Нижняя конечность
Поверхностные флегмоны, расположенные в бедренном треугольнике, имеют возможность распространяться по глубоким межмышечным пространствам и образовывать глубокие флегмоны бедра (см. рис. 108). Развитие поверхностной флегмоны и переход её в глубокую возможны по лимфатическим путям по направлению к бедренной вене или через поверхностную фасцию. Кроме поверхностных флегмон, к глубоким флегмонам бедра могут приводить различные гнойно-воспалительные процессы в соседних областях. Гнойный процесс может распространяться, например, по ложу приводящих мышц из области таза. По задней поверхности бедра могут образовываться флегмоны ягодичной области, гнойно-воспалительный процесс в этом случае распространяется из околопрямокишечной клетчатки.
В области голени флегмоны локализуются в трёх фасциальных ложах: переднем, заднем и наружном (см. рис. 103). Со стопой глубокое межмышечное пространство бедра соединяется по ходу клетчатки, окружающей основной сосудисто-нервный пучок голени.
Передний отдел фасциального пространства сообщается со стопой также по ходу сосудов. Особенностью клинического течения глубоких флегмон голени при их локализации в переднем и наружном клетчаточных пространствах является возможность сдавления сосудов с последующим нарушением кровообращения и некрозом отдельных мышечных групп. Это осложнение глубокой флегмоны может развиться в связи с тем, что переднее и наружное ложа ограничены малоподатливыми фасциями и костями.
Клинические проявления и диагностика
Для глубокой флегмоны конечностей характерны общие симптомы: разлитая боль, повышение температуры тела до 39-40 °C, озноб, общая слабость, потеря аппетита, вялость, в ряде случаев (при запущенном заболевании) спутанное сознание. Начало заболевания острое, флегмона развивается быстро. Из местных симптомов отмечают отёк и напряжение тканей, особенно кожи. Конечность увеличивается в объёме в результате нарушения венозного оттока. Определяются увеличенные болезненные лимфатические узлы.
При более поверхностном расположении флегмоны (например, в бедренном треугольнике) можно отметить гиперемию кожи, припухлость и симптом флюктуации, что значительно облегчает постановку диагноза.
Рис. 108. Глубокие флегмоны конечностей (схема). а - плечо: 1 - m. biceps brachii, 2 - m. brachialis, 3 - m. triceps brachii, 4 - флегмона в области сосудисто-нервного пучка плеча, 5 - в области глубоких сосудов плеча и лучевого нерва, 6 - в толще трёхглавой мышцы; б - предплечье: 1 - m. flexor carpi radialis, 2 - m. flexor digitorum sublimis, 3 - m. flexor carpi ulnaris, 4 - m. flexor digitorum profundus, 5 - m. adductor policis et m. extensor policis longus, 6 - m. extensor carpi radialis brevis, 7 - m. extensor digitorum communis, 8 - m. extensor carpi ulnaris, 9 - флегмона в области vasa radialia, 10 - в области vasa interossea, 11 - в области vasa ulnaria; в - бедро: 1 - m. rectus, 2 - m. vastus medialis, 3 - m. sartorius, 4 - m. gracilis, 5 - m semimembranosus, 6 - m. semitendinosus, 7 - caput longum m. biceps femoris, 8 - m. vastus lateralis, 9 - m. adductor magnus et longus, 10 - скопление гноя в m. vastus lateralis, 11 - в m. rectus femoris, 12 - флегмона в области сосудистого пучка, 13 - в области седалищного нерва; г - голень: 1 - fibula, 2 - tibia, 3 - m. tibialis anterior, 4 - m. extensor digitorum longus, 5 - mm. peroneus longus et brevis, 6 - m. soleus, 7 - флегмона в области vasa tibialis posteriora, 8 - в области vasa tibialis anteriora.
Рис. 109. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях конечностей. а - верхних конечностей: 1 - переднелатеральный доступ к диафизу плеча, 2 - при флегмоне переднего фасциального ложа, 3 - при ладонной межмышечной и межкостно-мышечной флегмонах, 4 - разрезы для вскрытия флегмоны пространства Пирогова, 5 - доступ по Войно-Ясенецкому для вскрытия ладонной межкостно-мышечной флегмоны, 6 - разрез при флегмоне латерального фасциального ложа, 7 - разрезы при флегмоне локтевого влагалища, 8 - проекция плечевого сосудистого пучка, 9 - проекция лучевой артерии, 10 - проекция локтевой артерии; б - нижних конечностей: 1 - переднелатеральный доступ к бедренной кости, 2 - к переднемедиальной межмышечной флегмоне бедра, 3 - к сосудистому влагалищу, 4 - к передней межмышечной флегмоне бедра, 5 - к флегмоне переднего фасциального ложа голени, 6 - проекция сосудов бедра, 7 - проекция передней большеберцовой артерии.