (кислый, гнилостный, тухлых яиц, др.); связь рвоты с болью (предшествует ей, наступает после возникновения болей сразу или через какое-то время, облегчает ли рвота боль).
Изжога: длительность, частота появления, связь с временем и характером приёма пиши, чем облегчается изжога.
Отрыжка: характер (воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, др.); частота; продолжительность; связь с приёмом и характером пищи.
Вздутие живота: продолжительность (постоянное, периодическое); связь с приёмом и характером пищи.
Урчание в животе: продолжительность, связь с приёмом и характером пищи.
Икота: продолжительность (кратковременная, длительная); условия возникновения.
Слюнотечение.
Сухость во рту.
Вкус во рту: характер (горький, кислый, сладковатый), извращён, притуплён.
Жажда: количество выпитой жидкости в сутки.
11
Желтуха: время появления, связь с изменением цвета мочи и кала.
Кожный зуд: время появления, связь с желтухой.
Стул: характер (регулярный, нерегулярный); частота (в сутки); связь расстройств стула с временем приёма пищи и её характером, связь с условиями труда и быта, двигательным режимом, психоэмоциональным напряжением, др.; консистенция и форма кала (оформленный, колбасовидный, лентовидный, "овечий" кал, кашицеобразный, жидкий, пенистый, водянистый в виде "рисового отвара"); наличие тенезмов и болезненности при акте дефекации (в начале, в конце), зуда в заднем проходе, геморроидальных узлов; цвет кала (коричневый, светло-жёл- тый, зелёный, "белой глины", чёрный, "дёгтеобразный"); наличие примесей - крови (алой, чёрной, расположенной на поверхности кала или с ним перемешанной), слизи, гноя, остатков пищи; наличие глистов (размер, форма).