Лекция / 8 повреждения таза
.pdf
Тампонада полости малого таза
+эффективна при артериальном и венозном кровотечении
+быстрота выполнения
+оптимальна у экстренных больных ( по жизненным показаниям )
-требует релапаротомии
«second look»
-наличие рентгенконтрастных салфеток
Повреждения мягких тканей и сосудов таза
Точечные и ограниченные раны легкой и средней тяжести - 74%
Тяжелые обширные (>200 см2) раны |
- 25% |
Крайне тяжелые обширные (>300 см2) раны |
- 1% |
Проблемы: продолжающееся наружное кровотечение, высокая вероятность развития раневой инфекции
Хирургическая тактика:
-перевязка внутренней подвздошной артерии
-эмболизация внутренней подвздошной артерии
-первичная хирургическая обработка
Перевязка внутренней подвздошной артерии, эмболизация внутренней подвздошной артерии, тампонада полости малого таза
только в сочетании со стабилизацией тазового кольца
Стабилизация тазового кольца обязательна при внетазовых
кровотечениях
Сразу после остановки кровотечения и стабилизации тазового кольца выполняют в рамках первого хирургического этапа DCS
• отсечение кожи бедра при ее
|
травматической отслойке с остановкой |
|
кровотечения, |
• |
наложение противоестественного |
• |
заднего прохода, |
• |
цистостомия, |
• |
дренирование околопрямокишечной |
|
клетчатки, |
• |
консервирование кожи |
После достижения относительной стабилизации состояния, на втором хирургическом этапе DCS показаны:
-отсроченная хирургическая обработка раны бедра, промежности, ягодичной областей, восстановление анального канала,
-кожная пластика раневого дефекта бедра по Красовитову,
-перемонтаж аппарата внешней фиксации
Больной перестал умирать – устранены жизнеугрожающие последствия травмы, достигнута относительная стабилизация состояния, возможно выполнение второго хирургического этапа DCS:
После достижения относительной стабилизации состояния, на втором хирургическом
этапе DCS показаны:
-отсроченная хирургическая обработка ран бедра, промежности,ягодичной областей, восстановление анального канала,
-кожная пластика раневого дефекта кожи бедра по Красовитову,
-перемонтаж аппарата внешней фиксации
-малоинвазивный остеосинтез тазового кольца
Лечение повреждений мочевого пузыря
1степень
-наблюдение с установкой уретрального катетера,
-наличие большой тазовой гематомы или деформации шейки МП может потребовать дренирование мочевого пузыря катетером до выписки или до восстановления нормальной анатомии при резорбции гематомы
2 и 3 степень
-ушивание разрыва при открытой травме
-возможно дренирование катетером мочевого пузыря, брюшной полости (при внутрибрюшинном разрыве) и околопузырной клетчатки (при внебрюшинном разрыве) – на 8-14 дней
-возможно лапароскопическое восстановление целостности стенки
Лечение повреждений мочевого пузыря
4-5 степень
Внутрибрюшинный разрыв: лапаротомия, ушивание 2-х рядным рассасывающимся швом, катетеризация пузыря, при обширных разрывах и спинальной травме – дополняется цистостомой
Внебрюшинный разрыв: цистотомия внебрюшинным доступом, ревизия полости, ушивание ран, цистостомия, катетеризация, дренирование паравезикальной клетчатки (3-5 дней).
Дренирование:
1 – по Пирогову
2– по Мак-Уотеру-Буяльскому
3– по Куприянову
Повреждения уретры
- губчатая (пенильная) часть – 3-7% перепончатой часть – 12-15% простатическая часть – 75-85%
Проблемы: мочевые затеки и флегмоны, мочевые свищи, стриктура уретры
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ УРЕТРЫ
I |
Ушиб |
|
II |
Растяжение |
|
III |
Частичный |
|
разрыв |
||
|
||
IV |
Полный |
|
разрыв |
||
|
||
V |
Разрыв |
|
полный |
||
|
Уретроррагия, нормальная уретрограмма
Удлинение уретры без экстравазации
Экстравазация контраста в зоне разрыва с контрастной визуализацией мочевого пузыря
Экстравазация контраста в зоне разрыва без визуализации мочевого пузыря, расхождение концов уретры < 2 см Полное расхождение концов > 2 см или
Распространение разрыва на простату
Лечение повреждений уретры
1-2 степень (± 3 степень)
без значительной уретроррагии, при сохраняющейся способности к мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии лечат консервативно:
-антибактериальная терапия
-при уретроррагии – общая гемостатическая терапия
-если есть задержка мочи устанавливают уретральный катетер на
4-5 суток (± надлобковая пункция мочевого пузыря или ретроградная катетеризациия)
- при необходимости длительного отведения мочи – троакарная цистостомия
4-5 степень
Оперативное лечение:
-трокарная / открытая цистостома;
-вскрытие и дренирование гематом и мочевых затеков;
-восстановление целостности и/или проходимости мочеиспускательного канала
Восстановление целостности и проходимости мочеиспускательного канала
- Первичный шов уретры (противопоказания: тяжелое общее состояние, сочетанные и сопутствующие повреждения, поздняя госпитализация, недостаточная квалификация хирурга, размозжение стенки уретры, большой диастаз между концами уретры, наличие затеков и гематом в области повреждения)
-Формирование поврежденного мочеиспускательного канала на трубке (реканализация по АльбаррануВишневскому (применяют когда невозможно выполнить первичный шов уретры, а состояние пострадавшего позволяет осуществить восстановление мочеиспускательного канала)
-Восстановление целостности уретры в поздние сроки, после ликвидации воспалительного процесса при сформировавшейся стриктуре или облитерации уретры