3. Расчленение (эшелонирование).

Данный принцип состоит в следующем: если вне ЧС оказание медицинской помощи и лечение в одном лечебном учреждении представляет собой единый процесс, то в условиях чрезвычайной ситуации этот процесс разделен на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в нескольких местах и в разное время.

Расчленение медицинской помощи в этой системе представляет собой объективно необходимый, однако вынужденный процесс, обусловленный, при определенных условиях, невозможностью оказания исчерпывающей медицинской помощи в зоне (районе) ЧС. Для этого проводится эвакуация пораженных в лечебно-профилактические учреждения, расположенные вблизи зоны ЧС или на значительном удалении от нее, на различных видах транспорта, где исчерпывающее лечение становится реальным.

4. Преемственность и последовательность.

Преемственность и последовательность в системе лечебно-эвакуационного обеспечения населения в ЧС заключается в соблюдении единых методов лечения пораженных (больных) и последовательное наращивание лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Отсутствие единой системы последовательно проводимых и преемственных лечебных мероприятий приводит к серьезному нарушению всего процесса лечения пораженных (больных).

Горький опыт оказания медицинской помощи в ЧС последних 10-15 лет показал, что у большинства врачей (прежде всего хирургов, особенно гражданского здравоохранения), нет единого понимания классификации ранений и терминов, отсутствуют единые подходы к оказанию первичной хирургической помощи при повреждениях груди и живота, к профилактике раневой инфекции и шока, велико стремление в чрезвычайных ситуациях использовать обычные повседневные приемы и методы оказания помощи. Это приводит к тому, что увеличиваются сроки лечения, возрастает количество осложнений, ухудшаются показатели инвалидизации и летальности в лечебных учреждениях. Например - представим себе пораженного с открытым ранением, которому в одном медицинском формировании сделали хирургическую обработку раны и наложили первичный шов (в обычных условиях такое мероприятие допустимо), а на следующем этапе из-за гнойного осложнения пришлось снимать швы и принимать срочные меры по борьбе с осложнениями.

Преемственность в лечении пораженных (больных) достигается прежде всего единым пониманием патологических процессов, происходящих в организме человека при поражениях и заболеваниях, и едиными методами профилактики и лечения поражений (заболеваний). Вместе с тем преемственность медицинской помощи и лечения может быть осуществлен только в том случае, если на каждом последующем этапе медицинской эвакуации будет известно, что сделано на предшествующем этапе, какая медицинская помощь и когда была оказана пораженному (больному) Это достигается четкой медицинской документацией, в частности, тщательным заполнением первичной медицинской карты.

Например - в одном медицинском формировании пораженному оказали полноценную медицинскую помощь, о которой в результате отсутствия сопровождающего документа на следующем этапе медицинской эвакуации не известно. В лучшем случае здесь будет бесцельно затрачено время на дополнительный опрос пораженного и обследование. Нередко проведенное ранее мероприятие выполняется вновь, что может оказаться небезопасным для пораженного и является ненужной тратой времени медицинским работником.

Значимость принципов системы ЛЭО поражённых (больных) ещё больше возросла в наши дни в связи с дальнейшей дифференциацией медицинских специальностей, появлением новых научных и клинических школ.

Виды медицинской помощи: определение, оптимальные сроки оказания. Объём медицинской помощи: определение и его зависимость от складывающейся обстановки.

Единый процесс оказания медицинской помощи поражённым (больным) и их лечения, осуществляемый в мирное («спокойное») время в одном месте (больнице), в ЧС расчленяется на несколько видов медицинской помощи, выполняемых последовательно и в разное время по мере удаления в ходе эвакуации поражённого (больного) из очага ЧС,

Вид медицинской помощи — это официально установленный перечень лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых в порядке само- и взаимопомощи, медицинским персоналом определенной квалификации в системе лечебно-эвакуационного обеспечения с использованием табельного медицинского оснащения (за исключением само- и взаимопомощи).

Вид медицинской помощи определяется:

• местом ее оказания;

• подготовкой лиц, ее оказывающих;

• наличием необходимого оснащения.

Используя оправдавшие себя положения военной медицины, служба медицины катастроф признала целесообразность расчленения единого лечебного процесса на пять видов медицинской помощи:

1. Первая помощь.

2. Доврачебная (фельдшерская) помощь

3. Первая врачебная помощь.

4. Квалифицированная медицинская помощь.

5. Специализированная медицинская помощь.

В общем плане первые четыре вида медицинской помощи (первая, доврачебная, первая врачебная и квалифицированная) преследуют аналогичные цели, а именно;

• устранение явлений, угрожающих жизни пораженного или бального в данный момент;

• проведение мероприятий, устраняющих и снижающих возможность возникновения (развития) тяжелых осложнений;

• выполнение мероприятий, обеспечивающих эвакуацию пораженных и больных без существенного ухудшения их состояния.

Первая медицинская помощь- это вид медицинской помощи, включающий определенный перечень простейших лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения или вблизи него в по­рядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ (или медицинскими работниками) с использованием табельных и под­ручных средств. Первая медицинская помощь оказывается с целью спасения жизни пораженных (больных), предупреждения развития у них тяжелых ос­ложнений (устранение причин, способных утяжелить состояние пораженных и привести к смертельному исходу) и подготовки их к дальнейшей эвакуа­ции.

Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи - первые 30 ми­нут с момента поражения (заболевания), а при остановке дыхания это время сокращается до 5-10 минут. Отсутствие же помощи в течение 1 часа после поражения увеличивает количество летальных исходов среди тяжело­пораженных на 30%, до 3 часов - на 60%, до 6 часов - на 90%. Из числа погибших на поле боя в Афганистане около 10% умерли от неостановленно­го наружного кровотечения из дистальных отделов конечностей. По данным ВОЗ, каждые 20 из 100 погибших в результате несчастных случаев в мир­ное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им ока­зана на месте происшествия.

Эффективность оказания первой медицинской помощи оценивается, прежде всего, по предотвращению смертности среди пострадавших в течение пер­вых суток после катастрофы. Так, например, при взрыве на железнодорож­ной станции в Арзамасе (1988) потенциальная смертность должна была быть 6%, фактическая же оказалась 7% (эффективность первой медицинской помощи - 0,85). В Башкирии (взрыв газа на продуктопроводе в 1989 г., железнодорожная катастрофа) потенциальная смертность должна была быть 12%, фактическая составила 21% (0,57), в Армении соответс­твующие показатели - 15% и 62% (0,25).

Второй показатель своевременности и качества первой медицинской по­мощи - частота осложнений открытых повреждений (ран). Если частоту ос­ложнений при быстром (немедленном) оказании медицинской помощи принять в качестве исходного за 100%, то при оказании медицинской помощи через 30 минут частота осложнений составит 108%, до 3 часов - 115%, а свыше 3 часов - 172%.

Таким образом, медицинская помощь считается своевременной лишь тог­да, когда она спасает жизнь пораженному (больному) и предупреждает развитие у него опасных осложнений.

В перечень мероприятий первой медицинской помощи входит:

• - прекращение воздействия факторов, способных утяжелить состояние пораженных (больных) или привести к смертельному исходу (извлечение пострадавших из-под завалов, из очагов пожаров, укрытий, тушение горящей одежды, надевание противогаза в зоне заражения, проведение частич­ной санитарной обработки);

• - восстановление проходимости верхних дыхательных путей (очистка их от слизи, крови, возможных инородных тел, фиксация языка при его запа­дении, придание определенного положения телу);

• - искусственная вентиляция легких способом "рот-в-рот" и ручными способами;

• - проведение непрямого массажа сердца;

• - временная остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие со­суда, наложение давящей повязки, закрутки, жгута);

• - наложение первичных повязок при ранениях и ожогах, окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

• - иммобилизация подручными средствами и простейшими шинами при пере­ломах, обширных ожогах и размозжении мягких тканей конечностей;

• - введение обезболивающих средств и антидотов;

• - "беззондовое" промывание желудка (искусственное вызывание рвоты) в случае попадания химических и радиоактивных веществ в желудок;

• - йодная профилактика, прием радиопротекторов и противорвотных средств при воздействии ионизирующих излучений;

• - применение средств неспецифической профилактики инфекционных забо­леваний.

Доврачебная медицинская помощь- это вид медицинской помощи, являю­щийся дополнением к первой медицинской помощи, включающий определенный перечень лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых средним ме­дицинским персоналом (фельдшером или медицинской сестрой) в зоне (оча­ге) поражения с использованием табельного медицинского оснащения. Дов­рачебная помощь имеет своей целью устранение и предупреждение расс­тройств (кровотечения, асфиксии, судорог и др.), угрожающих жизни по­раженных (больных) и подготовку их к дальнейшей эвакуации.

Оптимальный срок оказания доврачебной помощи - не позднее одного ча­сапосле получения поражения.

В дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи доврачебная медицинская помощь включает:

• - устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки, при необходимости введение воздуховода, ингаляция кислорода, искусственная вен­тиляция легких ручным дыхательным аппаратом типа "АМБУ");

• - контроль за правильностью наложения жгута, повязок, шин и при не­обходимости их исправление и дополнение с использованием табельных медицинских средств;

• - применение обезболивающих, сердечно-сосудистых, противосудорожных средств, дыхательных аналептиков, антидотов;

• - медикаментозная профилактика раневой инфекции;

• - вливание инфузионных средств;

• - дополнительная дегазация (при заражении ОВ и АХОВ), дезактивация открытых участков кожи и прилегающих к ней участков одежды;

• - согревание пострадавшего, дача обильного теплого питья (при от­сутствии рвоты и данных за травму органов брюшной полости) с добавле­нием 0,5 чайной ложки соды и соли на 1 литр жидкости, алкоголя.

Первая врачебная помощь- это вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами (как правило, на этапе медицинской эвакуации) с использованием табель­ного медицинского оснащения и направленных на устранение последствий поражений (заболеваний), непосредственно угрожающих жизни пораженных (больных), а также на профилактику осложнений и подготовку пораженных (больных) при необходимости к дальнейшей эвакуации.

Оптимальный срок оказания первой врачебной помощи - первые 4-6 часов с момента получения поражения.

Установлено, что шок через 1 час после травмы может быть необрати­мым. Среди причин смерти на первом месте находится травма, несовмести­мая с жизнью, на втором - травматический шок и на третьем - острая кровопотеря. При проведении противошоковых мероприятий в первые 6 ча­сов после травмы смертность снижается на 25-30%. Примерно 1/3 постра­давших умирает медленно, поэтому в первые 6 часов их можно спасти при правильной организации лечебно-эвакуационных мероприятий в ЧС.

Основные мероприятия первой врачебной помощи по срочности делятся на неотложные и мероприятия, выполнение которых в сложившейся обстановке может быть вынужденно отсрочено и перенесено на следующий этап меди­цинской эвакуации.

К неотложным мероприятиям относятся:

• - временная остановка наружного кровотечения (введение тампона в ра­ну с наложением кожных швов, прошивание сосуда в ране, наложение зажи­ма на кровоточащий сосуд, контроль за правильностью и целесообраз­ностью наложения жгута или наложение жгута при наличии показаний);

• - устранение асфиксии (отсасывание слизи, рвотных масс и крови из верхних дыхательных путей, введение воздуховода, прошивание языка, от­сечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки), искусственная вентиляция легких, ингаляция кислорода,

• - ингаляция паров этилового спирта при отеке легких, наложение окклюзи­онной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе, трахеос­томия по показаниям);

• - проведение противошоковых мероприятий (переливание крови и крове­заменителей при значительном обескровливании, проведение новокаино­вых блокад, введение обезболивающих и сердечно - сосудистых средств);

• - транспортная иммобилизация (или ее улучшение) при переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей, угрожающих развитием опасных для жизни осложнений, наложение стандартной пращевидной шины при пере­ломах челюстей;

• - отсечение конечности, висящей на лоскуте мягких тканей (транс­портная ампутация);

• - катетеризация или капиллярная пункция мочевого пузыря с эвакуацией мочи при задержке мочевыделения;

• - проведение мероприятий, направленных на устранение десорбции хими­ческих веществ с одежды и позволяющих снять противогаз с людей, посту­пающих из очага химического поражения (частичная санитарная обработка открытых участков кожи, дегазация повязок и одежды, замена при возмож­ности одежды, зараженной стойкими отравляющими веществами, снятие про­тивогазов с тяжелораненых и тяжелобольных);

• - промывание глаз при поражении ОВ кожно-нарывного действия с после­дующим введением в конъюнктивальный мешок специальных глазных мазей;

• - дегазация раны при загрязнении ее стойкими химическими веществами;

• - введение по показаниям антидотов, антибиотиков, противосудорожных, бронхорасширяющих, противорвотных, сердечно-сосудистых и десенсибилизи­рующих средств;

• - применение антитоксической сыворотки при отравлениях бактериальны­ми токсинами и проведение неспецифической профилактики инфекционных заболеваний;

• - промывание желудка с помощью зонда при попадании химических и ра­диоактивных веществ в желудок и дача адсорбента.

При состояниях, не угрожающих жизни раненых и больных, к мероприятиям первой врачебной помощи, которые могут быть отсрочены, относятся:

• - устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации);

• - проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести;

• - инъекция антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах;

• - смена повязки при загрязнении раны радиоактивными веществами;

• - назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного (больного).

Полный объем первой врачебной помощи включает выполнение неотложных и мероприятий, которые могут быть отсрочены.

Под объемом медицинской помощи понимают совокупность лечебно-профи­лактических мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эва­куации в пределах определенного вида медицинской помощи в отношении основных категорий пораженных (больных) по медицинским показаниям в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями обстановки и возможностями этапа медицинской эвакуации. Он может быть полным или сокращенным.

При благоприятных условиях обстановки устанавливается полный объем регламентированного вида медицинской помощи на данном этапе медицинс­кой эвакуации. При неблагоприятных условиях обстановки (массовое пос­тупление пораженных, выход из строя части сил и средств учреждения или формирования и в других случаях) устанавливается сокращенный объем конкретного вида медицинской помощи.

Как показывает опыт мирного и военного времени, в полном объеме пер­вой врачебной помощи нуждаются около 50% пострадавших, в неотложных мероприятиях - 20-30%; при воздействии АХОВ и других химических средств нуждаемость в первой врачебной помощи составляет: в полном объеме - 100%, по неотложным (жизненным) показаниям - 70%.

Квалифицированная медицинская помощь - это вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами-специалистами широкого профиля (хирургами, терапевтами) в ме­дицинских формированиях и учреждениях, с целью сохранения жизни пора­женных (больных), предупреждения осложнений, подготовки (при необходи­мости) к дальнейшей эвакуации. Различают квалифицированную хирургичес­кую и квалифицированную терапевтическую помощь. Оптимальный срок оказания этого вида ме­дицинской помощи - первые 8-12 часов с момента поражения (заболевания).

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочности ока­зания условно делятся на 3 группы:

- первая группа- неотложные мероприятия, отказ от выполнения кото­рых с большой вероятностью ведет к смертельному исходу в ближайшее время (неотложные мероприятия по жизненным показаниям);

- вторая группа- срочные вмешательства первой очереди, отказ от вы­полнения которых с большой вероятностью ведет к развитию тяжелых ос­ложнений в ближайшее время;

- третья группа- отсроченные мероприятия, отказ от выполнения кото­рых при условии раннего применения антибиотиков не обязательно ведет к развитию опасных осложнений.

Первая группа - неотложные мероприятия квалифицированной хирургичес­кой помощи, включает:

• - устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;

• - окончательную остановку внутреннего и наружного кровотечения;

• - комплексную терапию острой кровопотери, шока, травматического ток­сикоза;

• - некротомию при глубоких циркулярных ожогах конечностей и грудной клетки, вызывающих расстройство дыхания и кровообращения;

• - профилактику и лечение анаэробной инфекции;

• - хирургическую обработку и ушивание ран при широко открытом (не герметизируемом окклюзионной повязкой) и наружном клапанном пневмото­раксе;

• - лапаротомию при ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при внутрибрюшинном (закрытом) повреждении мочево­го пузыря и прямой кишки;

• - декомпрессионную трепанацию черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся внутричерепным кровотечением и сдавлением головного мозга.

Вторая группа мероприятий квалифицированной хирургической помощи вклю­чает мероприятия, отсрочка выполнения которых, как правило, будет при­водить к тяжелым осложнениям:

• - ампутацию при отрывах, разрушениях и ишемическом некрозе конечнос­тей;

• - наложение надлобкового свища при повреждениях уретры и противоес­тесственного заднего прохода при внебрюшинном повреждении прямой кишки;

• - хирургическую обработку ран, зараженных ОВ и АХОВ, а также ран со значительным разрушением мягких тканей.

Третья группа включает мероприятия, отсрочка выполнения которых не исключает тяжелых осложнений, но опасность их возникновения может быть уменьшена применением антибиотиков и других средств. К ним относятся:

• - первичная хирургическая обработка ран (за исключением включенных в предыдущие группы и не подлежащих хирургической обработке);

• - некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, не вызывающих расстройств дыхания и кровообращения, туалет сильно заг­рязненных ожоговых поверхностей;

• - наложение пластинчатых швов при лоскутных ранениях лица;

• - лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти с дефек­том.

Полный объем квалифицированной хирургической помощи включает прове­дение мероприятий всех трех групп. Сокращение объема помощи возможно за счет отказа от мероприятий третьей группы, а при крайне неблагоприят­ной обстановке и перегрузке этапа - за счет мероприятий второй группы.

Квалифицированная хирургическая помощь для отдельных категорий ране­ных носит исчерпывающий характер, например, остановка всех видов кро­вотечения.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи разделяются на неотложные и мероприятия, которые при неблагоприятной обстановке могут быть отсрочены.

Неотложные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи включают:

• - введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

• - комплексную терапию при острой сердечно-сосудистой недостаточнос­ти, нарушениях сердечного ритма и острой дыхательной недостаточности;

• - дегидратационную терапию при отеке головного мозга;

• - коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного состояния и электро­литного баланса;

• - комплекс мероприятий при попадании ОВ и АХОВ внутрь;

• -введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противорвотных, про­тивосудорожных и бронхолитических средств;

• - применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи, выполнение ко­торых может быть отсрочено при неблагоприятной обстановке, включают:

• - введение (дачу) антибиотиков и сульфаниламидов с профилактической целью;

• - гемотрансфузию с заместительной целью;

• - применение симптоматических медикаментозных средств.

Полный объем квалифицированной терапевтической помощи включает про­ведение мероприятий обеих групп. Сокращение же объема помощи идет за счет полного или частичного отказа от тех мероприятий, которые вынужденно могут быть отсрочены.

При поражениях ОВ, АХОВ и токсинами в квалифицированной терапевти­ческой помощи по неотложным показаниям нуждаются примерно 70%. Опти­мальный срок оказания - 2-4 часа, максимальный - до 6-8 часов.

При ликвидации медико-санитарных последствий катастроф мирного и во­енного времени квалифицированная хирургическая и терапевтическая по­мощь должна оказываться, как правило, в полном объеме с выполнением ме­роприятий всех групп. Вопрос об отсрочке в оказании медицинской помощи необходимо решать строго индивидуально, всесторонне оценивая характер поражения (заболевания), состояние пораженного (больного) в данный мо­мент, возможность наступления тяжелых осложнений и угрозы для жизни.

Специализированная медицинская помощь - это вид медицинской помощи, включающий комплекс исчерпывающих лечебно-профилактических мероприя­тий, выполняемых врачами-специалистами различного профиля в специали­зированных лечебных учреждениях с использованием специального оснащения с целью спасения жизни пораженных (больных), предупреждения осложнений, максимального восстановления утраченных функций органов и систем и быстрейшего восстановления здоровья пораженных (больных).

Специализированная медицинская помощь должна быть оказана по возмож­ности в ранние сроки, но не позднее 3-х суток. Своевременная исчерпываю­щая специализированная медицинская помощь пораженным (больным) создает благоприятные условия для их дальнейшего лечения до окончательного ис­хода и медицинской реабилитации.

Основными видами специализированной медицинской помощи, оказываемой при ЧС, являются: нейрохирургическая, офтальмологическая, оториноларингологическая, стоматологическая, трав­матологическая, нефрологическая, радиологическая, токсикологическая, психоневрологическая, акушерско-гинекологическая, педиатрическая, дерма­товенерологическая и др.

В специализированной медицинской помощи и лечении до окончательного исхода будут нуждаться следующие категории пораженных (больных): с повреждением органов головы, шеи, позвоночника и периферических нервных стволов; с механическими повреждениями опорно-двигательного аппарата; с повреждением органов груди, живота и таза; обожженные; с лучевой бо­лезнью и отравлениями ОВ и АХОВ; инфекционные больные; с расстройства­ми психической деятельности; легкораненые; больные с соматическими за­болеваниями и др.

Принцип специализации остается основным принципом этапного лечения. При этом специализация лечебно-профилактического учреждения должна строго соответствовать структуре санитарных потерь в ЧС. Только в этом случае можно организовать эвакуацию пораженных по назначению в то ме­дицинское учреждение, где им будет оказана исчерпывающая помощь. В специализированной медицинской помощи в условиях ЧС может нуждаться до 25-30% пораженных (больных).

Потребность в госпитализации пораженных с механической травмой может составить до 35%, с ожоговой - до 87%.

Следовательно, территориальные органы здравоохранения в интересах пострадавших должны предусмотреть при прогнозировании медико-санитар­ной обстановки в ЧС использование существующих ЛПУ или развертывание дополнительных учреждений (отделений).

Очевидно, что расчленение единого лечебного процесса и выполнение мероприятий различных видов медицинской помощи по мере прохождения пораженным (больным) этапов медицинской эвакуации отрицательно влияет на его состояние, на течение и исход патологического процесса. В свою очередь, такая организация медицинской помощи увеличивает потребность службы медицины катастроф в силах и средствах. Поэтому при организации лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо максимально сократить число этапов медицинской эвакуации, через которые должны «проходить» пораженные и больные. Оптимальный вариант - проведение после первой помощи в очаге (зоне) ЧС эвакуации пораженных в специализированное лечебное учреждение.

При определении сил и средств, необходимых для оказания различных видов медицинской помощи, обычно считают, что первая медицинская помощь значительной части пораженных д.б. оказана в первые минуты после поражения, а подавляющему их большинству – в течении 30 мин после поражения, доврачебная- в течении 1-2 часов, первая врачебная- 4-5 часов, квалифицированная- 8-12 часов, специализированная- в первые сутки после поражения.

Задание к следующему семинару

Тема№6: «Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций техногенного (антропогенного) характера»

Учебные вопросы:

1. Медико-санитарное обеспечение при чрезвычайных ситуациях на пожаро- и взрывоопасных объектах, а также при ЧС транспортного и дорожно – транспортного характера.

2. Особенности медико-санитарного обеспечения при террористических актах .

3. Особенности медико-санитарного обеспечения при локальных вооруженных конфликтах.